Neobvyklý případ závislosti na více psychoaktivních látkách

Súhrn

Prezentujeme případ vysokoškolsky vzdělaného muže s iatrogenně vzniklou závislostí na extrémně vysokých dávkách více psychoaktivních látek. Popisujeme také jeho relativně úspěšnou léčbu.

Klíčová slova:
léková závislost, opiáty, analgetika, odvykací stav.

Úvod

Zneužívání návykových léků je patrně časté. Podle studie ESPAD (sběr dat v roce 2007), mělo zkušenosti s tlumivými léky nepředepsanými lékařem, 9,1 % 16-ti letých studentů (2). Data z dospělé populace neznáme, ale lze předpokládat, že toto číslo bude vyšší. Podle materiálů amerického ministerstva zdravotnictví užívá léky na lékařský předpis nevhodně kolem 20 % populace (5). Se závislostí na lécích se setkáváme opakovaně. Nejčastěji se jedná o závislost na benzodiazepinech. Zde jen podotýkáme, že podle Britské Royal College of Psychiatrists by se benzodiazepiny neměly podávat déle než jeden měsíc, aby se předešlo vleklým obtížím při jejich vysazování (4).

Kromě benzodiazepinů představují problém i opiátová analgetika a látky s budivým účinkem. Analgetika ze skupiny nesteroidních antirevmatik se sice nepočítají k psychoaktivním látkám a nevyvolávají závislost, ale jejich zneužívání s sebou nese rizika pro tělesné zdraví, např. krvácení do trávicí trubice nebo poškození jater, zvláště v kombinaci s alkoholem. K rizikovým faktorům zvyšujícím riziko zneužívání léků patří mimo jiné:

• chronické a bolestivé tělesné onemocnění,
• duševní nemoc,
• závislost na alkoholu nebo jiná návyková nemoc, a 
• stavy po těžších úrazech hlavy.

K vzniku lékové závislosti přispívají i neobjektivní informace. Tak v automatizovaném informačním systému léčivých přípravků (1) se lze dočíst, že u tramadolu v doporučených dávkách je velmi nízké riziko závislosti. Podceňuje se i riziko vzniku závislosti na nebenzodiazepinových hypnotikách, jako je zolpidem. Závislosti na něm u nás patrně přibývá (3).

Vlastní pozorování

S panem Z. a jeho matkou jsme se setkali v létě 2004, tehdy mu bylo 49 let. Důvodem nebyla žádost o přijetí, ale konzultace ohledně zdravotního stavu. Jak vyplyne z dalšího, byl nejvyšší čas. V době konzilia užíval denně 760 kapek Tramalu (tj. 1,9 g tramadolu!), 225 kapek Algifenu (tj. 16 g metamizolu a 21 mg pitofenonu), 15 tablet Hypnogenu (150 mg zolpidemu), 5,5 tablet Dormicum (41 mg midazolamu), 8 tablet Rohypnolu (8 mg flunitrazepam), 2 tablety (20 mg) Nitrazepamu forte. )

Jednalo se prý výlučně o léky, které měl pacient legálně předepsány lékařem.

Z rodinné anamnézy

Otec pacienta zneužíval od dvaceti let analgetika. Prý se k matce špatně choval, proto se s ním rozvedla. Tehdy byl pacient v předškolním věku.

Osobní anamnéza

Pacient uvedl chronický únavový syndrom, syndrom zadních provazců míšních, polyneuropatii a vředovou chorobu s deformací pyloru. Uvažovalo se o operaci, důvodem, proč se k ní nepřistoupilo, byl pacientův špatný celkový stav. Kromě toho trpěl anémií (možný vedlejší účinek Algifenu). Jeho chronické bolesti hlavy byly diagnostikovány jako tenzní, i když se spíše jednalo o bolesti působené paradoxním efektem analgetik.

Sociální anamnéza

Pacient byl rozvedený a bezdětný. Rozvod údajně souvisel s jeho zdravotním stavem. Byl absolventem jedné vysoké školy, věnoval se vrcholovému sportu do doby, než utrpěl úraz. Během studia na další vysoké škole se zhroutil, byl u něj diagnostikován chronický únavový syndrom a po dvou letech od přerušení studia mu byl přiznán plný invalidní důchod. Pacient od té doby nepracoval. Mnoho let se neúspěšně léčil na řadě pracovišť.

Návykové látky:

Nekuřák, alkohol nepil, masivně a mnoho let zneužíval analgetika a hypnotika. Dávky viz výše.

Psychiatrická anamnéza

zahrnovala jednorázovou návštěvu psychiatrické ambulance před rokem 1985 a pak asi 9 měsíců trvající psychoterapii, která dle pacienta neměla žádný efekt.

