Laboratorní účin­nost kyseliny acetylsalicylové v sekundární prevenci ischemických cévních mozkových příhod

Súhrn

Cíl:

Určit účin­nost antiagregační léčby kyselinou acetylsalicylovou v sekundární prevenci v přísně selektovaném souboru pa­cientů po ischemické CMP.

Soubor a metody:

Do souboru bylo zahrnuto 106 pa­cientů s minimalizací možných faktorů, které by mohly ovlivnit efekt kyseliny acetylsalicylové. Compliance byla potvrzena laboratorním vyšetřením kyseliny salicylové v plazmě, embolizační příhody minimalizovány pečlivým vyšetřením srdce a karotických tepen. U všech pa­cientů užívajících 100 mg kyseliny acetylsalicylové den­ně jsme vyšetřili sérové koncentrace 11-dehydrotromboxanu B2.

Výsledky:

I v tomto přísně selektovaném souboru k účin­né supresi tromboxanu (95 % a více) došlo jen u 76 pa­cientů, ale u dalších 24 suprese dosahovala 80– 94,9 % a pouze u šesti pa­cientů byla ještě nižší. Pa­cienti s neúčin­nou supresí tromboxanu měli statisticky významně vyšší body mass index, cholesterol a LDL cholesterol a kyselinu močovou.

Závěr:

Kyselina acetylsalicylová vedla k výrazné supresi tromboxanu u všech pa­cientů, požadovaný stupeň suprese nedosáhla více než čtvrtina souboru pa­cientů. V souladu s nejnovějšími poznatky je pravděpodobné, že zdánlivě nedostatečná suprese tromboxanu je způsobena produkcí tromboxanu z mimodestičkových zdrojů.

Klíčová slova:

kyselina acetylsalicylová – ischemická cévní mozková příhoda – 11-dehydrotromboxan

Úvod

V sekundární prevenci ischemických CMP (iCMP) se kromě korekce rizikových faktorů a případných intervenčních zákroků zejména na karotických tepnách připisuje značný význam antiagregační léčbě. Mezi antiagreganci si důležitou roli nadále zachovává kyselina acetylsalicylová (ASA), a to i po zavedení nejnovějších doporučených postupů [1– 3].

Pro laboratorní hodnocení účinku ASA se za zlatý standard pokládá vyšetření sérových koncentrací tromboxanu B2 [4] a také European Medicines Agency (EMA) považuje sérové koncentrace tromboxanu B2 za jediný validní marker pro hodnocení účinku různých přípravků s obsahem ASA [5]. Vyšetření sérových koncentrací tromboxanu B2 probíhá ve vzorku krve bez použití antikoagulancií a po hodinové inkubaci vzorku při teplotě 37 °C [6]. Nevýhodou stanovení tohoto markeru je značná variabilita výsledků, které ovlivňují zejména nejednotné postupy při zpracování vzorku [7]. Naměřené hodnoty v klinických studiích se často liší až 10násobně [8,9]. Při doporučovaném postupu s inkubací vzorku jsou již dobře měřitelné i sérové koncentrace jeho stabilnějšího metabolitu 11-dehydrotromboxanu B2 (11-dTXB2). Ten se nejčastěji vyšetřuje v moči [10], ale i toto vyšetření je zatíženo značnou chybou. Odhaduje se, že až 30 % 11-dTXB2 v moči pochází z mimodestičkových zdrojů [11].

Proto jsme se rozhodli ověřit v naší studii, zda pro hodnocení efektu ASA lze použít vyšetření sérových koncentrací 11-dTXB2 B2. Koncentrace 11-dTXB2 v séru, zejména po inkubaci vzorku, jsou mnohem vyšší než v plazmě. O podrobnostech měření tromboxanů (a zejména rozdílech při vyšetření 11-dTXB2 v séru a plazmě) v závislosti na použité metodě jsme referovali na jiném místě [12].

