Stane se „mexická“ (prasečí) chřipka očekávanou pandemií?

Súhrn

Téměř každý rok v zimních měsích dochází k zvýšenému počtu virových respiračních nákaz a v téže době přichází i epidemie sezónní chřipky. Jednou za 10, ale i 40 let, kdykoliv v průběhu roku, dojde náhle ke vzniku chřipky, která je vyvolána novým typem viru, který po léta v populaci nebyl. Použitá protichřipková vakcina je proto neúčinná, nemoc se rychle šíří po celém světě. Došlo k chřipkové pandemii. Před několika lety byla obava, aby virus A(H5N1), který způsobil zhoubnou panzoocii drůbeže, nezmutoval a nestal se původcem lidské pandemie. To se nestalo, ale vedlo to k přípravě na pandemii v podobě protipandemických plánů. V polovině dubna 2009 došlo na několika místech v Mexiku k výskytu závažně probíhající chřipky dosud neznámým typem A(H1N1). Během několika týdnů byla tato infekce zanesena do více než 30 zemí celého světa a došlo i ke kontaktním lidským nákazám. Uskutečňování protipandemického plánu zatím zabránilo masovému rozšíření této nákazy. Zda tato tzv „mexická“ nebo „prasečí“ chřipka se stane novou pandemií ukáží nejbližší měsíce.

Klíčová slova:
Sezónní chřipka, pandemie, ptačí chřipka, mexická (prasečí) chřipka, protipandemický plán.

Na severní polokouli prakticky každý rok v chladných ročních měsících dochází k zvýšenému výskytu virových i bakteriálních respiračních nákaz provázených zvýšenou teplotou, rýmou a kašlem, které se šíří při řeči, kašli či kýchání vzduchem šířenými drobnými kapénkami. Ale v téže době dochází i k epidemii sezónní či epidemické chřipky, způsobené zpravidla chřipkovými viry A. Tato kapénkami se šířící infekce postihne 10–30 % obyvatel, z nichž asi u poloviny dojde k manifestnímu onemocnění, které je charakterizováno náhle vzniklou vyšší až vysokou horečkou, bolestmi hlavy, svalů i kloubů, silným pocitem únavy a dráždivým suchým kašlem někdy i pocitem ucpaného nosu.

V antigenech virů chřipky A však téměř každoročně dochází k drobným biochemickým změnám (tzv. antigenní drift), který sice zpravidla nezmění klinický průběh nemoci, ale má odlišnou imunologickou odpověď. Po různě dlouhém období – po deseti, ale i čtyřiceti letech – dochází k výrazné změně ve skladbě chřipkového viru A, s nímž se dosud nikdo v populaci nesetkal, a proto také proti němu nemá nikdo protilátky. Tato nová nákaza se vzdušnou cestou rychle šíří po celém světě ve všech věkových skupinách a v několika vlnách promoří 50 i více procent obyvatelstva. Vzniká pandemie, která má mnohdy závažný klinický průběh s mnoha úmrtími, a o takových nebezpečných zdravotních příhodách jsou v mnoha zemích historické záznamy – což platí i pro české kroniky.

Na rozdíl od sezónní chřipky k chřipkové pandemii může dojít kdykoliv během roku. Pandemický virus chřipky je zcela odlišný od chřipkových virů, které se v posledních desetiletích vyskytly v lidské populaci, a je snadno přenosný z člověka na člověka. Klinická závažnost nemoci, kterou způsobuje, může být rozdílná – velmi závažná s četnými komplikacemi, ale i poměrně mírná, jak prokázaly studie pandemií v posledních 100 letech.

Chřipkové pandemie minulého století

Mezi roky 1918–1919 prošla v několika vlnách světem tzv. „španělská chřipka“ způsobená chřipkovým virem A(H1N1) (patrně prasečího původu), která měla velmi těžký průběh s četnými komplikacemi, a podlehlo jí patrně na 50 milionů obyvatel všech světadílů. V následujícím mezipandemickým obdobím – které trvalo 39 let – probíhaly epidemie sezónní chřipky vyvolané shodným typem viru A(H1N1), u něhož docházelo k driftovým změnám, ale průběh nemoci byl mírnější. Až v roce 1957 došlo k nové pandemii označované jako „asijská“, kterou způsobil virus A(H2N2).

Průběh této chřipky byl v prvním roce opět závažný, i když výrazně nižší, než tomu bylo při španělské chřipce, ale přesto si vyžádala na 4 miliony lidských životů. Po dalších 11 letech, v roce 1968 přichází tzv. “hongkongská“ chřipka A(H3N2) se středně závažným průběhem, které padlo za oběť na 2 miliony onemocnělých, a konečně na tuto pandemii navazuje v roce 1977 „ruská“ chřipka s lehkým průběhem, kterou vyvolal virus A(H1N1).

