GERIATRIE 2010

Súhrn

V tomto článku se autorky vracejí k historii geriatrie v České republice a reflektují vývoj v posledním roce. Ještě na počátku roku 2009 nebyla geriatrie zahrnuta do seznamu základních oborů. Tato situace se naště­stí velmi rychle napravila a geriatrie zůstává zachována jako základní obor, navíc vznikl ještě nástavbový obor medicína dlouhodobé péče. Autorky připomínají, že geriatrie v České republice (respektive Československu) navazuje na události v tomto oboru, které svým významem přesahují hranice naší země a jsou prioritou mající mezinárodní, žel dosud nedoceněný význam.

KLÍČOVÁ SLOVA:
gerontologie – geriatrie – dlouhodobá péče

ÚVOD

Součástí materiálů, které si odnesli účastníci loňské konference Českého předsednictví Evropské unie, byl také malý historický exkurz do historie české geriatrie z pera předního českého geriatra a autora několika učebnic oboru Zdeňka Kalvacha, který se na přípravě této konference osobně podílel. Připomenutí historie české geriatrie bylo v rámci evropské konference skutečně na místě, protože je to historie významná a podle našeho názoru dosud naprosto nedoceněná. Proto předkládáme tuto publikaci s cílem připomenout významné mezníky české geriatrie znovu na stránkách našeho časopisu. Prvním vskutku geriatrickým počinem jsou přednášky Josefa Hamerníka (1810–1887) o nemocech vyššího věku na pražské lékařské fakultě, které se konaly od roku 1843. Tyto přednášky nebyly pouze přednáškami teoretickými, ale byly doprovázeny demonstracemi u lůžka nemocných ve dvou k tomu vyhrazených pokojích v chorobinci na Karlově, který byl otevřen v roce 1789 a měl kapacitu 300 lůžek [1]. Nicméně tyto přednášky netrvaly dlouho, protože se jim nedostalo schválení vídeňské studijní komise. Josef Hamerník se pak věnoval jiným odborným tématům, získal řádnou profesuru a místo přednosty II. (později interní) kliniky ve Všeobecné nemocnici [1]. Za dalšího z „otců“ moderní evropské geriatrie bychom měli považovat Františka Procházku, který své přednášky „Patologie a terapie nemocí pokročilého věku s demonstracemi“ uskutečňoval od akademického roku 1904/1905 až do počátku I. světové války [1]. František Procházka se postupně stále více věnoval sociálnímu lékařství a vnímáme jej také jako zakladatele tohoto oboru u nás. Na geriatrickou tradici navázal po válce profesor Rudolf Eiselt (1881–1950), a to zhruba od roku 1921, kdy přešel na kliniku profesora Syllaby. V tehdejším chudobinci sv. Bartoloměje založil z pověření pražské lékařské fakulty Ústav pro nemoce stáří. Světovou prioritou se tento ústav stal v roce 1929, kdy se přesunul do nově vzniklých (v roce 1928) Masarykových domovů, a stal se tak (na světě první) vpravdě geriatrickou klnikou – Klinikou nemocí stáří. Helena Haškovcová cituje v novém vydání své knihy Fenomén stáří Eiseltova žáka a následovatele Františka Tvaroha, který si v době konání Vídeňského shromáždění o stárnutí a stáří zavzpomínal na vídeňské kolegy, kteří se jej za studijního pobytu ve Vídni v akademickém roce 1935/1936 ptali: „Also – co to znamená Klinika nemocí stáří? K čemu slouží? Asi byla založena ad personam jejího přednosty,“ [1]. Zde je zapotřebí vysvětlit, co to byly Masarykovy domovy. Jednalo se o Sociální ústavy hlavního města Prahy v Krči, pro jejichž postavení se rozhodlo vedení hlavního města Prahy, začaly se stavět v roce 1926 podle návrhu architekta Bohumíra Kozáka a v roce 1928 byl zahájen jejich provoz. Na základě dohody mezi pražskou lékařskou fakultou a magistrátem o zajišťování lékařské péče v chudobinci sv. Bartoloměje (kde byl Eiseltův Ústav pro nemoce stáří) byly tomuto ústavu poskytnuty moderní prostory v Masarykových domovech, a to již od roku 1929, na základě dohody s děkanátem zde vzniklo i výzkumné oddělení, a tak byla zajištěna existence světového unikátu: Eiseltovy kliniky pro nemoci stáří. Klinika s celkem více než 300 lůžky zajišťovala v rámci areálu také centrální ambulance a žurnální službu (v tom se střídala s Haškovcovou klinikou pro nemoci nervové) a laboratoře, zatímco Haškovcova klinika zajišťovala prosekturu a histologickou laboratoř. Masarykovy domovy byly moderním zařízením, které mělo po plné dostavbě areálu celkem 3 256 lůžek. Masarykovy domovy nepřetrvaly Druhou světovou válku. Od roku 1941 se postupně měnily na vojenskou nemocnici a lazaret a ani po válce se již areál nevrátil ke svému původnímu účelu [2]. V současné době v tomto i architektonicky unikátním areálu sídlí Fakultní Thomayerova nemocnice. Rudolf Eiselt napsal učebnici klinické geriatrie o více než pěti stech stranách, jejího vydání se však již nedočkal, rukopis se krátce po jeho smrti ztratil [1]. Vývoj české geriatrie je jistě pozoruhodný, zejména když zvážíme, že za první katedru geriatrie se obecně považuje katedra geriatrie v Glasgow, která vznikla až v roce 1965. Po válce upozorňovali na důležitost geriatrie například profesor brněnské lékařské fakulty Ferdinand Herčík, profesor pražské lékařské fakulty Bohumil Prusík, hradecký Jindřich Groh a další osvícení klinikové. Od roku 1974 vznikaly v Československu léčebny dlouhodobě nemocných (LDN)/liečebně dĺhodobo chorých (LDCH), ty vznikaly ve snaze o zlepšení nevyhovujícího stavu „interen druhého typu“ a staly se lůžkovou základnou oboru geriatrie, jehož koncepce byla vydána v roce 1983. Od roku 1983 byla geriatrie samostatným lékařským oborem, což bylo opět velmi významné a ve své době pokrokové. V 80. letech byl také zaveden institut geriatrické sestry, která měla pracovat vždy na dvou obvodech praktických lékařů. Podle našeho názoru se jednalo o velmi užitečnou službu, která rozšiřovala pojem geriatrie i o ošetřovatelský rozměr.