Nedostatečná suprese tromboxanu má za následek častější výskyt kardiovaskulárních příhod vč. mozkových [13]. Příčiny nedostatečné suprese tromboxanu jsou různé. Za nejčastější je pokládána non-compliance. Výsledky léčby ASA mohou být ovlivněny také embolizačními příčinami iCMP. V naší práci jsme se snažili vyhodnotit antiagregační účinek ASA v souboru pa­cientů s laboratorně ověřenou compliancí a minimalizací embolizačních příhod.

Soubor a metody

Prospektivní jednocentrová klinická studie byla provedena na interním oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze. Studie byla schválena společnou etickou komisí Institutu klinické a experimentální medicíny a Thomayerovy nemocnice v Praze. Všichni pa­cienti podepsali informovaný souhlas.

Zařazovací kritéria

Do studie byli zařazeni pa­cienti, kteří v sekundární prevenci iCMP užívali dlouhodobě 100 mg ASA (Anopyrin 100 mg tbl. [Zentiva, Praha, ČR]) den­ně a prodělali iCMP min. půl roku před zařazením do studie. Podmínkou byl EKG verifikovaný sinusový rytmus a echokardiografickým vyšetřením vyloučení všech dia­gnóz uvedených níže. Dia­gnóza iCMP byla v akutním stadiu potvrzena klinickým nálezem a vyšetřením CT nebo MR.

Vylučovací kritéria

Do studie nebyli zařazeni pa­cienti s kardiovaskulární příhodou, k níž došlo před méně než půl rokem, pa­cienti po aortokoronárním bypas­su, s kardiostimulátorem a s fibrilací síní, pa­cienti s echokardiograficky prokázanou systolickou dysfunkcí levé komory srdeční, endokarditidou, změněnými či umělými chlopněmi, pravolevými srdečními zkraty, myxomem a aneuryzmatem síňového septa. Dále nebyli zařazeni pa­cienti s jaterní cirhózou, maligním onemocněním, tromboembolickou chorobou, chronickým zánětlivým onemocněním a akutní infekcí. Rovněž nebyli zařazeni nemocní s kombinovanou antiagregační nebo antikoagulační terapií, pa­cienti s patologickými hodnotami leukocytů, trombocytů, erytrocytů a sérovým kreatininem mimo referenční rozmezí a s elevací C-reaktivního proteinu (CRP). Vyřazeni byli i pa­cienti, kteří užívali v posledních 14 dnech nesteroidní antiflogistika nebo inhibitory protonové pumpy.

Charakteristika souboru

Do souboru jsme zařadili celkem 106 pa­­cientů, průměrný věk byl 66,5 let, obě pohlaví byla podobně zastoupena. U všech jsme provedli podrobné klinické a laboratorní vyšetření, vč. vyšetření 11-dTXB2 a kyseliny salicylové.

V tab. 1– 4 jsou uvedeny přítomné rizikové faktory kardiovaskulárních chorob, bio­metrické ukazatele a laboratorní parametry, podtyp iCMP a ultrasonografický nález na extrakraniálním průběhu karotických tepen.

Vyšetření 11-dehydrotromboxanu B2

Vzorky krve byly odebírány do zkumavek BD Vacutainer* Clot Activator tube (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA) 2 h po požití 100 mg ASA. Po odběru byl vzorek inkubován při teplotě 37 °C po dobu 1 h a následně byl centrifugován při otáčkách 1 000 g po dobu 15 min. Po odlití séra jsme provedli vyšetření koncentrace 11-dTXB2, a to metodou EIA za použití kitů Cayman Chemicals (Cayman Europe, Tal­lin, Estonsko) a Neogen (Neogen Corporation, Lexington, KY, USA). Na základě vyšetření kontrolní skupiny pa­cientů před podáním ASA a po něm byla v naší laboratoři určena horní hranice pro účin­nou supresi 11-dTXB2 v séru 200 pg/ ml (průměr +2 SD). Koncentrace 11-dTXB2 v plazmě po podání ASA se pohybovaly kolem 100 pg/ ml [14,15].

Ověření compliance

Compliance byla ověřena vyšetřením koncentrace ASA v plazmě metodou vysoce účin­né kapalinové chromatografie s fluorescenční detekcí, jež byla publikována a podrobně popsána jinde [16].

