Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných

Súhrn

Článek se zabývá problematikou nového pohledu na posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity onkologicky nemocných na základě výsledků projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“, řešeného Českou lékařskou společností J. E. Purkyně.

Klíčová slova:
novotvary, onkologie, posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnost.

Pokroky lékařské vědy v posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti

Česká lékařská společnost J. E. Purkyně (ČLS JEP) v letech 2007 až 2008 řešila projekt vyhlášený Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností.

Cílem projektu bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k pěti nejčastějším příčinám invalidity.

Vyhotovené kapitoly

• postižení oběhového systému,
• onkologická onemocnění,
• poruchy duševní a poruchy chování,
• postižení pohybového systému, a 
• postižení neurologická,

se věnují problematice z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezují obecné posudkové zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení.

V obdobném tématu pokračovala ČLS JEP i v roce 2008 formou řešení veřejné zakázky MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“. Cíl veřejné zakázky stanovil zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k dalším zbývajícím deseti okruhům příčin invalidity, a to:

• infekce a parazitární nemoci,
• poruchy mechanismu imunity,
• poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek,
• nemoci oka a očních adnex,
• nemoci ucha a bradavkového výběžku,
• nemoci dýchací soustavy,
• nemoci trávicí soustavy,
• nemoci kůže a podkožního vaziva,
• nemoci močové, a 
• nemoci pohlavní soustavy.

Každá zpracovaná kapitola MKN 10 se věnuje problematice z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezuje obecné zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení.

Za důležitý aspekt považujeme hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do řešení se proto promítly i principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, což považujeme za zvlášť důležité.

Následující veřejná zakázka, kterou v současné době řeší ČLS JEP, je „Klasifikace funkčních schopností a vyjádření stupně postižení u osob se zdravotním postižením do 18 let věku“. Vyhlášení zakázky bylo motivováno snahou, aby posudková služba i odborná lékařská veřejnost měly k dispozici moderní odborné lékařské podklady k posuzování nejen dospělých, ale také dětí ve věku 1–18 let, a to zejména v systému státní sociální podpory, sociálních služeb a sociální péče v jednotlivých lékařských oborech.

Protože podíl nádorových nemocí na celkovém počtu invalidních důchodů je přibližně 18 % a v posledních letech mírně stoupá, aktuálně se v článku věnujeme problematice posuzování onkologicky nemocných. Tento stoupající trend výskytu nádorových onemocnění je patrně způsoben zvyšující se incidencí nádorových onemocnění ve výdělečně činné populaci a také zlepšenou prognózou u řady nádorových diagnóz díky pokrokům v léčbě.

Současný stav posuzování schopností současné výdělečné činnosti u onkologicky nemocných

Posuzování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti se opírá o přílohu č. 2 vyhlášky MPSV č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Příloha č. 2 neobsahuje kapitolu novotvary.

Nádory jsou uváděny podle orgánové lokalizace, což způsobuje jisté tříštění posudkových hledisek. Navíc kritéria posuzování dle této vyhlášky u velké části v dnešní době již neodpovídají pokrokům dosaženým v onkologii. Vyhláška u většiny nádorových diagnóz rozlišuje stav během onkologické léčby, po dosažení stabilizace zdravotního stavu a při nepříznivých formách onemocnění, progresi či recidivě.

Dosažení stabilizace je většinou definováno dobou 2 let od ukončení léčby, což se jeví jako doba příliš dlouhá. U některých diagnóz (např. nádoru prsu) vyhláška rozlišuje posudková hlediska dle stádia nemoci. V současné onkologické léčbě solidních nádorů se u nádorů ve stádiích II a III (v některých případech i ve stádiu I) indikuje po chirurgickém zákroku, který může být velmi rozsáhlý, intenzivní adjuvantní terapie, která je pro pacienta značně zatěžující, časově náročná a může zanechat trvalé následky (1).

Ve zdravotních statistikách se hodnotí počet nově přiznaných invalidních důchodů za daný rok. Z hlediska finanční nákladů pro sociální systém má však mnohem větší význam hodnotit, kolik osob v daném roce invalidní důchod pobírá. Takovéto hodnocení by umožnilo zaměřit se na pacienty v dlouhotrvající kompletní remisi nádorové nemoci, u kterých vyplývá funkční poškození z prodělané terapie. Právě u této skupiny se nabízí zlepšenou rehabilitací dosáhnout návratu do pracovního procesu. Není realistické snažit se o snížení počtu přiznaných invalidních důchodů pro pacienty s přetrváváním či progresí nádoru.

