Sub signum coma –  súčasný pohľad na chronické poruchy vedomia

Súhrn

Chronické poruchy vedomia sú novodobý fenomén. Rozpoznanie prvých známok kontaktu s okolím u pa­cienta po období kómy je kľúčovým momentom z hľadiska prístupu pa­cienta k rozšíreným možnostiam liečby a rehabilitácie aj nadviazania efektívneho kontaktu s okolím; býva tiež dôležitým prognostickým znakom. Oproti tradičnej definícii apalického syndrómu alebo pojmu bdelá kóma sú súčasné západné označenia deskriptívnejšie a presnejšie. V posledných rokoch sa vyvinuli nové metódy, ktoré umožňujú exaktnejšie skúmať poruchy mozgu. Väčšina z nich sa však používa experimentálne a nie sú dostupné v klinickej praxi, čo zvýhodňuje klinické testovanie s použitím každoden­ných predmetov. Vyšetrenie behaviorálnych odpovedí je tiež štandardom pre porovnanie výsledkov zistených ďalšími vyšetrovacími metódami. V našej práci predkladáme pohľad na naše vnímanie pa­cienta s poruchou vedomia a prehľad súčasných možností identifikácie jeho organického substrátu.

Kľúčové slová:

chronické poruchy vedomia – stav minimálneho vedomia – vegetatívny stav – stav bdenia bez odpovede – WS/UWS – MCS – apalický syndróm – coma vigile – diagnostika – behaviorálny korelát – vyšetrovacie metódy

Vedomie

Pochopenie vedomia je intuitívne a zakladá sa na našom vlastnom prežívaní toho, aké to je byť pri vedomí. Vieme, aké to je strácať a nadobúdať vedomie, ale nevieme, aké to je nebyť pri vedomí. Z tohto pohľadu následne posudzujeme prítomnosť vedomia u iných bytostí (pričom významnú rolu hrá tiež kultúrne poňatie –  napr. východné sa od západného významne líši). Jemné rozdiely tiež prináša jazyk, pomocou ktorého stavy popisujeme [1].

Vedomie je výhradne subjektívny fenomén, čo ho robí nedostupným preskúmaniu pomocou vedeckej metódy. Často si myslíme, že vedomie môžeme redukovať na pozornosť a mechanizmy s ňou spojené, pretože si obvykle uvedomujeme to, čomu venujeme pozornosť [1]. Lenže pozornosť je objektívna a fyzická, kým vedomie nie je. Je možné byť pri vedomí, ale okolie si neuvedomovať: príkladom je ketamínová anestézia so živými snami [2].

Najčastejšie používaná klinická definícia popisuje vedomie ako ,,stav, kedy je človek schopný vnímať správne seba aj svoje okolie a správne reagovať na podnety vonkajšieho prostredia. Jedná sa o vnútornú slovnú signalizáciu človeka o sebe a okolí“ [3]. Táto definícia ale naráža na niekoľko problematických miest –  je možné existovať bez vnú­tornej signalizácie, či už situačne, alebo trvalo (prelinguálne deti, globálna afázia, zahltenie informáciami a niektoré ďalšie stavy a syndrómy) [3]. Vedomie môže existovať bez reakcie na vonkajšie podnety. Správnosť reakcii je tiež len našim subjektívnym hodnotením toho, čo od hodnoteného očakávame. Táto definícia je ale tradovaná a hlboko zakorenená a svojim spôsobom určuje naše pochopenie hornej hranice, kedy už je pa­cient neodškriepiteľne pri vedomí –  pričom v tom čase už môže byť schopný, aj keď obvykle s ťažkým kognitívnym deficitom, pomerne komplexného vnímania a interakcie. Vyšetrenie je závislé na motorických prejavoch, pričom ale motorické a kognitívne zotavenie môže byť významne disociované: extrémnym príkladom je locked-in syndróm [4].

Môžeme teda konštatovať, že existuje veľa definícií vedomia, neexistuje však taká, ktorá by pokrývala všetky možnosti.

Chronické poruchy vedomia

Chronické poruchy vedomia sú pomerne novým fenoménom. S pa­cientami, ktorí po období kómy (ktorá je definovaná ako stav so zatvorenými očami, ktorý nemá variácie) otvoria oči, ale nejavia dostatočné známky nadväzovania kontaktu s okolím, sa stretávame len približne posledných 50– 70 rokov [5,6].

