Skupinová kognitivně behaviorální terapie obezity v primární prevenci metabolického syndromu

Súhrn

Úvod:
Základním úkolem preventivních postupů u jedinců s nadváhou či obezitou je zabránit rozvoji metabolického syndromu (MS) a snížit tak riziko rozvoje diabetu 2. typu a předčasné aterogeneze. Jednou z možností je skupinová kognitivně behaviorální terapie (KBT) obezity. Cílem naší studie bylo ověřit, že tato u nás populární metoda má i v krátkodobém horizontu tří měsíců pozitivní vliv na některé základní parametry MS.

Metodika:
Soubor 37 zdravých žen s obezitou či nadváhou podstoupil tříměsíční skupinovou KBT obezity. Na začátku i konci intervence se zjišťovaly:

– výška,

– hmotnost,

– BMI,

– obvod pasu,

– krevní tlak,

– hladiny triglyceridů (TG),

– HDL cholesterolu (HDL-C), a

#– glykemie.

Statistické zpracování:


– hladina statistické významnosti alfa = 0,15,

– Wilcoxonův test,

– Cohenův koeficient účinku d.

Výsledky:

Statisticky významné změny jsme zaznamenali v těchto parametrech:

– hmotnost (průměrný pokles (pp) 5,6 kg, p<0,001, d=0,44),

– BMI (pp 2,00, p<0,001, d=0,49),

– obvod pasu (pp 5,7cm, p<0,001, d=0,57),

– TK systolický (pp 4,9 mm Hg, p=0,009, d=0,38),

– TK diastolický (pp 3,9 mm Hg, p=0,010, d=0,51).

Nezaznamenali jsme signifikantní změny hladin TG, HDL-C a glykemie v celém souboru. U žen, které měly v rizikových hodnotách glykemii (N = 9) a/nebo HDL-C (N = 8), došlo k pozitivním statisticky či věcně významným změnám:

– glykemie (pp 0,3 mmol/l, p = 0,017, d = 0,79),

– HDL-C (průměrné zvýšení 0,05 mmol/l, p = 0,207, d= 0,42).

Závěr:
Výsledky naší studie nasvědčují tomu, že tříměsíční skupinová KBT obezity u žen s obezitou či nadváhou vede ke statisticky významnému snížení krevního tlaku a zlepšení hodnot glykemie a HDL-C u skupiny žen s rizikovými hladinami těchto parametrů. Vzhledem k malému počtu respondentek je vhodné ověřit naše závěry na větším vzorku žen, popřípadě prospektivní studií zjistit dopad této terapie na rozvoj MS.

Klíčová slova:
obezita, metabolický syndrom, kognitivně behaviorální terapie.

Úvod

Současný způsob života s minimem fyzické aktivity a nadměrným příjmem potravy vede k pandemii obezity. S narůstající prevalencí obezity vzrůstá i prevalence onemocnění, která s obezitou úzce souvisí. Jedná se o onemocnění, která mají s obezitou společnou patogenezi, ale je obtížné říci, co je příčina a co následek. Patří k nim zejména složky tzv. metabolického syndromu (MS).

Od doby, kdy byl poprvé tento syndrom popsán jako syndrom X, respektive Reavenův syndrom, bylo vytvořeno několik definic, které kladou důraz na různé, ale typické rizikové faktory. V klinické praxi se nejvíce užívá definice, jež vychází z kritérií NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III) z roku 2001, která byla zpřísněna v hodnotách pro glykemii a triglyceridy (TG). Podle této definice se MS vyskytuje u osob se třemi a více z pěti uvedených rizikových faktorů:

• obvod pasu muži > 102 cm, ženy > 88 cm,
• TG ≥ 1,7 mmol/l,
• HDL cholesterol (HDL–C) muži <1,0 mmol/l, ženy < 1,3 mmol/l,
• TK ≥ 130/85 mm Hg,
• glykemie nalačno ≥ 5,6 mmol/l (6).

Riziko kardiovaskulárních chorob je zvýšené, i když je přítomna pouze jedna či dvě složky syndromu, ale menší, než když je MS vyjádřen v plné míře (10). MS je určen genetickou predispozicí, ale rozvíjí se v závislosti na životním stylu a také věku.