Pro návrh konkrétních projektů vedoucích ke snížení invalidity u pacientů s nádorovou nemocí je nevyhovující, že v současnosti neexistuje databáze pro hodnocení, který druh funkčního postižení vedl k uznání nároku na invalidní důchod u pacientů s jednotlivými diagnózami.

Cíle nové koncepce posuzování schopnosti soustavné výdělečné činnosti u pacientů s novotvary

• Vytvoření samostatné kapitoly Novotvary v nové vyhlášce.
• Vytvoření jednotných kritérií pro posuzování funkčního poškození u pacientů s novotvary na základě Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností WHO.
• Vypracování každoroční sumární statistiky nově přiznaných invalidních důchodů dle diagnózy a konkrétního funkčního postižení.
• Vypracování každoroční sumární statistiky všech osob aktuálně pobírajících invalidní důchod dle diagnózy a konkrétního funkčního postižení.
• Identifikace cílových skupin pacientů s nádory, u kterých lze potenciálně dosáhnout návrat do pracovního procesu.
• Vypracování a posílení programů sekundární a terciární prevence dle statistického zpracování přiznaných invalidních důchodů dle diagnózy a konkrétního funkčního postižení.
• Výhledově propojení databáze přiznaných invalidních důchodů s databází Národního onkologického registru (1).

Hodnocení funkčního postižení při nádorové nemoci a jejích následcích

Zásady posuzování onkologických pacientů

Kapitola Onkologie je v rámci kapitol navrhované vyhlášky ojedinělá v tom, že se zde nejedná o nemoc určitého orgánu nebo systému. Onkologická onemocnění si svoji samostatnou kapitolu zasluhují vzhledem k specifičnosti jejich etiologie, patogeneze, průběhu, terapie a prognóze. Navzdory tomu, že nádory vzniklé z různých buněk se budou významně lišit z hlediska terapie a prognózy, z hlediska funkčního postižení pacienta na konkrétním tkáňovém původu nádoru záleží jen málo. V onkologii se na funkčním postižení podílí jak nádorová nemoc, tak onkologická terapie. V případě časných stádií nádorů může být podíl terapie jako příčin a funkčního postižení převažující.

Postižení jednotlivých orgánů a systémů nádorovou chorobou a jejími komplikacemi včetně komplikací terapie lze popsat pomocí Mezinárodní klasifikace funkčních schopností WHO. Samotná nádorová nemoc pouze svojí přítomností, a zejména během onkologické terapie a jistou dobu po jejím ukončení, ovšem znamená pro pacienta postižení jeho funkčních schopností, protože z ní vyplývá významný potenciál pro život ohrožující komplikace. Toto snížení funkčních schopností na základě zvýšeného potenciálu pro závažné komplikace podle současné verze Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností WHO nelze skórovat, u významné části onkologických pacientů je však dominantní. Proto návrh systému posuzování funkčních schopností u onkologických pacientů je založený na třech rovinách hodnocení (1).

1. kurabilita,
2. probíhající onkologická léčba,
3. následky nádoru a/nebo terapie.

Kurabilita

Základem pro hodnocení stadia nádoru je systém TNM. Pro stanovení stadia existují pravidelně revidovaná doporučení, která jsou specifická pro diagnózu jednotlivých nádorů.

Podle stadií TNM možno nádory rozdělit na

• lokalizované (stádia I, II, a III), a 
• generalizované (stadium IV).

Na některé hematologické malignity (akutní a chronické leukémie, myelodysplastický syndrom, myeloproliferativní choroby, mnohočetný myelom) se nahlíží jako na diseminované již primárně.

Probíhající onkologická léčba

Onkologická terapie může mít za následek dlouhodobé funkční postižení následkem orgánové a tkáňové toxicity. Obsahem hodnocení je však snížení funkčních schopností během její aplikace vinou nežádoucích účinků a vytváření potenciálu k život ohrožujícím komplikacím.

Funkční postižení může být i dlouhodobé vzhledem k tomu, že chemoterapie, biologická léčba a hormonoterapie se mohou podávat i po dobu delší než 6 měsíců. Osobitně uvádíme stavy po alogenní transplantaci krvetvorných buněk, protože tato vysoce toxická terapeutická modalita je spojena s celoživotním postižením funkčních schopností.

Chirurgická léčba je nejčastěji využívanou modalitou onkologické terapie, její dlouhodobé funkční následky však nejsou zobecnitelné a při jejich posuzování je nutné se řídit funkčním postižením orgánů nebo tělesných systémů u jednotlivého pacienta (7).

