Výroky nemocných, které mohou stresovat zdravé

Súhrn

Práce uvádí a rozebírá řadu výroků, situací a chování nemocných, které stresují zdravého posluchače, a to často i přes jeho empatickou snahu pacientovi porozumět. Jde o nevhodné, netaktní a nesrozumitelné svěřování, o manipulaci, vyvolávání pocitu viny, vyhrožování suicidiem, a to zejména v rodině. Někteří pacienti simulují nebo disimulují potíže. To nemusí zdravý odlišit od svěřování úzkostně depresivních a psychosomatických pacientů, vyžadujících citlivé přijetí. Záleží též na emočním vyladění, osobnosti a temperamentu účastněných. Řadu stresujících výroků slyší okolí od svérázných, hraničních a psychopatických osobností, na které neumí adaptivně reagovat.

Klíčová slova:
psychosomatická medicína, nevhodná komunikace nemocného, ztráta empatie.

Úvod

Problematika komunikace mezi zdravým a pacientem je někdy obtížná, a to jak z hlediska zdravého, tak i nemocného. Tato práce navazuje na můj referát „Výroky zdravých, které mohou nemocného stresovat„ (4) z minulé psychosomatické konference v Liberci, a na několik předchozích článků o stresujících výrocích mezi pacienty a lékaři publikovaných v Praktickém lékaři. Rád bych opět poukázal na rozmanitost účinku těchto výroků, které závisí na momentálním emočním vyladění, osobnosti a temperamentu účastněných (5), empatii posluchače, jeho vztahu k nemocnému, vlastní zkušenosti s nemocí, způsobu svěřování potíží aj.

Nemocný prožívá strach, vztek, sebelítost, nejistotu. Potřebuje citovou oporu známých apřátel, potřebuje se svěřit ( 2, 7). To se mu nemusí z rozličných důvodů dařit, aje mnoho situací, kdy vyvolává stresové reakce svého okolí. Někdy za to může sám, někdy posluchač, který nerozumí informacím nemocného. Dochází ke komunikačním poruchám (6).

Nevhodné svěřování

Nemocný se má přijímat takový, jaký je. Není to vždy snadné. I posluchač podléhá emocím. Některý pacient o svých potížích mluví nevhodně, takže posluchače odradí.

Jedna známá si mně postěžovala:

„Sype na mne jednu nemoc za druhou a nepustí mne vůbec ke slovu, až mne to deprimuje“.

Jiná vypráví:

„Já si nemocné nepřipustím k tělu a vyhýbám se jim, pokud to není vlastní rodina nebo někdo hodně blízký. Mám svých starostí dost. Nejhorší je, když vám někdo při každém setkání a častém telefonování začne vyprávět stejný příběh o svých potížích.“

Jsou případy, kdy si pak dotyčná „oběť“ nechá změnit číslo telefonu.

Jedna paní po návratu z lázní vypráví:

„Seděla jsem u stolu se starším pánem s napůl rozepnutou košilí, který mně stále dokola vyprávěl o tom, jaké má potíže se stolicí a má střídavě průjem a zácpu, přestože jsem dávala najevo svoji nelibost. Třetí den jsem požádala o změnu stolu.“

Jinak v lázních často i vážně nemocní dělají spíše hrdiny a snaží se vyvolat nejlepší dojem, aby neodradili druhé pohlaví od své přitažlivosti. O to více si stěžují po svém návratu u svých manželek, které brzy ztrácí uvolnění z doby bez přítomnosti svého manžela.

Jsou však též jedinci, kteří se snaží, aby se jim každý svěřoval. Nabízí až vnucují svoji pomoc. Sami se tím seberealizují. Někdy spíše vyslýchají nemocného, který k nim nemusí mít důvěru. Při odmítnutí se cítí nepochopeni.

I nemocné dítě může jiné stresovat.