Od té doby probíhají sezónní chřipky způsobené driftovými variantami virů A(H3N2) i A(H1N1), někdy v kombinaci s chřipkou typu B. V posledních dvou letech dominuje typ A(H3N2), v menším procentu je současně zastoupen i typ A(H1N1) a méně často i typ B.

„Ptačí“ chřipka jako hrozba a příprava na pandemii

Protože od poslední velké pandemie v roce 1968 uplynulo již 40 let, očekávalo se, že v nejbližší době by měla přijít další pandemie. Obavy vzbuzovala zvláště panzoocie zhoubné ptačí chřipky A (H5N1), které podlehlo, nebo byly preventivně vyhubeny stovky milionů kusů drůbeže. Z jihovýchodní Asie se nákaza během následujících let rozšířila na drůbeží chovy i v některých zemích Afriky i Evropy.

Od roku 1997 (kdy uvedená panzoocie začala) do současné doby onemocnělo touto ptačí chřipkou také přes 300 osob, z nich na 200 infekci podlehlo. Onemocněli pouze lidé, u nichž došlo k masivní nákaze při styku s nemocnou drůbeží, a prokázaný přenos infekce z člověka na člověka byl pravděpodobný jen ve zcela výjimečných případech. V Evropě k lidským nákazám tímto virem nedošlo. Při sekcích zemřelých osob bylo prokázáno, že viry ptačí chřipky se mohou uchytit pouze na epiteliálních buňkách dolních dýchacích cest, tedy až v plících, k čemuž dochází jen při velmi masivní nákaze.

Naproti tomu viry lidské chřipky – což jsou A(H1N1), A(H2N2) a A(H3N2) – se přichycují již na buňkách v horních dýchacích cestách, tedy v nosohltanu a snad i na spojivkách. Ačkoliv lidských nákaz ptačí chřipkou bylo poměrně málo, byla obava, aby tento virus nemutoval tak, že by získal schopnost navázat se na buňky horních dýchacích cest a stal se přenosným z člověka na člověka. Proto WHO připravilo vzorový protichřipkový pandemický plán, podle něhož byly připraveny národní plány. Byl vypracován také český protipandemický plán, který zahrnuje 6 stupňů závažnosti, podle nichž se provádějí potřebná zdravotnická opatření. Farmaceutické firmy vyrábějící očkovací látky proti chřipce začaly vyvíjet vakcinu proti tomuto ptačímu viru, a národní ministerstva zdravotnictví nakoupila do rezervy potřebná množství protichřipkových antivirotik.

„Mexická“ – „prasečí“ chřipka

K pandemii ptačí chřipky zatím nedošlo, ale v polovině března 2009 v mexickém státě Oxaca při klesajícím výskytu případů chřipce podobných onemocnění (ILI), došlo u několika mladších osob k těžkým zánětům plic. Jeden třicetiletý pacient s nekomplikovaným diabetem během krátké doby při progresivním průběhu nemoci zemřel. Podezření kliniků z infekce SARS bylo sérologicky vyloučeno a teprve dodatečně bylo ověřeno, že šlo o infekci dosud neznámou variantou chřipkového viru A(H1N1).

Vzorky z odběrů na virologická vyšetření u dalších nemocných byla zaslány 22. 4. do kanadské národní mikrobiologické laboratoře a následující den bylo 17 z 18 vzorků potvrzeno jako pozitivní na nový typ chřipkového viru AH1N1. Tyto údaje byly zveřejněny Světovou zdravotnickou organizací a v mnoha zemích začalo vyhledávání (surveillance) a ověřování původců zjištěných případů chřipce podobných onemocnění. Mezi 17.–27. 4. bylo v Mexiku ověřeno 27 onemocnění novým chřipkovým virem, z nichž 7 zemřelo, u dalších 286 případů šlo o pravděpodobné onemocnění, a bylo hlášeno ještě 1 551 podezřelých z infekce, z nichž 84 zemřelo. Infekce byly potvrzeny v mexických státech Mexico, Oxaca, Veracruz a v hlavním městě Mexico.

U 25 ověřených onemocnění, která byla hospitalizována, šlo o pacienty ve věku 20–55 let s těžkými pneumoniemi s kašlem, horečkou, bolestmi hlavy a značnou unaveností. Při telekonferenci organizované WHO 29. 4. bylo již hlášeno 64 ověřených onemocnění ze 14 států – nejvyšší počet byl hlášen z USA. Průběh nemoci byl prakticky shodný jako při sezónní chřipce, jen malá část nemocných měla také průjem, nebo byla hospitalizována.

Nový chřipkový virus nese označení A(H1N1) California/04/2009. Většina jeho genů včetně genu H aglutininu je podobná genům kolujícím v prasečích virech. Všechny segmenty genů (lidských, prasečích i ptačích virů) této nové čtyřnásobné reassortanty byly již dříve zjištěny u prasat v USA, Evropě i Asii, ale tato kombinace segmentů prasečího chřipkového viru nebyla dosud zjištěna ani u prasat, ani u lidí. Naprostá většina do 5. 5. zjištěných nemocných se nakazila během pobytu v Mexiku a vracela se letecky domů.