Funkční postižení následkem maligní choroby a/nebo nežádoucích účinků onkologické terapie

Nejčastější přímé a nepřímé dlouhodobé následky nádorových chorob a následky charakteristické pro onkologické pacienty:

• psychické změny,
• chronická únava,
• muskuloskeletální změny,
• estetická poškození,
• cytopenie, poruchy imunity,
• urostomie,
• nefrostomie,
• kolostomie,
• ileostomie,
• narušení mobility končetin a lymfedém,
• chronická morbidita po operacích prsu mimo lymfedém.

Prevence ztráty výdělečné schopnosti u onkologických pacientů

Primární prevence

Primární prevence novotvarů, tj. předcházení jim, je samozřejmě nejlepším způsobem, jak zabránit snížení pracovní schopnosti vinou nádorové nemoci. V praktické rovině se zde jedná o opatření na podporu správné životosprávy (programy proti kouření, podpora zdravého stravování a tělesné aktivity) a ochrana životního prostředí.

Sekundární prevence

Sekundární prevence nádorových onemocnění zahrnuje časný záchyt a správnou léčbu novotvarů. Této problematice se věnují celostátně platná doporučení České onkologické společnosti ČLS JEP a lokální doporučení onkologických center a nemocnic.

Terciární prevence

Terciární prevence obsahuje časnou detekci funkčního postižení a rehabilitaci zaměřenou na zamezení snížení funkčních schopností a jejich obnovu. Obecně je cílem rehabilitace u nádorových nemocí psychosociální podpora, zlepšení tělesných funkcí, pracovní poradenství a pomoc při sociálním začlenění jedince (2, 3).

Metody rehabilitace u pacientů s novotvary jsou zejména (2, 3):

• aktivity zaměřené na sport a tělesnou zdatnost,
• relaxační cvičení,
• edukace pacientů s ohledem na diagnózy nebo funkčního postižení,
• poradenství pro pacienty a jejich blízké o vyrovnávání se s nádorovou nemocí, zvládání krizí a strachu,
• sociální a kulturní terapie zaměřená na stanovení nových životních cílů,
• dietní poradenství.

Z hlediska prevence invalidity a opětovného začleňování do pracovního provozu je nutné se zaměřit zejména na reverzibilní nebo léčbou kontrolovatelné problémy:

• psychologické poruchy, ze kterých jsou časté zejména deprese, poststresová porucha, úzkostní poruchy, chronický únavový syndrom (1),
• chronická bolest,
• funkční svalová slabost,
• lymfedém,
• poruchy kontinence moče nebo stolice.

Kazuistiky

Kazuistika 1:

Karcinom štítné žlázy

Čtyřicetileté ženě, absolventce učebního oboru s maturitou, byl v roce 2006 prokázán mikrokarcinom štítné žlázy (pT1N0M0) jako náhodný nález zjištěný peroperačně při standardní operaci strumy neindikované z onkologických důvodů. Štítná žláza byla odstraněna a následovala léčba radiojodem. Posuzovaná byla 11 měsíců po ukončení léčby v roce 2007 posouzena na příslušné okresní správě sociálního zabezpečení (OSSZ) jako plně invalidní.

Při následné kontrole invalidity po více než dvou letech od ukončení léčby (v roce 2008) byl stav po onkologické stránce stabilizovaný, nebyla zjištěna recidiva ani progrese onemocnění.

Po endokrinologické stránce se však přes cílenou a maximální substituční terapii nepodařilo dosáhnout požadovaného poklesu štítnou žlázu stimulujícího hormonu (TSH).

Subjektivně přetrvávala únava a bolesti kloubů.

Objektivně nebyly zjištěny těžší orgánové komplikace.

Na OSSZ jí byla invalidita snížena na částečnou. Částečná invalidita byla konstatována i při posouzení v posudkových komisích MPSV (PK MPSV) dle přílohy č. 2 vyhlášky 284/95 Sb., kapitoly IV., pol. 9.3, písmeno b), ve kterém se praví „Maligní tumor štítné žlázy po dosažení stabilizace zdravotního stavu (zpravidla po dvou letech po ukončení léčby) s lehkými poruchami“. V příslušném procentním rozmezí poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti 30–40 % byla zvolena horní hranice, tj. 40 %. Důvodem byl stabilizovaný stav po dvou letech od ukončení onkologické léčby a dosud ne plně zvládnutá hormonální substituce a koexistence ostatních nemocí, jako stabilizovaného plicního astmatu a hydronefrózy ledvin bez porušených ledvinových funkcí.