K významnému ovlivnění rizika kardiovaskulárních chorob, které vyplývá z obezity či nadváhy, stačí, aby obézní redukoval svoji hmotnost o 5–10 %, a tento pokles hmotnosti si celoživotně udržel. U jedinců s nadváhou stačí udržet stávající hmotnost po celý život (1).

K dosažení tohoto cíle vede několik cest. Jednou z nich je i skupinová kognitivně behaviorální terapie (KBT) obezity. KBT vychází z teorie, že příčinou obezity je naučené, na určité podněty napodmiňované a vnějšími i vnitřními faktory udržované nevhodné chování a myšlení. Cílem KBT obezity je aplikace programu, kterým na základě teorií učení navodíme žádoucí změny v nevhodném chování, myšlení i emocích. Jedná se o komplexní léčbu, která zahrnuje všechny podstatné složky nutné pro dosažení trvalého snížení hmotnosti (12).

Podstoupit tuto terapii je možné v kurzech snižování nadváhy, které v mnoha městech ČR nejvíce pořádá organizace STOB. Redukce hmotnosti se v těchto kurzech pohybuje v průměru kolem 4–6 kg za tři měsíce, pravidlem bývá i významné snížení obvodů pasu a boků (13, 17, 7). Naším cílem bylo ověřit, že tyto u nás populární kurzy mají v krátkodobém horizontu tří měsíců pozitivní vliv i na některé základní parametry MS.

Soubor osob a metodika

Soubor osob:

Soubor tvořily dospělé ženy s primární obezitou či nadváhou, které dle anamnézy netrpěly žádným chronickým onemocněním a neužívaly léky (kromě hormonální antikoncepce, jejíž dlouhodobé užívání nebylo po dobu studie přerušeno ani měněno).

Intervence:

Tento soubor podstoupil tříměsíční skupinovou KBT obezity v kurzech snižování nadváhy. Kurzy vedly vyškolené lektorky dle metodiky STOBu. Skupina se scházela pravidelně 1x týdně, většina frekventantek navštěvovala i další 60-ti minutovou lekci cvičení. Součástí každého setkání je dle metodiky STOBu 1 hodina pohybové aktivity (skládá se z části aerobní, posilovací a protahovací, o intenzitě, při které dochází ke spalování tuků, ale která také respektuje zdravotní omezení obézních) a 2 hodiny teorie a psychoterapeutického působení (vážení a evidence hmotnosti, diskuse na téma a úkoly z minulé lekce, vyhodnocení týdenních jídelních záznamů, teorie týkající se aktuální lekce – energetická hodnota a vyvážená nutriční skladba jídelníčku, vhodná frekvence, intenzita a druh pohybové aktivity aj.).

Frekventantky kurzu se v jednotlivých lekcích zaměřují na zmapování potřeby a motivace k hubnutí, postupně se učí zvládat

• techniky „sebepozorování“ a „kontroly aktu jedení“,
• techniku „sebeposilování“ (volba odměny za nové chování jedení),
• techniku „aktivní kontroly podnětů“ (identifikace vnějších podnětů, které provokují k jídlu a jejich předcházení),
• techniku „kognitivní a relaxační“ (kontrola vnitřních podnětů provokujících k jídlu),
• „modelování“, nácvik asertivního chování ve vztahu k jídlu aj.

Jsou vedeny k samostatné tvorbě jídelníčku a individuálního plánu pohybových aktivit (11).

Na začátku i konci intervence vyplnily účastnice studie dotazník, ze kterého byly zjištěny:

• výživové zvyklosti,
• pohybová aktivita,
• přiměřenost konzumace alkoholu,
• kuřáctví,
• rodinná i osobní anamnéza,
• farmakoterapie.

Dále jsme zjišťovali následující údaje:

• výška (anamnesticky),
• hmotnost (opakovaně měřena na stejné osobní váze),
• BMI, obvod pasu (v polovině vzdálenosti mezi dolními žebry a horním okrajem pánve),
• TK, (krevní tlak),
• hladiny TG, HDL-C, a
• glykémie.