Počátkem devadesátých let bylo zřejmé, že je třeba vytvořit diferencovaný systém geriatrické péče, který bude podporovat rozvoj akutní geriatrie, geriatrie následné péče a také její návaznosti do sociálních a komunitních služeb s spolupráci s dalšími obory. Pracovní skupina vedená Jaroslavem Přehnalem připravila strategický záměr [3], ze kterého vycházely další diskuze o oboru a v jehož intencích byla později vytvořena moderní koncepce geriatrie v roce 2000. Tato koncepce byla dopracována dle požadavků Ministerstva zdravotnictví [4] a posléze schválena Vědeckou radou MZ. Národní program přípravy na stárnutí na léta 2003 až 2007 formuloval cíle v oblasti zdravotnictví jen velmi vágně, a nepřispěl tak faktickému zlepšení v oblasti geriatrie. Druhý národní program přípravy na stárnutí Kvalita života ve stáří připravený Radou vlády pro seniory a stárnutí populace a přijatý Usnesením vlády ze dne 9. ledna 2008 č. 8, o Národním programu přípravy na stárnutí na období let 2008–2012, již obor geriatrie explicitně podporuje (bohužel však na tento program nejsou alokovány žádné prostředky, které by jeho prosazení umožnily a usnadnily). Nicméně tento program uvádí, že „Kvalitní zdravotní péče ve stáří vyžaduje odbornou specializovanou geriatrickou péči a současně geriatricky modifikované přístupy v rámci jednotlivých specializací. Nediskriminace v péči o staré a křehké pacienty neznamená nerozlišování, ale naopak zejména rozlišování a respektování rozdílných potřeb a rizik křehkých geriatrických pacientů,“ (bod 6.7 [5]). V dalších bodech tento materiál konstatuje, že je zapotřebí adekvátně zajistit také dlouhodobou péči. Téma dlouhodobé péče není předmětem našeho sdělení, nicméně v tomto kontextu je třeba zmínit, že v současné době vypracoval mezirezortní expertní panel k problematice dlouhodobé péče podklady pro diskuzi k této problematice. Naše společnost pak předložila koncepci gerontologie a geriatrie, v níž vymezuje a definuje postavení oboru geriatrie, a to i vzhledem k problematice dlouhodobé péče. Přes výše uvedené dokumenty, které by měly být pro vládu i její členy závazné, minulé období rozvoji geriatrie nepřálo. Jak je pravděpodobně všeobecně známo, Ministerstvo zdravotnictví ještě v roce 2008 navrhovalo zrušení tohoto oboru, a to přes četná jednání, která výbor naší společnosti na Ministerstvu zdravotnictví vedl. Až po stížnosti předsedkyně společnosti předsedovi a místopředsedovi vlády v závěru roku 2008 (tehdy jím byl ministr práce a sociálních věcí Petr Nečas), došlo ke znovuzařazení geriatrie do příslušné vyhlášky, a to až cestou vnějšího připomínkového řízení prostřednictvím Ministerstva práce a sociálních věcí (díky pohotové reakci dr. Čeledové a dr. Čevely). Jinak by geriatrie v seznamu lékařských oborů nebyla, což by byla situace nikoli nenapravitelná, ale přinejmenším absurdní. Tato vskutku těžko pochopitelná situace velmi ostře kontrastuje s výše uvedenými činy našich předků, kteří chápali důležitost našeho oboru již dávno předtím, než se začal rozvíjet ve světě. Neodklonitelný záměr Tomáše Julínka zastávajícího tehdy místo ministra zdravotnictví se tedy naště­stí neuskutečnil. Nástupkyně na postu ministra zdravotnictví Daniela Filipiová již jasně deklarovala oboru geriatrie podporu, a tak tomu bylo i u jejích dalších nástupců. Byl připraven vzdělávací program oboru geriatrie jako základního klinického oboru (navazujícího na interní kmen a kmen všeobecného lékařství) a nově také oboru medicína dlouhodobé péče (jako tzv. certifikovaného kurzu, tedy nástavbového oboru). Tyto vzdělávací náplně byly již publikovány ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví v závěru roku 2009 [6].