Nynější onemocnění

Abúzus, viz výše, a zhoršování zdravotního stavu bylo důvodem, proč pacient a jeho matka vyhledali pomoc. V době před přijetím se pacient živil výlučně přípravkem Nutridrink (nutriční roztok) a krémovou polévkou, kterou mu připravovala matka. Navíc se zhoršovaly jeho bolesti. Většinu času trávil pacient v lůžku odkázán na péči matky.

Pomocná vyšetření

Interní konsilium:

Internista konstatoval lehkou makrocytární anémii a zjistil, že při gastroskopii v roce 2004 bylo doporučeno operační řešení. S ohledem na stenózu bulbu duodena varoval před prokinetiky. Přibližně měsíc po přijetí provedena kontrolní gastroskopie, zjistila se povředová deformace antra žaludku a prepyloricky, pylorus byl v rozporu s předchozím nálezem volně průchodný.

Jaterní testy:

Byly překvapivě v mezích normy a na sonografickém vyšetření jater se našlo pouze hraniční zvětšení.

Orientační neurologické vyšetření:

Pacient uváděl oslabenou citlivost na dolních končetinách, jinak normální nález.

Psychologické vyšetření:

Intelekt v pásmu průměru, vzhledem k premorbidnímu IQ vysloveno podezření na kognitivní deficit.

Průběh

Extrémně vysoké dávky léků nebylo možné vysadit, riskovali bychom těžký odvykací stav spojený s ohrožením života (např. možnost kumulovaných epileptických záchvatů). Pacient byl navíc velmi senzitivní. I opatrné a postupné snižování dávek snášel těžce. V úvodu léčby podal žádost o revers, naštěstí pro sebe ji zase stáhl. O psychogenní komponentě bolesti svědčila skutečnost, že se jeho obtíže částečně mírnily i po placebu.

K mírnění bolestí hlavy jsme používali solux na šíji, rehabilitační cvičení a nabízeli jsme i relaxační techniky. Pacient začal přijímat nejprve kašovitou a pak běžnou šetřící dietu. Návykové léky byly zcela vysazeny až 29. den léčby, nahrazeny chloprothixenem a nootropiky. Spolupráce při léčbě byla obtížná, měl tendenci se vyhýbat léčebným aktivitám.

Ošetřující lékař konstatoval manipulativní tendence, současně ale i velký pokrok v léčbě. Upozornil na hyperprotektivní matku, která oslabovala motivaci ke změně. Lékař také doporučil po propuštění ambulantní psychiatrickou léčbu a varoval před návykovými léky. Pacient byl propuštěn po tříměsíční léčbě v relativně dobrém stavu.

Katamnéza

Po odvykací léčbě stav výrazně zlepšen, zlepšení přetrvávalo dle zpráv z okolí s odstupem téměř pěti let. Bolesti hlavy vymizely, únavnost je téměř běžná. Léky bere jen podle doporučení lékaře, dávky nezvyšuje a další léky neshání. Začal jezdit veřejnou dopravou, zabývat se sběratelstvím a dokonce pečovat o matku, která se dříve starala o něj.

Diskuse a závěr

Tato kazuistika svědčí o tom, že i těžká a léta trvající závislost je léčitelná. Je zřejmé, že v tomto případě by byla na straně lékařů žádoucí větší opatrnost při předepisování návykových léků. Mohlo se tak předejít iatrogennímu poškození a život pacienta se mohl odvíjet úplně jinak.

V této souvislosti bychom zvláště varovali před benzodiazepiny. I když je lékař předepíše krátkodobě, nemá jistotu, že si jejich další dávku neopatří pacient jinde. Benzodiazepiny mohou vyvolat odvykací stav i po běžných terapeutických dávkách. Při jejich vysazování se pak v zesílené podobě objevují potíže, pro které byly nasazeny, nejčastěji úzkost. Navíc hrozí riziko zvyšování dávek, úrazů, lékových interakcí i dalších komplikací.

Léky s obsahem efedrinu nebo pseudoefedrinu zase často slouží jako surovina pří výrobě pervitinu.

Opatrnost je na místě i u analgetik, a to nejen s ohledem na návykový potenciál opiátů, ale i vzhledem k vedlejším účinkům a interakcím nesteroidních antirevmatik. Energická léčba bolesti je důležitá a může zlepšit celkový stav pacienta. Měly by se ale brát více v úvahu také nelékové možnosti léčby, např. lokální a fyzikální léčba nebo využívání relaxačních technik.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Praha - Bohnice

Mužské odd. pro léčbu závislostí

181 02 Praha 8

www.drnespor.eu 

(Svépomocné materiály pro závislé zdarma ke stažení: www.youtube.com/drnespor)