Čtyřletá holčička odchází z nemocnice po operaci mandlí v doprovodu své matky. Chlapeček, který jde na tuto operaci, se jí zeptá:

„Bolí to?“

Holčička: „To bolí, to bolí. Takovým nožíkem ti to budou ořezávat a uřezávat a bude to strašně bolet.“

Chlapeček začal brečet, ale šel v doprovodu své matky za ruku dál na oddělení, zatímco matka holčičky křičela na dceru:

„Zuzko, drž hubu a nevymýšlej si!“

Některá svěřování vyvolávají napětí. Nemocný říká, že ho bolí celé tělo. Na otázku, co ho konkrétně bolí, odpovídá opět, že celé tělo. Na dotaz, aby upřesnil místo bolesti, odpovídá opět, že celé tělo. Po další podobné odpovědi začne tázající tupě zírat, jestliže nevybuchne.

Někdy je posluchač již sám v afektu, o čemž svědčí následující tvrdá odpověď nemocnému s churavou páteří. Sděloval opakovaně, dlouho a bez přerušení svoje obavy, a nakonec vznesl otázku, zda bude ještě chodit.

Slyšel odpověď: „Již nikdy.“

Někdo mluví o svých potížích pořád dokola, takže si na to okolí zvykne a přestává reagovat. Jeden nemocný neustále říkal, že ho bolí na prsou, až ho nikdo z rodiny nebral vážně. Jednou to opět říkal a náhle zemřel na infarkt.

Paní vypráví:

„Mám kolegyni, která neustále mluví v práci o svých chorobách a má takřka vše, co druzí.

Někdo zakašle: To já mám taky.

Někdo řekne že ho bolí hlava: To mám taky.

Jiný řekne, že schody do 3. patra ho namáhají. Slyší: To já jsem úplně vyřízená.

Dotyčná nám s tím jde strašně na nervy. Možná, že je to taktika, aby od ní nikdo nic nechtěl. I vedoucí jí nedává žádné úkoly. Přitom neschopenku nikdy nemá, k doktorovi nechodí.“

Odpovědnost v rodině

Nejzodpovědnější je vztah k nemocnému u příslušníků rodiny.

Můžeme slyšet:

„Nemocný mě svazuje, i když pokládám za svoji povinnost se mu věnovat. Nemám pak čas na svoje zájmy, na své blízké. Když je otec nemocný, bojím se, kdy zazvoní telefon, bojím se každé zprávy.“

Jiná paní říká:

„Někdy stačí i změněné chování. Zatímco dědeček si stále stěžoval na různé potíže, u mé matky mne stresovalo daleko více to, že bylo vidět jak trpí, hubne. Přitom o své nemoci nemluvila.“

Někdy nemocný otec nebo matka vyžadují od dětí, aby jim věnovaly všechen svůj volný čas. Ty se pak nemohou dobře věnovat své rodině. Stejně jako nemocný, tak i příslušník rodiny, který se stará o nemocného, potřebuje často psychickou podporu. Vše pro něj nemůže stačit udělat, a i blízký příbuzný si musí zachovat svůj nezávislý postoj a čas na svůj život. Je dobře, když si to uvědomí i pacient.

Nemocí se dá manipulovat, vyvolávat u druhého pocit viny.

Někdy naznačují nemocní rodiče (ale i zdraví ) svým dětem:

„Počkejte až umřu, pak toho budete litovat. Přivedete mne do hrobu. Sotva již nohy táhnu, ale jestliže se dožiji příštího roku, ještě to tady v bytě dám do pořádku, protože vy to neuděláte. Počkejte, až budete staří“.

Setkáme se, a je to častější u labilních osobností, které jsou somaticky nemocné, s výroky typu:

„Já již nechci žít, můžeš mně poradit, co bych si měla vzít, abych rychle umřela?“

Není vždy jednoduché rozlišit ten menší počet případů, kdy to dotyčný myslí vážně. Jedna paní mně vyprávěla, jak její syn, uzavřený přemýšlivý introvert, kterého bolely dva roky klouby, náhle řekl: „Jdu se oběsit“, a odešel z bytu. Naštěstí se za čtyři hodiny vrátil, což byla pro matku „věčnost“.

Zcela obrácený postoj je, když někdo, kdo je vážně nemocný a vypadá na umření, říká rozrušené rodině:

„Jen klid, to nic není, to mne přejde. Uklidněte se. Věřím, že to přejde.“

Přitom má smrt na kahánku. Píše se, že takoví pacienti s pozitivní motivací se častěji uzdraví.

