Astma bronchiale a alergická rhinitida u zadělávačky knedlíků

Súhrn

Autor v kazuistice uvádí případ profesního bronchiálního astmatu a alergické rýmy u zaměstnankyně při výrobě domácích knedlíků. Negativní výsledek specifického IgE proti mouce nevylučuje existenci alergie na mouku a možnost vzniku profesního onemocnění. Hodnoty specifického IgE se snižují až mizí do několika dnů, pokud pacient není v prostředí, kde se alergen vyskytuje, kožní Prick test může být negativní již po několika týdnech bez expozice alergenu.

Pokud máme podezření na profesní onemocnění dýchacích cest, je třeba provést došetření včetně odběru specifického IgE a Prick testů co nejdříve od zjištění potíží.

Klíčová slova:
astma bronchiale, alergická rýma, specifické IgE, prick test, nemoc z povolání.

Úvod

Pracovní prostředí je potenciálním zdrojem řady nox, které mohou vést k onemocnění horních dýchacích cest – ke vzniku profesionálního astma bronchiale a alergické rýmy. Ve světě je odhadováno, že 2–20 % všech případů astmatu a rýmy vzniká v příčinné souvislosti s faktory z pracovního prostředí (1, 2).

Profesionální astma bronchiale a alergická rýma jsou definovány přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání. Kapitola III, položka 10 seznamu nemocí z povolání uvádí, že za nemoc z povolání můžeme považovat alergické onemocnění horních dýchacích cest, které vzniklo při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími účinky, u astmatu mohou být též iritující účinky. (9, 11)

Patogeneze profesionálního astmatu se neliší od neprofesionálního astmatu. Hlavním typem profesionálního astmatu je imunologické astma, které je spojeno s inhalační pracovní expozicí senzibilizující noxe, klinicky se manifestuje až po nutném období latence.

Druhým možným typem je iritační astma, které je vyvolané působením nadlimitní koncentrace látek s iritačním účinkem (5, 8).

Při vzniku profesionální bronchiálního astmatu i alergické rinitidy se uplatňují jak látky vysokomolekulární, tak nízkomolekulární sloučeniny. Vysokomolekulární   látky na základě kaskády imunopatologických dějů indukují obvykle IgE mediovanou odpověď s průkazem specifických protilátek (3, 10).

Diagnóza profesionálního astmatu a alergické rýmy nemůže být postavena pouze na anamnestických údajích, ale musí být řádně objektivizována, musí být prokázán kauzální vztah mezi onemocněním a podezřelou inhalační noxou z pracoviště. Pro potvrzení diagnózy astmatu musí být tedy prokázána reverzibilní obstrukce dýchacích cest, za signifikantní odpověď je považován pokles FEV1 o 20 % a více oproti hodnoty před testem (7).

Nejspecifičtějšími testy pro objektivizaci profesionální rinitidy jsou nazální provokační testy se suspektní inhalační noxou z pracoviště. Srovnáváme objektivní parametry a subjektivní obtíže pacienta před a po provedené nosní provokaci. Objektivně hodnotíme pokles hodnoty nosního průtoku (signifikantní pro alergickou reakci je pokles o –40 % a více oproti nativní hodnotě) a vzestup hodnoty odporu (signifikantní pro alergickou reakci je vzestup o +60 % a více oproti nativní hodnotě) (4, 6).

Vlastní pozorování

Jednatřicetiletá pacientka, nekuřačka, s ničím se doposud neléčila, léky pravidelně neužívala, vyučená jako zahradnice. Po vyučení pracovala 6 let v oboru jako zahradnice. Po mateřské dovolené nastoupila do firmy zabývající se výrobou domácích knedlíků, kde pracovala 3 roky.

Posledního půl roku pacientka udávala postupně zhoršující se ataky rýmy a kašle s pocitem zhoršeného dechu v pracovním prostředí. Pro gradující potíže, kdy už v práci nemohla vydržet, šla k praktické lékařce, která pacientce vystavila pracovní neschopnost.