Technika měření TK vycházela z Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze určených pro praktické lékaře. TK byl na začátku i konci intervence naměřen 2x s odstupem týdne přibližně ve stejný čas a před cvičením, vždy na stejné paži. Do statistického zpracování byly přijaty průměrné hodnoty ze zaznamenaných hodnot . K měření TK jsme použili automatický tonometr Omron 705CP, jeho přesnost byla pravidelně kontrolována.

Biochemické parametry se měřily na přístroji Cobas Intergra 800. Klientky byly poučeny o tom, že před odběry krve mají aspoň 10 hodin lačnit, nekouřit, poslední tři dny se běžným způsobem stravovat a nepít alkohol, být bez známek infekčního či jiného onemocnění.

Výsledková zpráva upozornila klientky na nevhodné faktory jejich životního stylu a individuální rizikové parametry MS. Studie využila dotazníků a počítačového programu Zdraví, které byly vytvořeny na Ústavu preventivního lékařství MU v Brně (4).

Statistické zpracování:

Vzhledem k počtu respondentek jsme použili hladinu statistické významnosti alfa = 0,15. První a druhé měření jsme porovnali neparametrickým t-testem pro závislá pozorování, tedy Wilcoxonovým testem. Ke kvantifikování velikosti účinku, tj. k hodnocení věcné významnosti byl použit Cohenův koeficient účinku d. Jednou z hlavních výhod koeficientu je jeho nezávislost na rozsahu výběru. Platí pro něj konvenční hodnoty, jež usnadňují rozhodnutí, kdy lze hovořit o velkém efektu. Pokud je d větší než 0,8, je efekt velký; efekt pod hodnotou 0,2 lze považovat za malý.

Výsledky

Do studie se přihlásilo 92 žen, z 12 kurzů, které probíhaly v letech 2006–2008 v Brně. Ze studie odstoupilo 33 žen, dalších 22 žen jsme vyřadili v průběhu intervence pro nově zjištěná onemocnění. Jednalo se o ženy s diabetem 2. typu, plně rozvinutým MS, hypertenzí indikované k farmakoterapii (2 ženy přes naše doporučení nenavštívily svého ošetřujícího lékaře a jsou tedy zahrnuty do studie), latentní hypothyreózou, nadměrným příjmem alkoholu, či s podezřením na jiná závažnější onemocnění.

Stejně jako výše uvedená onemocnění může i kouření cigaret mít vliv na hladiny tuků v krvi. Dlouhodobě kouřilo 11 žen. Ani jedna z těchto žen v průběhu intervence kouřit nepřestala, ani nesnížila průměrný počet vykouřených cigaret. Při vyhodnocování studie jsme proto tento faktor nezohledňovali.

Studie se tedy zúčastnilo 37 žen ve věku 26–60 let. TK jsme hodnotili u 36 z nich, jedna žena uvedla syndrom bílého pláště. Od 22 žen jsme získali vstupní i závěrečné biochemické hodnoty. Redukce hmotnosti se v tomto souboru pohybovala mezi 3 až 14 % hmotnosti původní, s průměrnou hodnotou 6 %.

Základní charakteristiky souboru ukazuje (tabulka 1).

Statisticky významné změny u celého souboru žen jsme po tříměsíční intervenci zaznamenali v těchto parametrech:

• hmotnost (průměrný pokles (pp) 5,6 kg, p<0,001, d=0,44),
• BMI (pp 2,00, p<0,001, d=0,49),
• obvod pasu (pp 5,7 cm, p<0,001, d=0,57),
• TK systolický (pp 4,9 mm Hg, p=0,009, d=0,38),
• TK diastolický (pp 3,9 mm Hg, p=0,010, d=0,51).

Vysoký normální či vysoký TK na začátku studie mělo 17 žen. U všech těchto žen po intervenci poklesl TK a tento pokles byl statisticky i věcně významný:

• TK systolický (pp 9,0 mm Hg, p= 0,01, d=0,68),
• TK diastolický (pp 5,38 mm Hg, p=0,07, d= -0,02.)

Na konci intervence zůstal krevní tlak v rizikových hodnotách u 8 z nich. Charakteristiky souboru žen s rizikovými hodnotami TK – hodnoty před i po intervenci názorně ukazuje (graf 1).

Nezaznamenali jsme žádné signifikantní změny hladin TG, HDL-C a glykemie u souboru jako celku:

• HDL-C (p = 0,455, d = -0,09),
• TGL (p= 0,858, d=0,18),
• glykemie (p = 0,695, d = -0,09).