Pozitivní a negativní motivace

S pozitivní motivací má však každý jinou zkušenost. Jedna paní, které pomohlo pozitivní myšlení, na které věří, vypráví:

„Když mně nemocný začne líčit svoje potíže, jsem empatická, vcítím se do něj a snažím se ho přesvědčit, že musí pozitivně myslet a uvádím příklady vyléčených. Mně to samotné pomohlo.“

Pak ale dodala zklamaně:

„Nefunguje to vždycky, protože moje přítelkyně zemřela na rakovinu, přestože jsem za ní chodila denně do nemocnice a navodila u ní pozitivní myšlení. Ale alespoň umírala klidněji.“

Je však mnoho případů, kdy psychoterapie, sociální opora a pozitivní motivace vyvolá remisi a prodlouží život i vážně nemocnému pacientovi (8). Je třeba si uvědomit, že pozitivní motivaci není dobře schopen si navodit nemocný s těžkou depresí. Potřebuje léky.

Pozitivní motivace se může i předstírat. Mnoho nemocných zdůrazňuje svoje potíže, protože nemoc není dobře vidět, anebo se hůře objektivizuje. Může se stát, že poté, co takový nemocný marně upozorňuje na svoje potíže, si uvědomí, že u svého okolí dosahuje pravého opaku (dostává „nálepku“ – je hypochondr), a změní taktiku. Zažil jsem středního zdravotního pracovníka, který v tomto případě začal každému říkat:

„Bolí mne žaludek a u srdce, ale nemyslím na to. Říkám si, že to přejde a myslím pozitivně.“

Brzy každý v nemocnici jeho strategii prohlédl. Není bez zajímavosti, že zemřel za několik let na infarkt.

Někdy nemocný s vážnější chorobou, která mu nepůsobí subjektivní potíže, svoji nemoc zlehčuje a dělá hrdinu. Seděl jsem v hospodě vedle pána s cirhózou. Popíjel pivo, objednal si vepřovou a prohodil:

„Člověk se nesmí pozorovat a chovat podle rad lékaře. Kdybych to dělal, budu se cítit hůře. Chodím, vidím, slyším, penze mně jde. Chci umřít jako zdravý člověk.“

Naproti sedící manželka se očividně kvůli tomu rozčilovala. Není vyloučeno, že ji tím též vědomě dráždil. Slyšel jsem též o člověku, který pozitivní motivaci dotáhl až za hrob. Vyprávěl o tom, jak si představuje krásu obřadu své kremace. Není vyloučeno, že to byl jen černý humor.

Někdo si stěžuje jenom v určitém prostředí, záleží na nemoci. Např. ztrácí potíže v práci, kde je rozptýlen. Anebo i při vážné nemoci nechce upozorňovat na to, že je nemocný. Nechce ztratit svoji vedoucí pozici.

Svérázné a problémové osobnosti

Existují jedinci, kteří si nedělají starosti s nemocí, chovají se svérázně až podivně, i když vyvádí z míry okolí. Jedna známá mně vypráví ochování jedné členky divadelního souboru, která má nadváhu, takže již převážně sedí. Trpí na chronickou bronchitidu, přitom kouří 30 cigaret denně, kávu pije na litry, domácnost ji nebaví. Kašle, má astma a pětkrát za rok je na neschopnosti. Když přijde z práce domů, sedne si na balkon, i v zimě. V noci tam občas sedí v noční košili a má na čele svítilnu, aby mohla číst. Když jí manžel řekne, aby si vzala ponožky, odpoví:

„Víš, jak mně dělá dobře, když mám podchlazené nohy?“

V zimě chodí venku v pantoflích. Je oproti svému zdravému okolí spokojená. Stresovaný je zejména její svědomitý otec, zatímco manžel se proti tomu stal již imunní a chodí do hospody. Příběh vyprávějící osoba pak smutně dodá:

„A to já si dělám starosti z maličkostí, které se u nás v rodině stanou.“

Nikdy nevíte, na koho narazíte. Jednu svobodnou paní v lázních zaujal pán asi čtyřicetiletý, který seděl ustolu se starší dobře oblečenou paní. Protože pán odjel na pár dní mimo lázně, šla si k ní sednout a dobře se bavily. Postupně zjistila, že zajímavý pán je její synovec, a že se zajímá odějiny. Když se vrátil, šli všichni tři společně na procházku. Během rozmluvy dala synovcovi svoji vizitku. Se zájmem poslouchala jeho starosti ozdraví. Teta se pokusila oba vyfotografovat. Svobodná paní si náhle všimla, že jí synovec dělá oslí uši. Ohradila se proti tomu. Synovec začal řvát:

„Všichni šlechtici mně zobou z ruky, a když budu chtít, tak vás všechny zničím.“ Trochu vyděšená se začala bát. Bylo po procházce. Příští den šla za tetou s prosbou, aby jí její synovec vrátil vizitku. Ta ji chlácholila, že zatím nikomu ještě neublížil.

Členka hudebního kvarteta, nervově labilní, často ostatním členům řadu let říkala, že by chtěla umřít s hudebním nástrojem na pódiu. Posluchačům to šlo již delší dobu na nervy. Jednou hrála opět na koncertě a dostala kolaps. Než omdlela pronesla:

„O, jak je strašné umírat na pódiu“.

Odvezli ji do nemocnice, kde se brzy zotavila. O čtyři roky později, kdy již byla v důchodu , si postěžovala, že již nekoncertuje a že by přece jenom raději zemřela na pódiu.

Jedna známá se mne ptala v souvislosti s jejím synem, který se léčil na psychiatrii, co je to akcentovaná osobnost. Po vysvětlení jsem se jí zeptal, zda ji nějakými výroky nestresuje. Odvětila, že slovy nikoliv, ale že jí již několikrát šermoval před očima nůžkami.

Úzkostný jedinec může mít k vyhýbání se pacientovi jiné důvody:

„Když poslouchám nemocného, který vypráví osvých potížích, začnu se pozorovat, zda jeho symptomy nemám také, a proto se snažím vyprávění přerušit.“

Na druhé straně líčení potíží některých hraničních až psychopatických osobností může být velkou zátěží pro posluchače. Řada z těchto problémových osobností (agresivní, asociální, impulzivní, hysterické aj.) potřebují často zvláštní zacházení. Komunikace s nimi je obtížná i pro lékaře (5, 6).

Ztrácení empatie

Někdo reaguje na nezdravý životní styl pacienta.

„Jsou nemocní, které nelituji“, vypráví asi čtyřicetiletá starší zdravá žena. „Jedna moje známá má nadváhu 50 kg, špatně chodí a má srdeční arytmii. Stále si stěžuje, že ji vše bolí, že nemůže dýchat. Ale přitom jí tučná jídla s chutí. Takového pacienta sice vyslechnu, ale nelituji, protože pro zdraví neudělá nic. Stejně tak nelituji jednoho pána z práce, který má odoperovanou rakovinu plic, kašle, dělá přednášky oškodlivosti kouření a přitom sám vykouří 30 cigaret denně.“

Někdy má na příčinu nemoci každý odlišný názor. Dcera je stresovaná matkou, která se přejídá a váží 110 kg, takže již špatně chodí. Matka dceři vytýká, že se přejídá ze stresu, který u ní volává její svobodomyslný život. Dcera tvrdí, že to je výmluva, a že matka by se přejídala, i kdyby ji neviděla a žila jinde.

Někteří pacienti si neuvědomují, že mají zodpovědnost za svoje zdraví. Bezradná dcera vypráví:

„Mám vážně nemocného otce, špatně vidí, bojí se jít na oční operaci. Je v depresi, má bronchitidu a stále kouří. Všechno mu vadí, sebemenší věc ho rozčílí. Léky moc nebere a stále říká, že nemá čas jít k doktorovi, a ani nevěří, že by mu mohl pomoci. Již jsem vzdala možnost něco změnit a domluvit mu.“

Jestliže si nemocný stěžuje zdravému neznámému, který nikdy nemoc nepoznal, může ho rychle otrávit (zdravý nemocnému nevěří). Jeho spoluúčast může být nanejvýš jen formální (povzbudivá slova, bez většího přemýšlení). Nemocný pak může slyšet nevhodné fráze, které popírají jeho pocity, které potřebuje dát najevo (nemysli na to, to si nesmíš tak brát). Jeden zdravý pán mně v restauraci vypráví:

„Já na bolestínské známé netrpím, hledám optimismus, pacient má jít k doktorovi.“

Tito lidé často svoje názory změní, když je postihne vážnější nemoc. Po uzdravení se někdy vrací opět ke svému postoji.