V pátraní po pochopení týchto stavov sme rýchlo zistili, že dôležitou zložkou nesúrodosti v pochopení stavov je jazykový problém, navyše zvýraznený tradíciou v používaní pojmov na jednotlivých pracoviskách. V našich podmienkach je takémuto pa­cientovi skôr či neskôr do dokumentácie uvedené apalický syndrom, coma vigile či vegetatívny stav (VS). Tieto pojmy sa obsahovo obvykle prekrývajú a bývajú rôzne uvádzané u jedného pa­cienta, niekedy aj spoločne. To je skôr výpoveďou o našom chápaní týchto pa­cientov než podloženým (deskriptívnym) pojmom. Pojem apalický syndróm pochádza od Kretschmera [7], ktorému sa títo pa­cienti javili ako bez mozgovej kôry, čo však opakované štúdie pozitrónovej emisnej tomografie s fluordeoxyglukózou (PET-FDG) a MR vyvrátili [8]. Pojem coma vigile (Calvet a Coll, 1959), v nemčine wachs­koma, u nás bdělé koma/ bdelá kóma, bol najprv stotožňovaný s obnubiláciou [5], je ale protirečením, pretože typickým znakom kómy sú zatvorené oči. Do pojmu „bdelá“ sa navyše zmestí veľmi veľa prejavov interakcie s okolím [5,7].

Pojem VS, dominantný v anglosaskej literatúre, prvý raz použili Plum s Posnerom v roku 1972 [6]. Podľa konsenzu ,,Multi-society task force” z roku 1994 je VS definovaný ako ireverzibilný stav poškodenia mozgu, pri ktorom pa­cient nemá zachované vyššie nervové funkcie a neuvedomuje si samého seba a okolie. Základné vegetatívne funkcie sú prostredníctvom hypotalamu a mozgového kmeňa zachované. Jedná sa napr. o rytmus spánku a bdenia a vegetatívne regulácie [9]. Od pojmov perzistentný a permanentný sa v názve upúšťa [9].

Množiace sa správy o pa­cientoch s intermitentnými komplexnejšími prejavmy, ktoré nebolo možné vysvetliť automatizmami a nezodpovedali kritériám pre VS, viedli v roku 2002 k zadefinovaniu stavu minimálneho vedomia (minimal­ly conscious state; MCS) [10]. MCS ako dia­gnosticko-klinická jednotka, špecificky odlíšiteľná od uvedených, bude podrobnejšie rozoberaná v ďalšom texte. Existujú tiež snahy nahradiť pojem VS pojmom stav bdenia bez odpovede (unresponsive wakeful­lness state; UWS) [11], čo je neutrálny a deskriptívny pojem práve pre negatívne asociácie, ktoré pojem VS nesie. Zdôrazňuje to, že neodpovedajúci pa­cient ešte nemusí byť vegetatívny. V súčasnosti štúdie používajú označenie VS/ UWS [11,12]. V literatúre anglosaskej a francúzskej neurologickej školy sú VS/ UWS aj MCS zahŕňané do kategórie poruchy vedomia (disorders of consciousnes­s) [12].

V momente, keď sa prejavy pa­cienta stanú konzistentné a hodnoverné, je možné ho označiť ako „pri vedomí“ (s rôznou mierou kognitívneho deficitu). Vyššie zmienená literatúra obvykle používa pojem posttraumatická amnézia, prípadne MCS recovery [11,12]. V našich podmienkach zvyčajne musí byť pa­cient schopný slovného prejavu a vykonania výzvy [13]. Vzťah stavov vedomia a ich pomenovaní je znázornený v obr. 1.

Kritériá a dia­gnostika minimálneho stavu vedomia

Stav minimálneho vedomia je stav závažnej poruchy vedomia, pri ktorej sú demonštrované minimálne, ale určité dôkazy sebauvedomenia a uvedomenia si okolia počas klinického vyšetrenia [10]. Dôkazom má byť minimálne jeden zjavný behaviorálny znak vedomého spracovania a správanie musí byť zopakované aspoň raz počas jedného vyšetrenia [10]. Z dôvodu fluktuácie je vyšetrenie často potrebné vykonať opakovane. Ďalšou komplikáciou môže byť varírovanie medzi MCS a VS/ UWS, kým sa vedomie ustáli [10,13].