Statistické metody

Ke zpracování jsme využili parametrické a neparametrické testy. Použili jsme t-test k porovnání průměrů dvou skupin pro data, která mají Gaus­sovo rozložení. Pro ostatní data byl použit dvouvýběrový Wilcoxonův test. Kontingenční tabulky jsme pak použili ke zjištění závislosti mezi dvěma kvantitativními veličinami. Dále byl aplikován chí-kvadrát test ke zhodnocení významnosti rozdílů relativních četností mezi skupinami. Všechny testy byly dvoustran­né a byla zvolena 5% hladina významnosti. Pro analýzu dat byl použit statistický software SYSTAT 10 (Systat Software, Inc. San Jose, CA, USA).

Výsledky

Compliance

Hodnoty ASA v plazmě se pohybovaly v rozmezí 1,0 až 4,3 µg/ ml a potvrdily užívání ASA u všech pa­cientů.

Měření sérových koncentrací 11-dTXB2

U většiny pa­cientů byly sérové koncentrace 11-dTXB2 dobře měřitelné, ale u 10 (9,4 %) pa­cientů byly suprimované hodnoty pod detekčním limitem použitého setu.

Ze 106 vyšetřených pa­cientů mělo účin­nou supresi tvorby tromboxanu 76 (71,7 %) nemocných. Průměrná koncentrace 11-dTXB2 ve skupině nemocných s účin­nou supresí byla 69,9 ± 59,6 pg/ ml. Neúčin­nou supresi (tj. odpovídající méně než 95 %) tvorby 11-dTXB2 jsme detekovali u 30 (28,3 %) nemocných. Tato skupina měla průměrnou koncentraci 11-dTXB2 508 ± 445 pg/ ml (tab. 5). Zdánlivě se jedná o relativně velkou skupinu pa­cientů, ale při bližším zkoumání (obr. 1) zjistíme, že u dalších 24 pa­cientů byla suprese tromboxanu relativně vysoká a pohybovala se v rozmezí 80– 94,9 %. Jen u šesti pa­cientů byly hodnoty 11-dTXB2 vyšší než 800 pg/ ml.

Porovnání souborů pa­cientů s úplnou a neúplnou supresí 11-dTXB2

Při porovnání pa­cientů byla prokázána statisticky významná asociace mezi vyšší koncentrací tromboxanu a vyšším body mass indexem, zvýšenou koncentrací kyseliny močové, celkového a LDL cholesterolu. Pa­cienti s nedostatečnou supresí tromboxanu měli i vyšší CRP, rozdíl nebyl statisticky významný (3,8/ 3,2 mg/ l). Patrný byl také vyšší výskyt nedostatečné suprese 11-dTXB2 u diabetiků, i když nebyl statisticky významný (tab. 6, 7).

Efekt zvýšené dávky ASA ze 100 mg na 300 mg den­ně na supresi 11- dTXB2

U devíti pa­cientů s nedostatečnou supresí tvorby 11-dTXB2 při terapii 100 mg ASA jsme zvýšili dávku ASA na 300 mg den­ně a následně provedli opětovné stanovení koncentrace 11-dTXB2 v séru. U osmi z nich jsme prokázali větší supresi 11-dTXB2 než po dávce 100 mg, ale jen u čtyř pa­cientů jsme zvýšením dávky dosáhli požadované suprese tvorby 11-dTXB2.

Diskuze

Sérové koncentrace 11-dTXB2 jsou uvedeným postupem s hodinovou inkubací velmi dobře měřitelné. ASA však vyvolává mohutnou supresi tromboxanu a v našem souboru byly u 9 % pa­cientů suprimované hodnoty již pod detekčním limitem použitého setu. Přes určité výhody stanovení 11-dTXB2 si myslíme, že vhodnějším parametrem vyšetřování je sérová koncentrace tromboxanu B2, se kterým jsou i větší dosavadní zkušenosti.

Také nejnovější práce prokazují, že nedostatečná suprese tromboxanu ASA představuje zvýšené kardiovaskulární riziko [17,18].