Na začátku května byly hlášeny první případy kontaktních nákaz od nemocných, což znamená snadnou přenosnost této nové infekce. Dojde-li k přenosu infekce z člověka na člověka aspoň ve dvou sousedících zemích, je to důvod k zavedení 5. stupně prepandemické pohotovosti. Pokud dojde k takovým přenosům v dalších zemích, ohlašuje se stupeň 6 pandemického varování. Zavádí se opatření, která mají zabránit dalšímu šíření nákazy, jako karanténa pro cestující na letištích u příletů letadel, která přilétají z Mexika, kde došlo k podezření z nákazy, uzavírají se školy, hotely a další instituce, a zahajuje se terapie protichřipkovými antivirotiky podezřelých z onemocnění, eventuálně i preventivní podávání těchto léků u přímých kontaktů s nemocnými. Současně se urychlují přípravy na výrobu kandidátské protichřipkové vakcíny chránící před novým typem viru, jakož i vhodného adjuvans, které zvýší efektivitu této očkovací látky.

Klasická kultivace viru na oplozených slepičích vejcích, která trvá 6 měsíců, bude zřejmě nahrazena rychlejší metodou kultivace na tkáňových kulturách, což může zkrátit výrobu na polovinu, pokud kandidátský kmen viru dobře poroste na uvedených mediích. Zda to bude monovakcina, jaká bude potřebná dávka antigenu a zda bude stačit jen jedna dávka, to vše si vyžádá čas, proto bude tato nová očkovací látka připravena na ochranu před možnou druhou vlnou infekce teprve za několik měsíců. Předpokládaná celosvětová potřeba pandemické vakciny se odhaduje na 1–2 miliardy dávek ročně.

Očkování

V České republice byl zatím zachycen jeden případ tzv. „mexické“ chřipky. V ČR má výrobní závod farnaceutická společnost Baxter Immuno, která zvládla kultivaci chřipkových virů na tkáňových kulturách. Má již kandidátský kmen nového chřipkového viru a může zahájit výrobu celobuněčné monovalentní vakciny, jejíž první šarže mohou být hotové za 70 dní. Je pravděpodobné, že k dosažení potřebné hladiny protilátek budou potřebné dvě dávky vakciny, protože nový virus A(H1N1) je pro lidský organismus zcela novým antigenem.

V roce 1976 vznikla ve Spojených státech panika po výskytu onemocnění a jednom úmrtí na „swine flu“ typem A(H1N1) ve vojenském táboře. Urychleně bylo vyrobeno velké množství monovakciny. Ačkoliv virus měl antigenní charakteristiky pro rychlé rozšíření, v dalším nákazám nedošlo a vyrobená vakcina byla likvidována.

Současný stav a budoucnost

K 10. 5. je hlášeno 4 300 ověřených onemocnění ve 30 zemích a 53 úmrtí (tj. méně než 1,5 %) na novou „mexickou“ chřipku ze všech světadílů. Četní zemřelí trpěli vleklými chorobami srdce nebo plic. Dosud se podle prepandemických plánů daří zachytit všechna jednotlivá onemocnění, izolovat je, a nedochází k masovému šíření nákazy. Uplynul zatím jen krátký čas, aby bylo možné říci, že mexická chřipka přejde v pandemii. Původní hororová hlášení o závažnosti nemoci, počtech úmrtí, nebezpečí z přípravy potravin z vepřového masa se ukázala jako přehnaná. Většina hlášených onemocnění probíhá jako sezónní chřipka, hospitalizovaných pacientů je jen malá část, nákaza se nepřenáší vepřovým masem a původce nákazy je zatím dobře citlivý na protichřipková antivirotika na bázi inhibitorů chřipkové neuraminidázy.

European Medicines Agency vydala 8. 5. informaci, že nejčastěji požívané protichřipkové antivirotikum Tamiflu (oseltamivir) zůstává účinné proti virům chřipky až po dvojnásobnou uvedenou dobu expirace. Současně bylo publikováno i doporučení, aby se protivirové prostředky používaly jen v případě ověřeného či vysoce pravděpodobného onemocnění novým virem chřipky.

Všechny předchozí chřipkové pandemie byly vyvolány antigenním shiftem viru, např. virus A(H2N2) byl nahrazen virem A(H3N2). V současné době virus A(H1N1) cirkuluje v populaci již řadu let při sezonních chřipkách a k antigennímu shiftu tedy nedošlo. Všechna opatření v rámci protichřipkového pandemického plánu usilují o zpomalení nebo zastavení šíření nákazy a teprve čas ukáže, zda skutečně dojde k pandemii „mexické“ chřipky. Pokud se tak stane, bude to v historii pandemií chřipky poprvé, co byl její začátek sledován od prvního výskytu podezřelého onemocnění.

Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.

Taussigova 1170/5

181 00 Praha 8

E-mail: jiri.havlik@vakcinace.cz