Stáří a alergie – jedná se o problém?

Súhrn

Ačkoliv vznik alergické rýmy či alergického bronchiálního astmatu bývá obvykle spojován s dětským věkem, nemusí tomu tak být zcela. Prevalence alergických onemocnění v seniorském věku je udávána kolem 5%. Alergická onemocnění ve věku nad 65 let nezahrnují pouze alergická onemocnění dýchacích cest. Mezi časté obtíže jsou uváděny kožní alergické projevy a lékové alergie/intolerance, alergie na hmyzí bodnutí. Pokud byla inhalačními alergeny testována populace nad 80 let, byly pozitivní prick testy ještě v 7% testované seniorské skupiny. Alergická rýma provázena slizničním eozinofilním zánětem je lokálním projevem systémového alergického onemocnění. Jedná se o imunopatologický stav rizikový z hlediska rozvoje bronchiálního astmatu, proto je důležité seniorského rinitika odeslat k funkčnímu vyšetření plic. Fenotyp bronchiálního astmatu ve stáří není zásadně odlišný, ačkoliv imunosenescence modifikuje obraz bronchiálního astmatu. Negativní vliv na průběh bronchiálního astmatu má i přirozený pokles síly dýchacích svalů, zvýšená celková rigitida hrudního koše a pokles plicní elasticity v seniorském věku. Stupňovitá farmakoterapie bronchiálního astmatu k dosažení kontroly nad chorobou vyžaduje pravidelnou léčbu jak protizánětlivou, tak bronchodilatační. Snažíme se o jednoduchý léčebný režim s dávkováním maximálně 2krát denně. Významná je volba inhalačních léků s častou kontrolou správné techniky inhalace.

Klíčová slova:
alergická onemocnění – bronchiální astma – seniorský věk

Úvod

Alergická onemocnění se mohou rozvinout v kterémkoliv věku. Není výjimečné diagnostikovat nově alergickou rýmu či astma ve věku nad 65 let. Prevalence alergických onemocnění v seniorském věku v České republice není známa. V roce 2008 jsme provedli dotazníkový průzkum v rámci ordinací ambulantních specialistů. Celkem byly získány údaje ze 191 ordinací, z nichž převahu činili alergologové (108), zbývající ordinace byly zastoupeny pneumology, otolaryngology. Na dotaz jaké je procentuální zastoupení pacientů ve věku nad 65 let, bylo nejčetněji uváděno číslo mezi 10 a 19%. Další část dotazů směřovala k nejčastějšímu alergickému onemocnění – alergické rýmě. Toto onemocnění je významným rizikovým faktorem pro vznik bronchiálního astmatu a v tomto kontextu se nemusí již jednat o zanedbatelnou diagnózu v rámci komorbidit seniora. Bylo zvažováno, zda je této diagnóze věnována dostatečná pozornost. Až téměř v 72% bylo udáváno, že onemocnění je spíše podceněno (tab. 1). Je zajímavé, že na dotaz, zda seniorský rinitik preferuje „samoléčbu“ alergické rýmy, bylo při sběru dat dosaženo souhlasu v 71%. Jedná se tedy o úzkou korelaci s procentuálním „podceněním“ alergické rýmy (tab. 2). Je však zřejmé, že volně prodejné dekongescenční kapky mají více kontraindikací než základní protizánětlivá léčba. Z obtíží, které rinitiky nad 65 let nejvíce obtěžovaly, byla nosní obstrukce, vodnatá sekrece, zatékání nosního sekretu. Tyto obtíže jsou typické pro alergickou rýmu, ale ve vyšším procentu (36%) byl zastoupen pocit suché nosní sliznice (tab. 3). V seniorském věku je důležité si uvědomit, že pocit nosní suchosti a kongesci mohou způsobovat nežádoucí účinky léků, jako jsou diuretika, betablokátory, anxiolytika, léky proti vertigu. Nemusí se pouze jednat o atrofickou nosní sliznici, ale taktéž o nežádoucí účinek léku. Každopádně alergická onemocnění ve věku nad 65 let nezahrnují pouze alergická onemocnění dýchacích cest. Mezi časté obtíže jsou uváděny kožní alergické projevy a lékové alergie/intolerance. Nezanedbatelnou skupinu taktéž tvoří alergie na hmyzí bodnutí (tab. 4).

Diagnóza a léčba alergických onemocnění seniorů se neliší od léčby jiných věkových skupin. Je zatížena komorbiditami. Až polovina pacientů nad 75 let má více než 3 choroby a současně užívá více než 3 lékové skupiny. Taktéž fyziologické změny ve stáří mohou modifikovat obraz alergických onemocnění. Z tohoto důvodu v našem sdělení uvádíme určité odlišnosti alergické rýmy a bronchiálního astmatu ve stáří.