Pro posouzení plné invalidity nebyl důvod, neboť se nejednalo o stav při probíhajícím onkologickém léčení ani o progredující či recidivující formu onemocnění (1).

Kazuistika 2:

Karcinom slepého střeva

Jednatřicetiletý vyučený muž bez maturity vykonávající velmi fyzicky náročnou práci prodělal v roce 2002 operaci střev. Jednalo se o pravostrannou hemikoletomii pro histologicky středně diferencovaný zhoubný nádor slepého střeva s infiltrací do uzlin (pT3N2Mx, stadium IIIC). Stomie nebyla provedena, posuzovaný prodělal 12 cyklů cytostatické léčby.

V roce 2003 a 2005 byl na OSSZ posouzen plně invalidním.

V roce 2008 byl posouzen na OSSZ částečně invalidním, částečná invalidita byla konstatována i v PK MPSV ČR dle Přílohy č. 2 vyhlášky 284/95 Sb. v platném znění kapitoly X., oddělení C, pol. 4, písmene e), ve kterém se praví „Maligní tumor tenkého a tlustého střeva, konečníku po dosažení stabilizace zdravotního stavu (z pravidla po dvou letech po ukončení léčby), bez stomie, s lehčími poruchami“. V této době uplynuly od ukončení léčby čtyři roky, posuzovaný byl i nadále v dispenzární péči onkologického oddělení, prováděna byla v pravidelných intervalech celá řada vyšetření (koloskopie, sonografie břicha, laboratorní vyšetření, RTG plic, klinická vyšetření).

Všechna vyšetření u posuzovaného prokazovala stabilizovaný stav, bez známek progrese či recidivy, nebyly zjištěny známky malnutrice.

Preventivně byly odstraňovány dysplastické adenomy. Genetické vyšetření prokázalo Lynchův syndrom, tzv. syndrom karcinomové rodiny. Ze subjektivních obtíží u posuzovaného přetrvávaly pouze častější stolice.

Posudkově byla dle příslušné legislativy zvolena horní hranice procentního rozmezí (30–40 %) a tato zvýšena na celkových 50 % pro dělnickou kvalifikaci dle § 6, odst. 4 shodné vyhlášky. Posouzení plně invalidní nebylo relevantní, neboť u posuzovaného již neprobíhalo onkologické léčení, nejednalo se o stav se stomií s porušenou funkcí stomie, zjištěna nebyla ani nepříznivá, progredující či recidivující forma onemocnění (4).

Spolupráce posudkového a ošetřujícího lékaře

Posudkový lékař obdrží od ošetřujícího lékaře vyplněný formulář T 400. Bez řádně vyplněného formuláře ošetřujícím lékařem nelze posouzení provést. (7).

Vyplnění musí být komplexní, tzn., vyplňuje-li formulář například ORL lékař, musí se vypořádat i s jinými systémy, nejenom s problematikou ORL. Následuje dokladování příslušnými lékařskými nálezy odborných lékařů a zprávami z hospitalizací. V lékařských zprávách by měla být popsána funkční postižení, sekundární komplikace, následky léčby, lékařská vyšetření dokládající remisi, relaps či progresi onemocnění a naznačena perspektiva onemocnění.

Onkologičtí pacienti jsou dobře sledovaní, absolvují pravidelné kontroly, ve kterých probíhá klinické, laboratorní a specializovaná přístrojová vyšetření (sonografie, CT, MRI, PET, scintigrafie).

Nejen zmíněné skutečnosti, ale i zlepšující se spolupráce praktických a posudkových lékařů, se odráží i v poměrně dobré úrovni vyplněných formulářů a doložením k posouzení dostatečných nálezů.

Vyhláška, kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity

V připravované vyhlášce o posuzování invalidity bude kapitola II. Novotvary rozdělena do dvou samostatných oddílů (tab. 1) (5).

V oddílu A budou uvedeny zhoubné novotvary. Při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti u zhoubných novotvarů se vychází z funkčního postižení, na kterém se podílí jak nádorová nemoc, tak onkologická terapie. Přitom se hodnotí celkový stav, postižení funkce orgánů nebo tělesných systémů, dlouhodobé nebo trvalé postižení způsobené následkem chemoterapie, radioterapie, hormonoterapie, biologické léčby, postižení po alogenní transplantaci krvetvorných buněk, rozsah zachovaných funkčních schopností (funkční staging dle WHO) a schopnost vykonávat denní aktivity.