Vyléčený alkoholik si postěžoval:

„Nyní mne stresují alkoholici. Jejich bláboly jsou otravující , jejich sliby, které dobře znám, neskutečné, a když jsem s nimi v hospodě, musím je ještě odvést opilé domů“.

Někdo odradí nemocného od jeho stesků svým osobitým postojem. Jedna paní na každé postěžování nemocného reagovala vždy stejnou otázkou.

Nemocný řekl:

„Bolí mne hlava.“

Slyší:

„Myslíte?“

Dále pak:

„No jo, ale mne při tom tlačí též žaludek a nemůžu se najíst“.

Opět slyší:

„Myslíte?“

Po dalším postěžování to vzdá. Podobně, jako když slyší: „Co byste ve svém věku ještě chtěl, když je vám přes sedmdesát“.

Stejně tak přestane nemocný mluvit o svých potížích, když dostane odpověď, po které se již dobře nedostane ke slovu:

„Vás sice bolí jen klouby, ale to mne a babičku bolí nejen klouby, ale ještě máme vysoký krevní tlak a dědeček má depresi.“

Z pacienta se stává posluchač.

Někdo naopak odradí posluchače svým nesouvislým líčením, skákáním z jednoho tématu na druhé, že se tomu při nejlepší snaze nedá porozumět, i když se oto posluchač snaží. Slyší:

„Tlačí mne žaludek, pes je nemocný a na chodbě jsem potkala souseda. Jedna paní mně slíbila nakoupit, a teď nevím, zda dostanu sociální podporu. Ta paní odnaproti mne nemá ráda, dělá hrozný randál, a co mám dělat s tím žaludkem? No a pes včera zvracel, nevím co mám říci doktorce, až k ní půjdu, a nikdo mně nechce půjčit peníze.“

V takovémto případě posluchač, aby si uchránil svoji duševní rovnováhu, může vypnout a přestat se snažit pochopit souvislosti.

K odmítání až ignorování pacientových potíží a jeho snahy po vyslyšení dochází též tam, kde pacient zdůrazňuje svoje potíže, a posluchač se domnívá, že neodpovídají jeho nemoci, objektivnímu nálezu a vzhledu. Domnívá se, že to pacient přehání („vymýšlí si“) a snáší to s nelibostí. Může to být upsychosomatických pacientů as omatoformních poruch (1, 3), a též u ještě nepoznané, latentně se rozvíjející somatické nemoci. Laboratoř a rentgeny vše neobjektivizují. Situace je o to složitější, že v současnosti má řada občanů možnost se informovat o nemocích z různých knih a internetu. Zde se dovídá často nestejné, až odlišné názory. K tomu přistupují rady různých léčitelů. Shoda názorů je pak obtížná. Dialog může být o to více konfliktní.

Pacienta by mělo okolí přijímat a chápat takového, jaký je. Není to vždy jednoduché, jak jsme se snažili ukázat. Soucit je často namístě, ale nemá být přehnaný. Vážně nemocný chce většinou racionálně mluvit o své nemoci na dospělé úrovni, chce vyjádřit své obavy, pocity, poradit se. Někdy, u méně závažné nemoci, může chtít jen politovat, uchlácholit jako dítě. Citlivý přístup potřebují zejména úzkostně depresivní nebo osamocení nemocní. Nemocný by si měl však uvědomit, že jsou posluchači, kteří jsou pro svěřování méně vhodní. Měl by se zamyslet, zda potíže líčí srozumitelně a ve vhodnou dobu. Některé situace a někteří pacienti jsou i pro empatického posluchače nemocného zátěží.

MUDr. Felix Irmiš, CSc.

Psychiatrie a Psychosomatika

Ostrovského 253/3

150 00 Praha 5

E-mail: irmis.felix@cbox.cz