Pa­cient v MCS:

• vyplní jednoduchý povel,
• gestom alebo slovom odpovedá áno/ nie (na pravdivosť sa nehľadí),
• má rozpoznateľný slovný prejav,
• má účelné správanie zahŕňajúce pohyby alebo afektívne prejavy na náležité stimuly, napr.:
  • primerane sa usmieva alebo plače na slovné alebo vizuálne stimuly,
  • odpovedá na jazykový obsah vokalizáciou alebo gestom,
  • načahuje sa za objektmi správnym smerom a lokalizáciou,
  • dotýka sa a drží objekty podľa ich veľkosti a tvaru,
  • fixuje pohľad, respektíve sleduje pohybujúci sa stimul.

Čo majú VS/ UWS pa­cienti spoločné s MCS je zachovaný cyklus spánok/ bdenie a autonómne funkcie dostačujúce pre prežitie. VS/ UWS pa­cienti ale nie sú schopní interakcie –  opakovane alebo reprodukovateľne reagovať na vizuálnu, auditórnu či taktilnú stimuláciu, aj keď môžu byť prítomné spontán­ne, neúčelné pohyby a automatizmy [10,13].

Pa­cienti s MCS majú podstatne lepšiu prognózu ako VS/ UWS, napriek tomu je ich budú­cnosť stále neistá. Výsledný stav týchto pa­cientov môže významne varírovať, preto nie sú časové kritériá zotavenia pre MCS stále jednoznačne definované [10,14].

Pa­cienti s MCS sú heterogén­na skupina a úroveň ich prejavov sa môže rôzniť –  od jednoduchého sledovania po pomerne komplexné prejavy. Všeobecne platí, že MCS je postupne sa vyvíjajúci stav, kde dochádza k zlepšovaniu neurologických funkcií [14,15]. Dôkaz akéhokoľvek zrozumiteľného prejavu umožňuje prehodnotenie VS/ UWS na MCS. Najčastejšie je prvým prejavom pa­cienta vizuálna fixácia a sledovanie vyšetrujúceho. Tento prejav však chýba u pa­cientov s preexistujúcim alebo novovzniknutým poškodením zraku. Druhý najčastejší je motorický prejav, zahŕňajúci lokalizáciu bolesti a uchopovanie objektov [15]. Na našom pracovisku realizujeme vyšetrenie vizuálnej fixácie počas súčasného premiestňovania sa okolo postele chorého, pričom sa pa­cientovi prihovárame. Osvedčilo sa nám aj použitie zrkadla, do ktorého sa pa­cient pozerá, alebo ukazovanie emočne relevantného obrázku. Reakciou býva zmenená mimika tváre, niekedy s vegetatívnou komponentou. Opodstatnenosť takého druhu stimulácie u pa­cienta v VS/ UWS opísali aj iní autori [16]. Predpokladá sa, že umožňujú pa­cientovi lepšie uvedomenie samého seba, odlíšenie od prostredia, čím podporujú komplexné kognitívne procesy stojace za sebauvedomením [16]. Obdobnou stimuláciou sa môže stať hovor o jedle, prípadne pa­cientových záľubách.

Pa­cient môže počas stimulácie reagovať aj vyhýbavo, odmietaním pohľadu, pričom obvykle sleduje zvuky v okolí. Inokedy sa pa­cient len otáča za intenzívnymi náhodnými zvukmi [16]. Opakovane sme sa tiež stretli s obzeraním sa a spolucítením s ďalším pa­cientom, ktorý stenal či kašlal. Niekedy sa nám podarilo nadviazať kontakt s pa­cientom napr. stískaním rúk, keď bol pa­cient schopný zopakovať počet stisnutí. MCS pa­cienti bývajú utíšiteľní dotykom a upokojením atmosféry v miestnosti.

Pa­cienti v MCS sa obvykle veľmi rýchlo vyčerpajú. Výkon môže byť kompromitovaný vplyvom výkyvov vnútorného prostredia, infekcie, horúčky, bolesti, či subklinickej záchvatovej aktivity; pa­cienti tiež bývajú meteosenzitívni [10,16]. Počas jednotlivého vyšetrenia môže pa­cient jednoducho spať. Ideálne je mať možnosť pa­cienta opakovane sledovať v rôznu den­nú dobu, respektíve mať k dispozícii záznamy a referencie personálu, ktorý je s pa­cientom v dlhodobom kontakte. Z našej skúsenosti sú aj príbuzní veľmi dobrými pozorovateľmi zmien vedomia.