Zatímco u zdravých dobrovolníků malé dávky ASA vedou k téměř kompletní inhibici tvorby tromboxanu B2 (98 %) [19], v souborech pa­cientů je to mnohem méně [20,21]. Sérové koncentrace tromboxanu může ovlivňovat celá řada faktorů [22], které jsme se snažili eliminovat přísnými zařazovacími kritérii. U pa­cientů s iCMP přetrvávají zvýšené hodnoty tromboxanu až několik měsíců, a proto jsme je v našem souboru vyšetřovali nejdřív až za půl roku po příhodě [23]. Za nejčastější příčinu neefektivní suprese tromboxanu je však pokládána noncompliance k léčbě. Proto jsme v našem souboru potvrdili 100% adherenci k léčbě laboratorním ověřením. V takto selektovaném souboru pa­cientů po iCMP jsme prokázali, že ASA u 100 z nich (94,3 %) suprimovala sérové koncentrace 11-dTXB2 na 80% úrovni a u 76 (72 %) na požadované 95% úrovni a více. Menší supresi tromboxanu vysvětlujeme relativně častým zastoupením pa­cientů s arteriální hypertenzí, cukrovkou, hypercholesterolemií a kuřáků. Menší účin­nost ASA u pa­cientů s diabetem, resp. metabolickým syndromem je dobře známa [24]. Také v našem souboru byla nedostatečná suprese tromboxanu zaznamenána více než u jedné třetiny diabetiků (34 %). Diabetici mají ve srovnání s nediabetickou populací též vyšší riziko iCMP, která je provázena vyšší úmrtností a vyšším rizikem recidiv [25].

V našem souboru (vzhledem k vylučovacím kritériím) byli více zastoupeni pa­cienti s lakunárním typem iktu (29 %), u kterých nebyl prokázán lepší efekt jiných antiagregancií vč. duálních kombinací v porovnání s ASA v monoterapii [26]. Menší účin­nost ASA u diabetu mel­litu 2. typu vysvětlují někteří autoři vlivem oxidativního stresu [27]. Zcela převratná je práce čínských autorů [28], kteří zjistili, že pa­cienti s diabetem mel­litem 2. typu mají 4× vyšší expresi receptoru P2Y12 v porovnání se zdravými jedinci, což přispívá k hyperaktivitě destiček a snižuje účin­nost antiagregační léčby.

Při porovnávání skupiny s účin­nou a nedostatečnou supresí tromboxanu jsme zjistili statisticky významnou asociaci mezi nižším stupněm suprese tromboxanu a vyšším body mass indexem, hypercholesterolemií a hyperurikemií. Zatímco u obezity a hypercholesterolemie jde o nález v souladu s literárními údaji, souvislost s hyperurikemií je velmi zajímavá. Dnes se pokládá za nezávislý rizikový faktor vzniku velkých kardiovaskulárních příhod [29]. Hyperurikemie středně zvyšuje riziko vzniku CMP i mortality [30]. Námi prokázaná asociace mezi zvýšenou koncentrací kyseliny močové a nedostatečnou supresí 11-dTXB2 je dalším pomocným argumentem do diskuze o léčbě asymp­tomatické hyperurikemie. Na rozdíl od USA a Evropy se v ně­kte­rých státech, např. v Japonsku a Číně, léčí i asymp­tomatická hyperurikemie v případě přítomnosti dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů a chorob již od hladiny 476 μmol/ l [31]. V ně­kte­rých pracích léčba hyperurikemie snižovala výskyt srdečního infarktu, iCMP i celkovou mortalitu [32].

Mezi faktory, které mohly ovlivňovat hodnoty 11dTXB2, patří i současně užívané léky. Některé inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, statiny a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotininu mohou hodnoty tromboxanu lehce snižovat, inhibitory protonové pumpy naopak zvyšovat [33,34]. Nesteroidní antirevmatika snižují antiagregační efekt ASA reverzibilní inhibicí cyklooxygenázy 1 [35]. Užívání inhibitorů protonové pumpy i nesteroidních antirevmatik bylo kontraindikací zařazení do studie, z ostatních skupin užívali pa­cienti nejčastěji ACE inhibitory a statiny.