U žen, které měly dle výše uvedené definice MS glykemii (N = 9) a/nebo HDL-C (N = 8) v rizikových hodnotách, došlo k pozitivním změnám a tyto změny měly statistickou či věcnou významnost:

• glykemie (pp 0,3 mmol/l, p = 0,017, d = 0,79),
• HDL-C (průměrné zvýšení 0,05 mmol/l, p = 0,207, d= 0,42).

Hladiny TG 1,7 mmol/l a vyšší měly jen dvě ženy, a proto jsme tento parametr statisticky nehodnotili. Pokles hladin TG na konci studie byl u obou žen výrazný (z 2,04 mmol/l na 1,83 mmol/l a z 1,73 mmol /l na 1,24 mmol/l).

Diskuse

Z výsledků studie je zřejmé, že tříměsíční skupinová KBT obezity vede k pozitivním změnám hodnot některých vybraných parametrů MS či jiných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění – hmotnosti, obvodu pasu, TK, BMI (ve skupině žen s rizikovými hodnotami TK jsou tyto změny výraznější), glykemie a HDL-C. Výsledky studie korespondují s jinými studiemi, které zdůrazňují prospěšný dopad negativní energetické bilance, redukce hmotnosti a fyzické aktivity na rizikové faktory kardiovaskulárních chorob u jedinců s obezitou či nadváhou (2, 3, 5).

Základním úkolem preventivních postupů u jedinců s nadváhou či obezitou je zabránit rozvoji MS a snížit tak riziko rozvoje diabetu 2. typu a předčasné aterogeneze. Redukce váhy o 5 % a změna životního stylu významně sníží incidenci diabetu 2. typu (9), zdravý životní styl může být v prevenci manifestace tohoto onemocnění u pacientů s porušenou glukózovou tolerancí dokonce účinnější než farmakoterapie (16).

Svou hmotnost snížily všechny intervenované ženy – v průměru o 5,6 kg. Doporučené 5% a vyšší redukce hmotnosti po tříměsíční intervenci dosáhlo 27 z 37 žen. Tyto výsledky jsou dány i tím, že se do kurzů skupinové KBT přihlásily vysoce motivované ženy, jejichž motivaci k hubnutí ještě více zvyšovala podpora a úspěchy v redukci hmotnosti celé skupiny a pravděpodobně i fakt, že tyto kurzy nejsou zdarma. Studie, které užívají srovnatelné postupy léčby, dosahují obdobných výsledků (7, 13).

Práce Nečasové (15) uvádí redukci hmotnosti v průměru jen o 3,6 kg za 12 týdnů intervence. V této studii se ovšem jednalo o soubor probandů s průměrnou hodnotou BMI 36 kg/m². Intenzita cvičení jedinců s těžkou obezitou je z počátku určena pouze k prevenci úbytku svalové hmoty při redukční dietě, teprve po zvýšení obecně nízké fyzické zdatnosti, dochází postupně ke zvýšení energetického výdeje.

Mnoha jedincům, kteří redukovali hmotnost pomocí krátkodobých změn životního stylu, se jejich původní hmotnost po čase vrátila, či dokonce dosáhli hmotnosti ještě vyšší. Navíc mnoho lidí má se zdravým životním stylem a se snižováním hmotnosti spojenu pouze dietu, ale podceňuje význam kombinace změny stravovacích zvyklostí a fyzické aktivity (7). Studie společnosti STOB ukázaly, že skupinová KBT je v ČR ve srovnání s laickými metodami redukce hmotnosti a s ohledem na udržení váhových úbytků nejefektivnější. Minimálně 5% úbytek hmotnosti si v odstupu 2–7 let od skončení kurzu udrželo 40 % absolventů kurzů. Množství a skladbu jídla změnilo více než 90 % účastníků kurzů a přes 75 % z nich si novou, zdravější skladbu jídelníčku udrželo (13).

Je obecně známo, že snížení hmotnosti o 1 kg se projeví zmenšením pasu přibližně o 1 cm, tento fakt se, stejně jako v jiných studiích (19, 15), potvrdil i u našeho souboru žen.