Vyšetrenie pa­cienta vyžaduje sústredenosť, pokoj a plné vnímanie, signály môžu byť pre rôzne či už psychické alebo fyzické zábrany subtílne. Dôležité je tiež prostredie, ideálne pre pa­cienta známe a nerušivé. Na druhú stranu, ak sa cíti ohrozený, môže reagovať veľmi výrazne a emotívne, čo svedčí o schopnosti vnímať a prežívať situáciu [10,13].

Opakovane sme na našom pracovisku aplikovali Coma Recovery Scale –  revised (CRS-r) [16,17], primárne určenú na odhalenie pa­cientov s MCS prípadne locked-in syndrómom. Pracuje s hodnotením behaviorálnych odpovedí pa­cienta na ponúkané podnety, postupuje od zložitejších k jednoduchším až k odpovedi na bolestivý podnet. Zahájenie vyšetrenia skúmaním odpovede na bolestivý podnet (typické napr. pre hodnotenie Glasgow Coma Scale) pa­cienta skôr odradí od interakcie. Z našej skúsenosti sa CRS-r skôr hodí na opakované hodnotenie stavu jedného pa­cienta (napr. hospitalizovaného v zariadení určenom na dlhodobú starostlivosť). Výhodou je, ak pa­cient zvyknutý na personál a rutinu oddelenia postupne privyká úlohám. Jednorazové ambulantné prehodnotenie nemusí byť vždy objektívne. Prejavy pa­cientov, ktorých sme testovali, boli mnohokrát komplexné. Pokiaľ sa prísne držíme manuálu vyšetrenia, tak neboli úlohy detailne splnené. Väčšina štúdií, s ktorými sme sa stretli, však využíva práve CRS-r ako behaviorálny korelát funkcií CNS [15].

V praxi je veľmi dôležité, i keď zložité, odlíšiť locked-in syndróm. Podľa publikovanej literatúry omnoho viac prípadov tohto syndrómu odhalili príbuzní pa­cienta ako trénovaný personál [18].

V praxi sa často stretávame so starším klinicko-dia­gnostickým rozdelením podľa Gerstenbranda z roku 1967 [19], ktorý rozlišuje osem fáz apalického syndrómu a jeho remisie:

• apalický syndróm v akútnom štádiu,
• fáza primitívnej psychomotoriky,
• fáza návratu k norme,
• Klüver-Bucyho syndróm,
• Korsakovov syndróm,
• amnestický syndróm,
• organický psychosyndróm,
• štádium defektu.

Klinický obraz apalického syndrómu v akút­nom štádiu je v tomto prípade popísaný identicky ako UWS a autor tvrdí, že pa­cient neukazuje žiadne známky funkcie mozgovej kôry. Ďalej popisuje remisiu stavu: prvá fáza sa zhoduje s MCS, najmä čo sa týka vizuálnej fixácie. Popis pokračuje ďalej a hovorí o primitívnych reflexoch v periorálnej oblasti a schopnosti uchopovať predmety, čo je tiež charakteristické pre MCS. Anglosaská a francúz­ska neurologická škola hodnotí prejav ako najjednoduchší prejav schopnosti pochopiť bezprostredné okolie a získať kontrolu [10]. Pa­cienti si v tejto fáze najčastejšie odstraňujú invazívne vstupy (identifikácia neznámych a nepríjemných objektov a iniciácia správania na odstránenie, ich presné a správne uchopenie a manipulácia), odhadzujú, prípadne trhajú na kúsky veci v dosahu, rôzne reagujú na prítomnosť osôb v okolí a dokážu ich odlišovať. Celý čas môže byť prítomná viac či menej zvýraznená symp­tomatológia vegetatívnej dysregulácie, najmä hyperaktivity sympatiku, ktorá sa celkovým zlepšovaním stavu stráca na intenzite [13].