Za denní aktivity se považují aktivity podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (dle WHO). Dopad na pracovní schopnost mají nejen funkční postižení následkem maligní choroby, ale také nežádoucí účinky onkologické terapie.

Nejčastější dlouhodobé následky onkologických postižení jsou chronická bolest, psychické změny, chronická únava, námahová dušnost, muskulosleletární změny, narušení funkce končetin, lymfedém, cytopenie, poruchy imunity, krvácivé projevy, neuropatie, rozsah operačního výkonu včetně závažného estetického postižení, poruchy mluvení, přijímání potravy, zažívání, močení, defekace a poruchy celkové pohyblivosti.

Při posuzování poklesu pracovní schopnosti se na pojištěnce s lokalizovaným nádorem (stádium I, II, III) nahlíží jako na potenciálně vyléčitelné a hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti se odvíjí od výsledku léčby, klinického obrazu, rozsahu a tíže funkčního postižení.

U diseminovaných nádorů (tj. ve stádiu IV), které lze obecně považovat za zvlášť těžké funkční postižení, může být postižení potenciálně reverzibilní u vyléčitelných nádorů (5).

V oddílu B budou uvedeny nezhoubné novotvary. V případech, kdy důsledkem nezhoubného nádoru je snížení nebo ztráta funkce orgánu nebo systému, míra poklesu pracovní schopnosti se stanoví srovnatelně podle zdravotního postižení neonkologického charakteru, podle rozsahu a postižení funkce příslušného orgánu nebo systému, případných nepříznivých doprovodných projevů, omezení celkové výkonnosti a výkonu denních aktivit (5).

Závěr

Závěry řešení projektu o pokrocích lékařské vědy a jejich dopadu na posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti se stanou odborným podkladem pro činnost lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení na úseku posuzování zdravotního stavu pro účely důchodového pojištění a pro vytvoření nových legislativních pravidel posuzování invalidity. Posuzování invalidity legislativně upravila až vyhláška č. 284/1995 Sb., která podrobným způsobem upravila posuzování invalidity formou prováděcího právního předpisu. Stanovila způsob hodnocení míry poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti a vymezila posudkové zásady a hlediska pro jednotlivé skupiny a nejčastější druhy zdravotních postižení.

Zároveň v příloze č. 2 vyhlášky k vymezeným druhům zdravotního postižení, podle rozsahu a tíže funkční poruchy, stanovila obvyklou/průměrnou míru poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v procentech. V příloze č. 3 vyhláška stanovila „zdravotní postižení umožňující soustavnou výdělečnou činnost za zcela mimořádných podmínek“ a v příloze č. 4 vyhlášky „zdravotní postižení značně ztěžující obecné životní podmínky“(6).

V roce 1995 bylo vydání vyhlášky regulující posuzování invalidity a míry poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v důsledku zdravotních postižení velmi progresivním krokem. Právní úprava zajistila jednotné posuzování invalidity v celém státě, sjednotila názory a postupy lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení a odborné lékařské veřejnosti a postihla potřeby systému důchodového pojištění (4).

V současné době, v odstupu čtrnácti let od vzniku citované vyhlášky, je nutno konstatovat, že již neumožňuje v dostatečné míře aplikovat poznatky lékařské vědy tak, jak k nim došlo zejména po roce 2000. Připravovaná vyhláška o posuzování invalidity (kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity) přinese nejen novou kapitolu vztahující se výlučně k novotvarům, ale zcela jistě stejně progresivní řešení v procesu posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity pro účely zákona o důchodovém pojištění, jako vyhláška číslo 284/1995 Sb. v roce 1996.

Zkratky

CT – počítačová tomografie

ČLS JEP – Česká lékařská společnost J. E. Purkyně

MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí

MPSV ČR – Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky

MRI – magnetická rezonance

OSSZ – okresní správě sociálního zabezpečení

ORL – otorinolaryngologie

PET – pozitronová emisní tomografie

PK – posudková komise

TNM – klasifikace malignity dle rozsahu tumoru (T), postižení uzlin (N) a přítomnosti metastáz (M) (tumour-nodus lymphaticus-metastasis)

WHO – Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

TSH – hormon stimulující štítnou žlázu

MUDr. Bc. Rostislav Čevela

Odbor posudkové služby MPSV ČR

Na Poříčním právu 1, 128 00 Praha 2

e-mail: rostislav.čevela@mpsv.cz