Pacientka byla odeslána na TRN ambulanci, kde stav uzavřen jako suspektní astma bronchiale a rhinitis alergica. Anamnesticky bylo zjištěno, že u pacientky byl převážně kontakt s moukou pšeničnou. Pacientka byla objednána k alergologickému došetření k natestování na potenciální alergeny.

Na alergologii byla vyšetřena až po 2 měsících pracovní neschopnosti. Byly provedeny kožní Prick testy na mouku pšeničnou i obecné alergeny, proveden i odběr krve na celkové IgE, specifické IgE na mouku pšeničnou i obecné alergeny. Veškeré výsledky však byly u pacientky negativní.

Vzhledem k pracovní anamnéze, vzniku potíží v práci – kontakt s moukou pšeničnou byl převážně v práci – byla nakonec pacientka i přes negativní výsledky odeslána na kliniku pracovního lékařství k posouzení eventuální profesionality onemocnění.

Při vyšetření na naší klinice byla pacientka již třetí měsíc v pracovní neschopnosti, subjektivně potíže neudávala. Provedli jsme nespecifický bronchoprovokační a nazální test s metacholinem, který byl pozitivní pro složku bronchiální i nazální. Za hospitalizace pacientky byl proveden též specifický inhalační simulovaný test s moukou pšeničnou, který byl také pozitivní pro složku bronchiální i nazální

• došlo k poklesu FEV1 o –34 %,
• nosní průtok se snížil o 68 % v levé nosní dírce, a o 72% v pravé nosní dírce,
• nosní odpor se zvýšil vlevo o +168 % a vpravo o +204 %.

Při ORL vyšetření byla vyloučena nosní patologie, bakteriologické vyšetření – výtěr z nosu a krku – byl též negativní.

Naší klinikou bylo vyžádáno hygienické šetření pracoviště na Krajské hygienické stanici Jihomoravského kraje, které potvrdilo, že u posuzované byly podmínky vzniku nemoci z povolání uvedené v kapitole III a položce 10 dle nařízení vlády č.290/1995 Sb. splněny.

Po projednání v kolektivu lékařů byly astma bronchiale i rhinitis allergica uznány jako nemoci z povolání. Pacientka byla přeřazena na práci bez kontaktu s moukou pšeničnou.

Diskuse

Při vyšetřování astmatu či rýmy je vždy nutné správně odebrat anamnézu a co nejdříve provést nespecifický test s metacholinem i specifický test s uvažovanou noxou.

Musíme také přemýšlet i o jiné etiologii než profesionální. Ne každé astma, které vznikne u pracujícího člověka, je profesionální. Astma vzniklé nebo exacerbované vlivem nespecifických spouštěčů, jež se vyskytují i v životním prostředí, jako jsou

• prach,
• dým,
• kouř,
• změny teploty,
• námaha,

se označuje jako astma zhoršované prací. Tuto formu astmatu však nelze uznat jako nemoc z povolání.

Závěr

Negativní výsledek specifického IgE proti mouce nevylučuje existenci alergie na mouku a možnost vzniku profesního astma bronchiale či alergické rýmy.

Hodnoty specifického IgE se snižují až mizí do několika dnů, pokud pacient není v prostředí, kde se alergen vyskytuje. Kožní test může být negativní již po několika týdnech bez expozice alergenu. Uváděná pacientka měla tato vyšetření provedena až po dvou měsících, kdy byla v pracovní neschopnosti, a tedy mimo noxu.

Pokud máme podezření na profesní onemocnění dýchacích cest, je třeba provést došetření nejlépe na alergologii včetně odběru specifického IgE a Prick testů co nejdříve od začátku potíží.

MUDr. Petr Malenka

Klinika pracovního lékařství

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

E-mail: petr.malenka@fnusa.cz