Alergická rinitida

Alergická rinitida je frekventním atopickým onemocněním, postihujícím až 30% populace. Základní charakteristikou alergické rinitidy je chronický eozinofilní zánět.

Alergická rinitida se rozvíjí na podkladě četných vlivů zevního prostředí u geneticky disponovaného jedince. Podstatou perzistující alergické rinokonjunktivitidy je zánětlivá buněčná infiltrace sliznice, která v sobě zahrnuje řadu imunitních pochodů. Jedná se o aktivaci, chemotaxi a trans‑endotelovou migraci buněk do submukózních vrstev s produkcí prozánětlivých cytokinů. Při neléčeném slizničním zánětu dochází ke stálé aktivaci, diferenciaci eozinofilních a bazofilních leukocytů, mastocytů, T lymfocytů a epiteliál­ních buněk. Je prodlouženo přežívání eozinofilů ve slizničních vrstvách, jsou uvolňovány mediátory aktivovaných buněk, z nichž významnou úlohu má histamin a cysteinylové leukotrieny. Opakovaným kontaktem s alergenem je v konečném důsledku slizniční eozinofilní zánět. Znakem zánětlivé nosní sliznice je specifická, při progresi i nespecifická hyperreaktivita. Vyšetření u alergologa s provedením kožních prick testů a vyšetřením specifického IgE může překvapit pozitivním nálezem a změnit přístup v léčbě senior­ského rinitika [1–2].

Alergické vazby u seniorského rinitika

Senioři tráví (zejména v zimním období) až 90% svého času v prostředí budov. Proto je u seniorů pozorován posun senzitizace k tzv. alergenům interiérů. V této věkové skupině je více dokladována alergická vazba na roztoče, živočišné alergeny, plísně domovní. Dle sociálního zázemí můžeme zjistit i senzitizaci na exkrety švábů [3–4].

Alergeny domácích roztočů se vyskytují v různých částech těla roztočů, v sekretech a výměšcích. Roztoči se živí živočišnými lupy. Pro jejich růst je vyhovující teplota mezi 22 a 26 °C a relativní vlhkost větší než 55%. Jejich významným rezervoárem je lůžko a přikrývky. Je důležité poučit seniorského pacienta a jeho rodinu o správných režimových opatřeních, zvláště tehdy, pokud je pacient více upoután na lůžko.

Ač domácí miláček může být významnou psychologickou podporou pro seniory, je důležité si uvědomit, že perzistující alergická rinitida může být udržována kontaktem s živočišnými alergeny. Významné senzitizace jsou schopny kočičí a psí alergeny. Taktéž chov exotického ptactva není v bytech seniorů vhodný, kromě další senzitizace dochází k nárůstu roztočů v interiérech. Nevhodné domovní prostředí se zvýšenou vlhkostí vede na nárůstu plísní. Pokud má však senior více projevy rinitidy se současným alergickým zánětem spojivek, v alergické vazbě bývá převažující vazba na pyly. Pylové alergeny pocházejí zejména ze stromovin, travin a plevelů. Pylová senzitizace narůstá více v oblastech s velkým automobilovým provozem. V letním i podzimním období se souběžně s pyly mohou uplatňovat i alergeny vzdušných plísní (Cladosporium, Alternaria) [5–6].

Léčba alergické rinitidy

Alergická rýma již není dělena dle typu senzibilizace – na alergickou rýmu sezónní a alergickou rýmu celoroční. Tato klasifikace postupem času ztrácí na významu. Nová klasifikace je založena na intenzitě a trvání příznaků (rinitida intermitentní či perzistující – lehká až středně těžká/těžká). Je zdůrazňován stupňovitý léčebný postup.

Kromě terapie obsahuje plán léčby edukaci seniorského pacienta se snahou o snížení kontaktu s alergeny (např. bariérové textilní povlaky nepropustné pro roztoče). Specifická alergenová imunoterapie se u pacientů nad 65 let neaplikuje. Farmakoterapie alergické rýmy obsahuje několik terapeutických skupin. Léčba je stupňovitá – ve zjednodušené formě můžeme říci, že u rýmy intermitentní (lehké, středně těžké až těžké) jsou základem v léčbě antihistaminika a dle odezvy na léčbu nazální kortikosteroidy. V současných terapeutických schématech nastupují tzv. antihistaminika nové generace (levocetirizin, desloratadin), která mají širší imunomodulační vlastnosti a vysokou afinitu a selektivitu k H1 receptorům. Je třeba zdůraznit, že antihistaminika I. generace (např. dithiaden), jsou léčbou překonanou a nevhodnou pro svoje působení na kognitivní funkce.

U rýmy perzistující (středně těžké až těžké) zahajujeme léčbu vždy nazálními kortikosteroidy. Topické nosní kortikosteroidy jsou nejúčinnější lékovou skupinou užívanou k potlačení alergického zánětu na nosní sliznici. Nazálních kortikoidů není nutné se obávat ani v seniorském věku (ani z hlediska rozvoje katarakty či glaukomu).