Oproti prezentovanej škále podľa Gerstenbranda [19], výskum využívajúci CRS-r [17], ako aj naše skúsenosti s pa­cientami nám umožnili ohlásiť prvé prejavy návratu vedomia podstatne skôr ako v štádiu Klüver-Bucyho symp­tomatiky. Definície MCS ďalšie fázy už nepopisujú, pretože v tomto štádiu už nie je pa­cient chápaný ako človek s poruchou vedomia, ale naopak pri vedomí, avšak s kognitívnou dysfunkciou [10]. V následnej amnestickej fáze býva pa­cient dysforický až (hetero)agresívny, a to aj voči blízkym [13,19].

Pri použití vyššie uvedenej škály apalického syndrómu nie je jasné, kedy už môžeme považovať prejavy pa­cienta za vedomé. Schopnosti pa­cienta uvedomiť si závažnosť situácie, kontrolovať svoje prejavy a vytvárať pamäťové stopy sú narušené rôzne dlhú dobu [20,21].

Pri longitudinálnom sledovaní našich pa­cientov sme zistili, že väčšina z nich má na dlhé obdobie amnéziu. Občas sa stalo, že si na základe vonkajších podnetov začali vybavovať niektoré udalosti. Predpokladáme, že sa to deje na základe útržkovito vytvorených pamäťových stôp počas nerovnomerného zotavovania kognitívnych a motorických schopností, ktoré je možné niekedy navodiť simuláciou situácií, z ktorých má pa­cient strach alebo cíti bolesť.

Z hľadiska návratu vedomia pri jeho závažnej chronickej poruche teda môžeme rozlíšiť spodnú hranicu pre MCS, ktorou je interakcia s okolím –  najčastejšie sledovanie podnetov a priliehavá emotivita. Nasleduje komunikácia progredujúca až do schopnosti pa­cienta signalizovať základné potreby, ktorá je hornou hranicou pre MCS a chronické poruchy vedomia ako také, ďalej k vedomiu. Čím rýchlejšie pa­cient prechádza jednotlivými fázami, tým je zotavenie a výsledný stav obvykle lepší [13,20,22].

Výskum porúch vedomia

Vedomie môžeme skúmať buď hľadaním neuronálneho korelátu vedomia (neuronal cor­relate of consciousnes­s; NCC) [1] –  definovaného ako obsahy priamo zodpovedajúce obsahom vedomia –  čo vo svojom najjednoduchšom stave speje k hľadaniu jediného momentu, po ktorého vymiznutí vedomie s istotou nie je. Väčšina zobrazovacích metód sa zaoberá práve hľadaním NCC. V súčasnosti existuje mnoho moderných rádiologických metód, ktoré sú schopné špecifikovať určité zmeny mozgu charakteristické pre rôzne poruchy vedomia [22– 25].

Opačným, syntetickým prístupom je teória integrácie informácií, ktorá hovorí o tom, že nie je možné určiť moment žiadneho vedomia, ale je možné určiť jeho stupeň zhodnoteným šírenia signálu mozgom rôznymi elektrofyziologickými testami –  napr. EEG, evokovanými potenciálmi alebo transkraniálnou magnetickou stimuláciou (TMS) [4,5].

Istým spojením týchto dvoch teórií sa zdá byť výskum jednotlivých NCC pre externú pozornosť ako aj výskum default mode network (DMN), teda aktivity mozgu vyznačenej v prípade absencie sústredenej pozornosti či riešenia mentálnych úloh a ich vzťahov k vedomiu a miere jeho poruchy [1,20].

Elektrofyziologické vyšetrovacie metódy

Elektrofyziologické vyšetrovacie metódy patria medzi dostupné, rýchle a opakovateľné. Preto ich považujeme za výhodné pre sledovanie pa­cientov s poruchou vedomia.

Fyziologické EEG záznamy majú vo fáze bdenia a spánku výrazne odlišný obraz. EEG bdelého zdravého jedinca má v predných kvadrantoch dominantne α a frontálne β frekvenciu záznamu. V spánku sa objavujú pomalšie rytmy. EEG pa­cientov s ťažkým poškodením mozgu sa viac podobá EEG záznamom počas anestézie než spánku, pretože je výrazne a difúzne znížená aktivita mozgovej kôry. V hlbokej kóme v spektrálnej analýze EEG dominuje frekvencia < 1 Hz, obvykle difúzne. EEG spektrálna analýza pa­cienta so závažným poškodením mozgu v MCS ukazuje prevahu θ vľn v nižších frekvenciách –  najčastejšie okolo 7 Hz, príležitostne až k δ frekvencii okolo 3 Hz, a to difúzne. Pravdepodobným dôvodom je rozpojenie talamickej a kortikálnej aktivity. V prípade bdenia je θ aktivita patologický vzor charakteristický pre MCS pa­cientov. Vyskytuje sa tak u pa­cientov s difúznou, ako aj so závažnou fokálnou léziou [4,5].