K transformaci a vytváření nových typů geriatrické péče docházelo zejména v devadesátých letech, kdy se vytvořila nově koncipovaná zařízení vzniklá zpravidla z původních léčeben či doléčovacích oddělení (nebo v rámci nového konceptu komunitních služeb), tato zařízení se vnitřně diferencovala a odborně dále profilovala. Například brněnské geriatrické oddělení při fakultní nemocnici, pozdější Klinika interní, geriatrická, ošetřovatelství a praktického lékařství v Brně, se zaměřuje na problematiku diabetologie, akutní geriatrie, bio­logických aspektů Alzheimerovy choroby. Naše novodobě nejstarší Klinika gerontologická a metabolická v Hradci Králové (založená prof. Zadákem v roce 1990) se zaměřuje na problematiku intenzivní péče v geriatrii, metabolizmu, poruch výživy, sarkopenie a imunologických aspektů stárnutí. Gerontologické centrum zlínské krajské Baťovy nemocnice prosazuje diferencovaný přístup ke geriatrické péči, diabetologii a poúrazové péči. Geriatrická klinika v Praze se věnuje klinickým aspektům geriatrické péče, výuce a výzkumu, gerontofarmakologii. Gerontologické centrum v Praze 8 pak problematice demencí, zejména nefarmakologickým přístupům, etickým a organizačním aspektům geriatrické péče a péče dlouhodobé. Ně­kte­ré léčebny se transformovaly na moderní geriatrická centra (Kladno, Liberec, Pardubice, Zlín a další). Náš výčet není úplný a mnoho transformačních příkladů jsme jistě nemohli zmínit. To je však nad rámec možností a rozsahu tohoto článku. Konec prvního desetiletí našeho nového století přináší, zdá se, i změny postojů ke geriatrii (pomineme‑li výše uvedenou nedávnou politickou a jinou přezíravost). Odborníci ně­kte­rých oborů si uvědomují, že geriatrie je zapotřebí vzhledem k rychlému stárnutí populace a změně spektra jejich pacientů. Na to jako první upozornili onkologové, kterým je známo a vědeckými důkazy bylo potvrzeno, že geriatričtí pacienti, u nichž bylo provedeno komplexní funkční geriatrické posouzení, mají lepší prognózu při onkologické léčbě. V Hradci Králové je geriatrická služba součástí nemocničního urgentního příjmu (emergency), tento model nedávno velmi ocenil vyslanec Americké geriatrické společnosti prof. George Kuchel, který Českou republiku navštívil. S velkým potěšením jsme zaznamenali vznik prvního gerontotraumatologického oddělení ve Fakultní nemocnici Plzeň [7]. Je tedy zřejmé, že na geriatrii se již nepohlíží a nebude pohlížet jako na obor zajišťující následnou a dlouhodobou péči, ale na partnerský klinický obor, který má co říci i jiným odbornostem. S jistým optimizmem bychom měli sledovat také vývoj v oblasti dlouhodobé péče i problematiky Alzheimerovy choroby a jiných demencí. Dobrou zprávou je, že vláda svým usnesením z 5. října 2010 rozhodla, že Česká republika připraví svůj plán Alzheimer.

ZÁVĚR

Česká geriatrie má významnou historii, na kterou bychom neměli zapomínat, a z těchto historických kořenů bychom měli i nadále čerpat. Moderní a funkční geriatrie je podle našeho názoru nosným kamenem transformace systému zdravotnických služeb pro naši stárnoucí generaci.

Tato práce vznikla v rámci projektu NT11325 IGA MZ ČR „Dlouhodobá péče pro seniory: problematika kvality péče v institucích, kultury organizace a podpory důstojnosti starých křehkých pacientů.“

DOC. MUDR. IVA HOLMEROVÁ, PH.D.¹

PRIM. MUDR. BOŽENA JURAŠKOVÁ, PH.D.²

¹ GERONTOLOGICKÉ CENTRUM, PRAHA 8

² SUBKATEDRA GERIATRIE, KATEDRA INTERNÍCH OBORŮ

LÉKAŘSKÁ FAKULTA HRADEC KRÁLOVÉ

IVA.HOLMEROVA@GERONTOCENTRUM.CZ