Efekt ASA také závisí na velikosti dávky, frekvenci podávání i způsobu aplikace. Při vyšší dávce dochází k větší supresi tromboxanu [36]. Proto jsme u devíti našich pa­cientů s nedostatečnou supresí 11-dTXB2 podali vyšší dávku ASA (300 mg), jež je stále ještě pokládána za nízkou dávku. U osmi z nich došlo k dalšímu poklesu tromboxanu, ale požadovanou supresi jsme dosáhli jen u čtyř z nich. Vysvětlení nabízí nejnovější poznatky o mimodestičkových zdrojích tromboxanu, které dokáží produkovat monocyty/ makrofágy, endotel i svalové buňky cév cestou COX-2. Pro tento důvod by svědčily i vyšší hodnoty CRP v této skupině. Lze se domnívat, že i tento mimodestičkový tromboxan představuje pro pa­cienta zvýšené kardiovaskulární riziko. Pa­cienti po aortokoronárním bypas­su s nedostatečně suprimovanými hodnotami tromboxanu (hodnocený jako mimodestičkový) měli horší vyhlídky vč. smrti po dobu sledování 5 let [37]. ASA má také příznivý vliv na endotel a mohla by nepřímo snižovat produkci tromboxanu v endoteliálních buňkách [38].

V současnosti je známo kolem 50 různých receptorů, jejichž blokádou zabráníme funkci destiček, přičemž v klinické praxi nyní využíváme dva. Dnes víme, že ASA dokáže blokovat jen jednu z několika cest aktivace destiček, a proto zcela nedokáže zabránit vzniku kardiovaskulárních příhod, podobně jako i jiná antiagregancia.

Jaká je její pozice v antiagregační léčbě v sekundární prevenci iCMP v současnosti?

Duální léčba (ASA + klopidogrel) výrazně zvyšuje riziko hemoragických komplikací. Na základě podrobného hodnocení výsledků studií CHANCE a POINT [39,40] doporučují odborníci pro získání optimálního poměru riziko/přínos omezení duální léčby na 3– 4 týdny od vzniku příhody a dále pokračovat v monoterapii ASA. Inhibitory receptoru P2Y12 nemají žádný vliv na aktivitu tromboxanu, a proto k jeho supresi je nutno podávat ASA. Podpůrným argumentem pro dlouhodobé použití ASA může být i její protinádorový účinek, který se v současnosti intenzivně studuje.

Klady a zápory studie

Za silnou stránku studie pokládáme fakt, že:

• a) vyšetření jsme provedli v relativně homogen­ním souboru pa­cientů, kdy jsme minimalizovali možnost výskytu embolizačních příčin iCMP;
• b) přísnými zařazovacími a vylučovacími kritérii jsme také eliminovali faktory, které by mohly ovlivňovat hodnoty vyšetřovaného 11-dTXB2;
• c) adherence k léčbě byla potvrzena laboratorním vyšetřením;
• d) za nejdůležitější však pokládáme důkaz, že i v takto selektovaném souboru léčba ASA nevedla k dostatečné supresi tromboxanu u velké části pa­cientů.

Za omezení v naší studii považujeme skutečnost, že šlo o jednorázové a neopakované vyšetření tromboxanu, podobně jako u většiny provedených klinických studií.

Závěr

U pa­cientů po iCMP s ověřenou compliancí a minimalizací embolizačních příhod ASA výrazně suprimovala tvorbu tromboxanu téměř u všech pa­cientů. Požadovanou 95% supresi tromboxanu však nedosáhla více než čtvrtina pa­cientů a 34 % diabetiků. V souladu s nejnovějšími poznatky je pravděpodobné, že zdánlivě nedostatečná suprese tromboxanu je způsobena produkcí tromboxanu z mimodestičkových zdrojů.

Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000, a veškerý výzkum s prací spojený je v souladu s platnými zákony ČR. Autoři nejsou v žádném konfliktu zájmů.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Tomáš Adámek

Interní oddělení

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: tomas.adamek@ftn.cz

Přijato k recenzi: 1. 10. 2018

Přijato do tisku: 18. 12. 2018