Elektroencefalografia –  transkraniálna magnetická stimulácia

Ako sľubný sa ukazuje EEG záznam asociovaný s TMS, ktorý dokáže snímať komplexitu odpovede na magnetický stimul. Pri VS/ UWS odpoveď buď nie je, alebo je ohraničená len na malú časť mozgu. Podobnú odpoveď môžeme zaznamenať pri hlbokom spánku alebo celkovej anestézii. Vedomie tiež absentuje pri súčasnej synchrón­nej aktivite celého mozgu, napr. pri epileptických záchvatoch. Pri MCS sa vzorec šírenia signálu, v rôznej miere, keďže ide o plynulý prechod, viac podobá zdravým jedincom alebo tým s locked-in syndrómom. Na základe matematických algoritmov možno túto odpoveď, množstvo informácie, ktorú mozog integruje, kvantifikovať; MCS zostáva v šedej zóne [26]. Algoritmus vychádza z teórie integrácie informácií, ktorá definuje mieru vedomia na základe množstva informácií, ktorú je komplex (v tomto prípade mozog) schopný spracovať. Hovorí o tom, že čím presnejšia je informácia –  zahŕňa aktívne aj neaktívne neuróny –  tým viac je skúmaný subjekt pri vedomí. EEG-TMS metóda a kalkulovaný parameter sa zdajú byť najjednoduchšie dostupným, zatiaľ experimentálnym nástrojom, ktorého výsledky korelujú tak s viac preskúmanými, respektíve farmakologicky navodenými poruchami vedomia, ako s behaviorálnou odpoveďou meranou CRS-r [21].

Metódy ako klinické vyšetrenie behaviorálneho korelátu vedomia majú potenciál najmä odhaliť pa­cientov so závažným motorickým postihom alebo takých, čo sa z akéhokoľvek dôvodu vôľovo motoricky neprejavujú. V súčasnosti sú rozvíjané metódy, kde najmä pomocou EEG možno nadviazať s týmito pa­cientami komunikáciu [20,26].

Štúdie s použitím evokovaných potenciálov u VS/ UWS pa­cientov, na rozdiel od MCS, ukázali izolovanú aktivitu nanajvýš po tzv. V1 senzorickú areu, signál neprechádzal ďalším, komplexnejším spracovaním. Konektivita na dlhú vzdialenosť je u týchto pa­cientov podstatne viac zasiahnutá ako konektivita na krátku vzdialenosť (napr. v rámci talamu). Pa­cientov s VS/ UWS odlišovala od kontrol predovšetkým porucha rekurentných okruhov medzi asociačnými oblasťami frontálneho a temporálneho kortexu. Obnovenie prepojenia talamu s vyššími senzorickými areami bolo asociované s prechodom z VS/ UWS do MCS [23].

V prípade porúch vedomia tiež dochádza k hyperkonektivite medzi DMN a negative-DMN, ktorá nie je úplne morfologicky definovateľná a súvisí skôr s neuronálnou aktivitou [24,27]. Táto hyperkonektivita by mohla vysvetliť paradoxný efekt, ktorý u niektorých pa­cientov s ťažkými kognitívnymi poruchami vyvolávajú sedatíva –  namiesto útlmu sú po ich užití vigilnejší a schopní jasnejšej a cielenejšej aktivity [21].

Rádiologické metódy sú pre bežnú prax na oddelení a dia­gnostiku pa­cienta obťažnejšie použiteľné, najmä pre zložitosť manipulácie s pa­cientom a technické možnosti pracoviska. Stav pa­cienta sa navyše môže vyvíjať veľmi rýchlo, respektíve jednorazové vyšetrenie môže pa­cienta zastihnúť vo fáze zhoršenej poruchy vedomia a nemusí reálne vypovedať o jeho situácii [21].