Pokles TK jsme, vzhledem ke zvýšení pravidelné pohybové aktivity účastnic studie, očekávali. Frekventantky kurzů skupinové KBT podstupují 1–2 x týdně hodinovou lekci cvičení (kombinace silového a aerobního tréninku) a jsou motivovány i ke zvýšení spontánní pohybové aktivity. Je známo, že k poklesu TK lze dospět jednak prostou redukcí hmotnosti, ale i pravidelnou (i mírnou) fyzickou aktivitou.

Redukce hmotnosti od 2 do 4 kg vede k poklesu systolického tlaku o 3 až 8 mm Hg (5). Některé studie, v nichž došlo k redukci hmotnosti pomocí restrikce makronutrientů, uvádí nezměněné či dokonce snížené hodnoty HDL-C (18). Tento efekt v naší studii prokázán nebyl, naopak u osob s původně sníženou hladinou HDL-C došlo po intervenci k jejímu mírnému vzestupu. Předpokládáme, že k pozitivním změnám tohoto rizikového faktoru, podobně jako v jiných studiích (19), vedla kombinace změny stravovacích zvyklostí a fyzického tréninku.

Práce Stránské (20) dokládá zvýšení HDL-C po tříměsíční intervenci v průměru o 0,1 mmol/l. Vzhledem k tomu, že soubor neměnil po dobu intervence své stravovací návyky a podmínkou zařazení do studie bylo absolvování alespoň 36 hodin aerobního tréninku za tři měsíce, je tento výsledek dán vysokou mírou fyzické aktivity probandů.

Také pokles hodnot glykemie jsme zaznamenali jen u žen s rizikovými hodnotami tohoto parametru, nikoliv u souboru jako celku. Mnohé studie popisují pozitivní změny hodnot TG po redukci hmotnosti, zejména v souvislosti s nízkosacharidovou dietou, či zvýšením fyzické aktivity (14, 20, 19).

Hladiny TG se u intervenovaných žen statisticky významně nezměnily. Rizikovou hodnotu hladiny TG měly pouze dvě ženy a u obou došlo k jejich výraznému snížení.

Jsme si vědomi toho, že i když byla po intervenci prokázána statistická či věcná významnost pozitivních změn hladin glykemie a HDL-C, je počet žen s původně rizikovými hodnotami těchto parametrů malý. Je proto vhodné ověřit dopad skupinové KBT obezity na tyto dva rizikové faktory na větším souboru žen. Prokazatelné pozitivní změny hladin lipidů u celého intervenovaného souboru vyžadují dle našeho názoru delší intervenci.

Srovnání s jinými intervenčními studiemi, které se zaměřují na různé redukční režimy a jejich vliv na kardiovaskulární rizikové faktory, je ovšem problematické. Každá studie totiž používá jiné složení makro či mikronutrientů, jiný poměr nasycených, či nenasycených tuků, různý bývá glykemický index, apod. Rozdílná je i délka trvání intervence, frekvence a intenzita fyzického tréninku (je-li tento vůbec přítomen) i compliance účastníků studie.

Skupinová KBT obezity se nezaměřuje na restrikci jednotlivých živin, ale na aplikaci výživových doporučení pro populaci ČR, s důrazem na snížení celkového energetického příjmu a zvýšení fyzické aktivity. K posouzení vlivu této terapie na rozvoj MS i v delším časovém horizontu potřebujeme dlouhodobější prospektivní studii na velkém vzorku respondentek.

Závěr

Výsledky naší studie nasvědčují tomu, že tříměsíční skupinová KBT obezity u motivovaných žen s obezitou či nadváhou vede ke statisticky významnému snížení TK a zlepšení hodnot glykemie, HDL-C u skupiny žen s rizikovými hladinami těchto parametrů. Předpokládáme, že prokazatelné pozitivní změny biochemických parametrů u celého souboru vyžadují delší intervenci. Vzhledem k malému počtu respondentek by bylo vhodné tyto naše závěry ověřit na větším souboru žen, popřípadě prospektivní studií zjistit dopad této terapie na rozvoj MS.

MUDr. Olga Lukešová

Ústav preventivního lékařství

LF MU Brno

Komenského nám. 2

662 43 Brno

Email: o.lukesova@seznam.cz