Naopak nevhodné jsou dekongescenční nosní kapky, které mají mnohem více kontraindikací než základní protizánětlivá léčba. V seniorském věku je důležité si uvědomit, že pocit nosní suchosti a kongesci způsobuji účinky léků jako jsou diuretika, betablokátory, anxiolytika, léky proti vertigu. Ač je zvlhčování nosní sliznice léčbou pouze symptomatickou, je ve stáří žádoucí [7–8].

Alergická rýma provázena slizničním eozinofilním zánětem je lokálním projevem systémového alergického onemocnění. Taktéž u seniorů se jedná o imunopatologický stav rizikový z hlediska rozvoje bronchiálního astmatu. Co je opomíjeno – i seniorského rinitika odeslat k funkčnímu vyšetření plic. Spirometrie nám může odhalit nejčastější komorbiditu alergické rýmy – bronchiální astma.

Alergické bronchiální astma

V České republice je uváděn počet až 800 tis. astmatiků. Pokud je v naší republice 14% obyvatel ve věku nad 65 let, lze předpokládat v našich ordinacích péče o 112 tis. astmatických seniorů. Pravděpodobně tomu tak není.

Průduškové astma je jednou z významných chronických nemocí dětského a dospělého věku. Se stárnutím naší populace můžeme očekávat jeho nárůst i v seniorském věku. Příznaky astmatu vedou k omezení aktivity seniorů. Cílem léčby astmatu je dosažení a dlouhodobé stabilizované udržení stavu, které označujeme jako astma pod kontrolou.

Bronchiální astma se ve stáří vyznačuje nízkou senzitivitou pacientů k symptomům, starší pacienti díky komorbiditám nespecificky prezentují svou chorobu. Stejně tak podíl komorbidit znesnadňuje léčbu. Jsou určité specifické vlastnosti senia, které modifikují obraz bronchiálního astmatu ve stáří. K pochopení odlišného průběhu astmatu u seniorů je nutno si uvědomit imunologické a fyziologické změny ve stáří.

Imunosenescence ve vztahu k bronchiálnímu astmatu

Významnou obrannou linií pro bronchioly a alveolární prostor jsou alveolární makrofágy. V průběhu sénia je snížena jejich schopnost fagocytózy. Dochází k narušení kostimulačních faktorů a tím následně ke snížení prezentace imunogenních peptidů T‑lymfocytům. Postupně dochází k involuci thymu – T‑lymfocyty neprocházejí diferenciací závislou na thymu a je postižen první krok aktivace T‑lymfocytů – exprese znaku CD69. Tímto je snížena odpověď T lymfocytů vůči infekčním a zánětlivým podnětům. V průběhu stáří dochází k poklesu tvorby růstových faktorů (např. GM‑CSF) s negativním vlivem na funkci neutrofilů – je alterována jejich funkce se snížením chemotaxe. V indukovaném sputu a v broncheoalveolární laváži byl zaznamenán ve skupině nad 65 let signifikantně vyšší obsah neutrofilů a neutrofilní elastázy. Právě zvýšení elastázy je uváděno jako významný faktor ve ztrátě elastinových vláken s poklesem plicní elasticity [10].

Alterací T‑lymfocytů je snížena produkce interleukinu IL‑5, který je stimulem pro růst eozinofilů, jejich migraci a přežívání ve tkáních. V průběhu sénia je proto snížená akumulace eozinofilů ve tkáních exponovaných alergenu.

Ač je u 75% astmatických seniorů dokladována senzitizace na inhalační alergeny, ve stáří je snížena Th 2 cytokinová odpověď s poklesem hodnot celkového IgE, alergen-specifických IgE se snížením aktivace bazofilů, mastocytů [1,3]. Proto původně alergické astma může působit ve stáří jako astma nealergické reagující spíše na podněty nespecifické a infekční.

Nejen imunosenescence však mění obraz astmatu ve stáří. Negativní vliv na průběh bronchiálního astmatu u seniora má i přirozený pokles síly dýchacích svalů, zvýšená celková rigitida hrudního koše a pokles plicní elasticity. Bránice je významným dechovým svalem a hrudní kyfóza ve stáří omezuje dechové úsilí bránice. S nutričním stavem seniora může být omezená funkce dalších dechových svalů. Kalcifikace kostálních chrupavek a kost‑vertebrálních kloubů, hrudní kyfóza s osteoporózou vede ke zvýšené rigiditě/„ztuhnutí“ hrudního koše. Tím klesá „com­pliance“ hrudního koše s věkem. V průběhu stárnutí dochází ke ztrátě plicní elasticity vlivem snížené syntézy kolagenu a působením neutrofilní elastázy je zvýšeně degradován kolagen. Nejedná se o symetrickou homogenní ztrátu elastických vláken, jedná se spíše o typ přestavby – ztráta je více vyjádřena podél alveolů a dochází k homogenní dilataci alveolárních duktů. Proto termín senilní emfyzém je zavádějící – nejedná se o emfyzém. Seniorský pacient má sníženou odpověď chemoreceptorů vůči hypoxii a sníženou vnímavost ventilačních poruch, což může vést k podcenění příznaků jak ze strany astmatika [11].