Magnetická rezonancia

Vyšetrenie pomocou MR obvykle vyžaduje sedáciu pa­cienta z dôvodu eliminácie rušivých vplyvov pohybu počas vyšetrenia. Pri sedácii propofolom dochádza k zníženiu aktivity v oblasti talamu a insuly, u ktorých sa predpokladá kľúčová úloha v regulácii prebudenia (arousal). Napriek tomu, že sa predpokladá len mierny vplyv ľahkej sedácie na centrálne funkcie, dôsledkom rozpojenia talamokortikálnych a talamostriatánych okruhov pri sedácii môže dochádzať k celkovému útlmu aktivity [21,28].

Použitie liekov navodzujúcich iba svalovú paralýzu spojenú s následnou umelou pľúc­nou ventiláciou považujeme pre účely experimentálneho zobrazovacieho vyšetrenia za vysoko stresujúce a nehumán­ne [21,28].

Metódy MR sú finančne náročné a náchylné na artefakty z pohybu, ako bolo zmieňované. Tiež vylučujú pa­cientov s kovovými implantátmi, kardiostimulátormi a sú náročné v prípade pa­cientov vyžadujúcich komplexnú podporu vitálnych funkcií na intenzívnych jednotkách. Bývajú viazané na nemocnice a centrá.

Napriek tomu je MR jednou z najcitlivejších metód, ktoré vedia zobraziť diskrétna zmeny mozgového tkaniva. Štrukturálna MR za použitia konvenčných sekvencií v niektorých štúdiách preukázala koreláciu medzi počtom lézií detegovaných sekvenciou FLAIR (fluid attenuation inversion recovery) a T2* s Glasgow Coma Scale traumatických pa­cientov v kóme, ktorá zodpovedala hĺbke poruchy vedomia. Významným prediktívnym faktorom určujúcim nízku mieru zotavenia komatóznych pa­cientov bolo poškodenie corpus cal­losum, corona radiata a dorsolaterálnej časti mozgového kmeňa [20]. Na druhú stranu tieto závery nevysvetľujú, prečo niektorí pa­cienti s VS/ UWS majú minimálne lézie.

Iné výskumy sa zameriavajú na mieru globálneho poškodenia a poruchy metabolizmu mozgového tkaniva.

PET-FDG a funkčná MR, rest­­ing state fMR

Tradičnejším prístupom pri použití exaktných zobrazovacích a funkčných metód na výskum porúch vedomia je hľadanie NCC „obsahov systematicky zodpovedajúcich obsahom vedomia“ s cieľom odhaliť „substráty vedomého prežívania“ [28]. Metabolická dysfunkcia u pa­cientov v VS/ UWS bola prostredníctvom PET-FDG pozorovaná mediálne prefrontálne, vo frontálnych sulci superiores, temporo-parietálnej junkcii, parahippokampálnom gyre a v zadnom parietálnom a cingulárnom kortexe, ako aj v precuneu. Všetky tieto časti sa spolupodieľaju na tvorbe DMN. Intenzita dyskonektivity v týchto oblastiach korelovala s hĺbkou poruchy vedomia [20,25].

Štúdie PET-FDG preukázali nielen znížený metabolizmus u VS/ UWS pa­cientov, ale tiež dokázali odlišný vzťah určitých oblastí mozgu s hĺbkou porúch vedomia. Pa­cienti trpiaci závažnejšou poruchou vedomia mali znížený metabolizmus v ,,externej” sieti, ktorá zahŕňala ľavú a pravú laterálnu prefrontálnu oblasť kortexu, ale aj ,,internú“ sieť v oblasti precuneu/ posteriorného cingula a meziofrontálneho/ predného cingula, frontoparietálnych prepojeniach a taktiež v prednom cingule a asociačných oblastiach precunea [25]. Zotavenie sa z VS/ UWS bolo asociované okrem obnovenia kortikokortikálnych prepojení aj s paralelným prepojením týchto oblastí s talamom [25]. Pa­cienti v MCS majú zachované externé frontoparietálne siete, a teda i reaktivitu na vonkajšie podnety. Vnútorná konektivita a interné siete však zostávajú v rôznej miere porušené, čo určuje schopnosť ich sebauvedomenia a kognitívne schopnosti nezávislé na vonkajších podnetoch [25]. PET-¹⁵H₂O (pozitronová emisná tomografia s 15-mocným kyslíkom) preukázala, že v odpovedi na stimuly sa aktivita mozgu na základe auditórnej a nociceptívnej stimulácie pa­cientov s VS/ UWS prejavila len do úrovne primárnej senzorickej oblasti. Pa­cienti v MCS majú výsledky podobné zdravým jedincom a podnety sú širšie asociované, čo môže vysvetľovať zmenu percepcie bolesti v týchto skupinách [29].