Obecně můžeme říci, že fenotyp bronchiálního astmatu ve stáří není zásadně odlišný, je však nutné si uvědomit výše uvedené faktory modifikující obraz choroby ve stáří (obr. 1). Často bývá obtížná diagnostika vůči obstrukční chorobě plicní, neboť výpovědní hodnota bronchodilatačního testu je omezena a přirozeně převažuje neutrofilní typ zánětu. Proto anamnéza se zaměřením na alergického choroby u pacienta a v rodině je důležitým vodítkem při stanovení diagnózy.

Diferenciální diagnostika ve stáří se zásadně neliší od tohoto problému ve středním věku. Z hlediska plicních diagnóz bychom měli bronchiální astma odlišit od chronické obstrukční choroby plicní (zvláště u kuřáků). Podíl námahové dušnosti bývá kromě ischemické choroby srdeční někdy mylně přičítán nadváze či netrénovanosti seniorů. Kromě pátrání po dalších plicních postiženích (bronchiektázie, intersticiální plicní choroby, bronchogenní karcinom, tromboembolická nemoc) bychom měli myslet i na gastroezofageální reflux ve stáří či mikroaspirace ve spánku [12].

Léčba komorbidit ztěžuje obraz choroby. Ve staří jsou obvyklé bolestivé syndromy s užíváním nesteroidních antirevmatik a kyseliny acetylsalicylové, která je kromě této indikace vhodným antiagregačním lékem. Je třeba mít na paměti, že tyto léky mohou u geneticky disponovaných astmatiků způsobovat bronchospazmus. U seniorských astmatiků se současnou hypertenzní nemocí je stále diskutována otázka nasazení betablokátorů – nové studie ukazují, že selektivní betablokátory nemají zásadní negativní průběh na bronchiální astma. Dráždivý kašel bývá někdy příznakem léčby ACE inhibitory a může být mylně považován za příznak astmatu. Tlumivý účinek psychofarmak může vést k podcenění zejména nočních dušností. Významné je nebezpečí inhibitorů monoaminoxydázy, které blokují degradaci katecholaminů. Tím je násoben účinek inhalačních b-mimetik se zvýšeným rizikem arytmií a hypertenzních krizí [12].

Stupňovitá farmakoterapie bronchiálního astmatu k dosažení kontroly nad chorobou vyžaduje pravidelnou léčbu jak protizánětlivou, tak bronchodilatační. Vlastní odpověď na antiastmatickou terapii může být změněna – ve stáří stoupá nespecifická bronchiální hyperreaktitivita a současně je snížena odpověď na b₂-mimetika. U seniorských astmatiků se vzhledem k vícečetným onemocněním snažíme o jednoduchý léčebný režim, maximálně s dávkováním léků 1–2krát denně. Důležitá je volba inhalačních léků. Do edukace správné inhalační techniky (pokud je to nutné) zapojujeme i rodinu, při následných návštěvách správnou inhalaci opětně kontrolujeme. Více obtížná je aplikace dávkovacích aerosolů. Tyto léky doporučujeme podávat přes inhalační nástavec.

V léčebném přístupu je významné si uvědomit, že dušnost ani kašel není příznak vyššího věku, ale příznak choroby. Ve stáří může sice bronchiální astma směřovat k horším variantám choroby, ale důležitý je osobní přístup seniora a jeho nejbližšího okolí.

Pokud se vrátíme k naší otázce „Alergie ve stáří – jedná se o problém?“, musíme konstatovat, že se o problém nejedná, pokud na etiologii obtíží myslíme a nebojíme se i seniorského pacienta odeslat při diagnostické suspekci k alergologickému vyšetření. Překvapivě někdy můžeme zjistit, že popisované noční dušnosti nejsou kardiální etiologie, ale nediagnostikované bronchiální astma.

Doručeno do redakce 5. 1. 2010

Přijato po recenzi 21. 1. 2010

PRIM. MUDR. IRENA KRČMOVÁ, CSC.

PROF. MUDR. BOHUSLAV KRÁL, CSC.

ÚSTAV KLINICKÉ IMUNOLOGIE A ALERGOLOGIE

FN HRADEC KRÁLOVÉ

II. INTERNÍ KLINIKA FN HRADEC KRÁLOVÉ

KRCMOVA@FNHK.CZ