Funkčná MR (fMR) v poslednej dobe nahrádza PET s obdobnými výsledkami; u minority pa­cientov hodnotených behaviorálne ako VS/ UWS ukázala PET širšie aktivácie, ktoré predznamenávali rýchly prechod do MCS. V pokuse sa ukázala dôležitá prediktívna odpoveď sluchového a asociačného temporálneho kortexu na vlastné meno, vyslovené známym hlasom, pre prechod VS na MCS [30]. Falošne negatívny výsledok sa môže dostaviť u zmyslovo kompromitovaných pa­cientov.

Rest­­ing state fMR je neinvazívnou technikou na zistenie spontán­nych koherencií v blood oxygen level dependent (BOLD) imag­­ing fluktuáciách vzťahujúcich sa k množstvu synchronizovanej neuronálnej aktivity medzi rôznymi časťami mozgu. Nevyžaduje motorický výstup ani porozumenie jazyku. Miera konektivity DMN je priamo úmerná miere zotavenia, je neprítomná v prípade mozgovej smrti [20,25]. V prípade porúch vedomia tiež dochádza k poruche prepínania medzi DMN pre externú pozornosť a negative-DMN prejavujúce sa ako zníženie antikorelácie týchto dvoch sietí. Popri hypokonektivite DMN sa ukazuje paradoxné zvýšenie fMR konektivity týchto dvoch antagonizujúcich systémov u pa­cientov s poruchou vedomia v porovnaní so zdravými jedincami [27]. Návrat vedomia teda môže byť podstatne komplexnejším scenárom, z ktorého hypokonektivita predstavuje len jeden z aspektov.

Záver a diskusia

Aj keď sa nám môže v 21. storočí, v čase exaktných, na matematických podkladoch a štatistikách založených výsledkoch, zdať, že slová istým spôsobom kopírujú tento spôsob spracovania a vnímania informácií, nie je tomu tak. Každé slovo dopĺňa vnem, a –  či už pre konkrétny jazyk alebo aj individuálne sieťou asociácií –  dopĺňa naše vnímanie. „Ak by sme hovorili iným jazykom, vnímali by sme kúštiček iný svet“ (Witgenstein) [31].

Vedomie je základným atribútom ľudských bytostí, je preto nesmierne dôležité. Z pohľadu anestéziológie a intenzívnej medicíny je lekár intenzivista obvykle tým prvým, kto musí rodine vysvetľovať, prečo ich blízky síce otvoril oči, ale neprehovoril. Zachytenie subtílnych behaviorálnych odpovedí umožňuje už vo veľmi skorých fázach úpravu v smerovaní liečby, rehabilitácie a komunikácie, ako aj nadviazanie vzťahu a uspokojenie z práce. Pochopenie ,,stavu minimálneho vedomia” a prejavov pacienta ktoré zahŕňa, tiež umožňuje potvrdiť pozorovania blízkych, ktorú mávajú rozvinutú na základe pozorovania a hlbokej väzby so svojim blízkym, aj keď počas vyšetrenia sa pa­cient nijako neprejavuje.

V možnostiach bežnej klinickej praxe pri práci s pa­cientom s chronickou poruchou vedomia ostáva najdôležitejšie práve dôsledné klinické vyšetrenie. To býva sťažené najmä fluktuáciou stavu a odpovedí, ale aj zavedenou tracheotómiou, nutnosťou sedácie a ďalšími vnútornými či vonkajšími faktormi. Správne stanovená dia­gnózy má však kľúčový vplyv na manažment pa­cienta, adekvátnu komunikáciu, prístup k ďalším liečebným a rehabilitačným metódam či liečbe bolesti.

Práca bola podporená grantom VEGA 1/ 0301/ 19.

MUDr. Alena Škutchanová

Klinika intenzívnej medicíny a anesteziológie

JLF UK a UN Martin

Kollárová 4248/2

036 01 Martin

Slovensko

e-mail: askutchanova@gmail.com

Přijato k recenzi: 22. 5. 2018

Přijato do tisku: 9. 12. 2018

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů