Několik poznámek k lázeňské léčbě revmatických chorob

Súhrn

Lázeňská léčba revmatických chorob patří mezi historicky nejstarší léčebné postupy. Proto bylo její použití v minulosti založeno převážně na empirické zkušenosti. Nyní přibývá studií pokoušející se objektivizovat její léčebnou cenu v terapeutickém programu u revmatických chorob. I když neodpovídají vždy zásadám medicíny založené na důkazech, přesto přispívají k pozitivnímu postoji k této formě terapie.

Klíčová slova:
lázeňská léčba, balneoterapie, revmatické choroby.

Úvod

Využití přírodních léčivých zdrojů jako jsou minerální vody a peloidy, patří mezi nejstarší léčebné metody u revmatických chorob. Aplikace těchto léčivých zdrojů během pobytu nemocného v místě jejich výskytu je kombinována s použitím jiných léčebných postupů, jako jsou např. kinesioterapie, mechanoterapie, elektroterapie a farmakoterapie, apod.

Minerální vody mohou být rozdělovány podle jejich aktuální teploty na

• hypertermické,
• izotermické,
• hypotermické

a dále dle chemických vlastností, např.:

• sirné,
• uhličité,
• jodové,
• radonové.

Peloidy jsou látky, které vznikly v přírodě geologickými procesy a po smíchání s vodou se používají na koupele nebo zábaly. Zahrnujeme mezi ně

• rašeliny,
• slatiny, a 
• bahno.

Zájem o lázeňskou léčbu a její rozšíření

Balneoterapie v dané zemi závisí na počtu přírodních léčebných zdrojů. Střední Evropa patří mezi regiony bohaté na přírodní léčivé zdroje. Proto i možnosti jejich využití jsou poměrně široké. V řadě zemí (např. v anglosaské oblasti) patří balneoterapie mezi alternativní léčebné postupy. Naproti tomu v České republice a v dalších středoevropských zemích je balneoterapie zařazována do medicíny klasické. U nás je výsledkem toho i výuka balneoterapie na našich lékařských fakultách, úhrada nákladů lázeňské léčby zdravotními pojišťovnami a donedávna existence samostatného specializačního oboru v rámci specializace fyziatrie, balneologie a léčebné rehabilitace. Dnes je balneologie součástí oboru rehabilitace a fyzikální medicína.

Z indikačního hlediska možno zhruba vyčlenit čtyři základní okruhy revmatických chorob, které mohou být balneoterapií příznivě ovlivněny.

1. Okruh revmatoidní artritidy.

Názor na význam a účelnost balneoterapie u této chronické zánětlivé revmatické choroby se postupně vyvíjel. Podle ustálené koncepce lázeňskou kůru v klasickém pojetí (série izolovaně aplikovaných procedur v časově ohraničeném období 3–6 týdnů) převážná část autorů doporučuje jen u nemocných s revmatoidní artritidou v stadiu remise se zaměřením na ovlivnění reziduálních funkčních a anatomických změn (11).

2. Okruh degenerativních kloubních chorob-osteoartróza,

která je velmi vděčnou skupinou onemocnění, reagujících příznivě na balneoterapii.

3. Okruh ankylozující spondylitidy,

u které je balneoterapie spojená se specializovanou rehabilitací, významnou součástí léčebného programu.

4. Okruh mimokloubních revmatických chorob,

např. syndrom bolestivého ramene.

Hodocení léčebných účinků balneoterapie

Do 2. světové války bylo použití balneoterapie založeno převážně na empirických zkušenostech. Rozsáhlejší klinické objektivní ověřování léčebných účinků balneoterapie se datuje do padesátých a následujících let. Práce zaměřené na hodnocení účinnosti balneoterapie možno zhruba rozdělit od tří skupin.

V prvé skupině

jsou jednoduché práce, většinou bez kontrolní skupiny, bez zařazení náhodným výběrem, a často i počty sledovaných nemocných jsou malé. Bývají zaměřeny na propagaci lázeňských lokalit, ve kterých vznikaly (země původu jsou např. Maďarsko, Turecko, Srbsko, Německo) (1, 4, 8). Patří sem i řada prací slovenských balneologů z okruhu lázní Trenčianské Teplice a Piešťany, které ukazují příznivý účinek lázeňské léčby u nemocných s koxartrózou a gonartrózou (16, 21, 22).

Historicky významná je studie Lenocha a kol. věnovaná lázeňské léčbě ankylozující spondylitidy (10). V této studii byla skupina 60 nemocných s ankylozující spondylitidou léčena v pěti českých a slovenských lázních (Bělohrad, Bojnice, Františkovy a Mariánské Lázně a Trenčianské Teplice). Po 4 týdenní léčbě docházelo k objektivnímu zlepšení funkce a ústupu bolestí páteře. Nejefektnější se zdály být v tomto léčebném projektu lázně Trenčianské Teplice (12).

Druhou skupinu

tvoří studie, které mají kontrolní skupinu a zařazení nemocných se dálo náhodným výběrem (5, 13, 14). Byl aspoň částečně dodržen zaslepený charakter studie. Příkladem jsou dvě francouzské studie, které porovnávaly třítýdenní lázeňskou léčbu osteoartrózy kolenních kloubů (aplikace hydroterapie s léčivou vodou, bahenní zábaly, vodní střiky a masáže) spojenou s klasickou léčbou s léčebným tělocvikem a farmakoterapií). Ukázalo se, že kombinace léčby lázeňské s standardním režimem je v odstupu 6 měsíců léčebně účinnější (6, 7).

Třetí skupinou

je analýza všech uveřejněných prací o účinnosti balneoterapie u revmatických chorob v běžných světových literárních databázích (např. Cochranovském registru) (2, 3, 19, 20).

Za použití MEDLINE CD-ROM databáze a Cochranovského registru bylo např. posouzeno 6 studií s 355 nemocnými s revmatoidní artritidou, léčených lázeňskou léčbou (3).

Většina studií vykázala zlepšení stavu nemocných. Recenzenti prací však soudí, že vědecká průkaznost výsledků je nedostatečná, protože metodologie hodnocení byla nevyhovující (nebylo použito objektivní hodnocení kloubní bolesti, funkční kapacity nemocného a kvality života, posouzené samotným nemocným).

Za pomoci analýzy příslušných hesel MEDLINE (lázeňská léčba, bahno, balneoterapie, radon, hydroterapie ve spojení s heslem osteoartróza) lze najít studie, v nichž sice bylo poukázáno na zlepšení působené lázeňskou léčbou u osteoartrózy kolenních kloubů, ale ukázalo se, že studie byly metodologicky nedostatečné a počty nemocných příliš malé, než aby dovolily konečné závěry. Doporučuje se provést studie na větších počtech nemocných s dokonaleji připraveným plánem sledování (2, 5, 10).

Podobně vyzněla jiná cochranovská studie lázeňské léčby u osteoartrózy v Holandsku (19, 20). Pacienti léčení balneoterapií se měli lépe než pacienti neléčení, respektive léčení jiným způsobem. Opět byla ovšem zjištěna nízká úroveň použitých metodik hodnocení a nepřítomnost statistické analýzy.

Vzhledem k tomu, že použití lázeňské léčby má tisíciletou tradici, nevystupuje do popředí naléhavost objektivizace léčebného působení a v zásadě je účinnost tohoto léčebného postupu akceptována. Samozřejmě je třeba poukázat na to, že lázeňská léčba kombinuje účinek přírodních léčivých zdrojů s nespecifickými léčebnými postupy, jako je např. rehabilitace, farmakoterapie, atd.

Mechanismus působení balneoterapie je velmi komplexní. Poměrně rozsáhle se tomuto problému věnoval Rovenský se spolupracovníky (15). V řadě studií ukázali, že hypertermické minerální koupele s obsahem síry mají řadu metabolických účinků, např. ovlivňují uvolnění růstového hormonu, zvyšují hladinu katecholaminů, prolaktinu a kortisonu. Stimulují nespecifické imunologické procesy, např. fagocytární aktivitu. Mají i řadu zajímavých biologických účinků – např. tlumí aktivitu lysozomálních enzymů a degradaci hyaluronové kyseliny v kloubech nemocných s revmatoidní artritidou a osteoartrózou.

Mimo tyto endokrinní, imunologické účinky zasahuje balneoterapie do lokální cirkulace. Její měření, např. pomocí termografických metod, může přispět k hodnocení terapeutického efektu (17).

Ekonomické aspekty balneoterapie

O lázních je možno hovořit i jako o fenoménu ekonomicko-zdravotnickém. V r. 2007 bylo v České republice v provozu 85 lázeňských zdravotnických zařízení s 25 tisíci lůžek. Centrálními ministerskými orgány bylo spravováno 12 % lůžkové kapacity a 87 % kapacity spravovaly jiné právnické osoby nebo fyzické osoby. V r. 2007 (údaje ÚZIS ) přijelo do českých a moravských lázní 346 556 klientů a z toho bylo v lázních léčeno na náklady veřejného zdravotního pojištění 35 % pacientů. Průměrná doba léčení byla 25,9 dní. Nejvíce klientů tvořili cizinci (až 40 %), kteří byli samozřejmě samoplátci. Všem nemocným, tedy i samoplátcům, bylo v r. 2007 poskytnuto 18 563 428 léčebných výkonů. Z tohoto počtu byla nejvíce zastoupena vodoléčba a masáže (18,2 %), rehabilitace (18,1 %) a elektrofyzikální výkony (11,7 %).

Analýza indikačních skupin ukázala, že nemoci pohybového aparátu, včetně chorob revmatických, tvořily největší indikační skupinu. Těchto nemocných, léčených na náklad zdravotního pojištění, bylo 47,2 % všech léčených klientů, tedy byla to největší skupina v lázních ošetřovaná. Jako druhá se umístila skupina nemocných s chorobami nervovými, která mohla zahrnovat i některé nemocné s potížemi v oblasti pohybového aparátu.

Významnou je skutečnost, že naše lázně plní také funkci rehabilitačních lůžek následné péče, a tím se zásadně odlišují od lázní ve světě (18). Už údaj o počtu lůžek v lázních je impresivní – v nemocnicích máme kolem 60 tisíc lůžek a v lázeňských zařízeních 25 tisíc. Pokrytí potřeb lůžek následné léčebné péče je v současnosti dominantní a bez snížení dostupnosti léčebné péče nelze jejich činnost omezit. Příslušní odborníci poukazují na to, že je nutná celková změna podmínek pro poskytování následné péče vytvořením jednotného indikačního seznamu pro všechna lůžka následné péče.

Z toho, co bylo uvedeno, vyplývá, že lázeňská zařízení a jimi poskytovaná balneoterapie mají jednoznačně význam ve svém přínosu ekonomickém. Odráží se to především v léčbě cizinců a samoplátců domácích. Důležitou roli hrají lázeňská zařízení, jak uvedeno, v rehabilitační následné péči.

Závěr

V léčebném programu u revmatických chorob má lázeňská léčba stále svoje místo. Vzhledem k pokrokům ve farmakoterapii zánětlivých revmatických chorob (včetně ankylozující spondylitidy) a k úspěchům chirurgické léčby osteoartrózy (totální kloubní náhrady) ustupuje lázeňská léčba revmatických chorob proti minulosti poněkud do pozadí. Přesto její rehabilitační přínos potencovaný aplikací lázeňských léčebných zdrojů má svůj význam např. v pooperační rehabilitaci po revmatochirurgických zákrocích, v léčebném programu u ankylozující spondylitidy a u dalších revmatických chorob.

Poměr náklady : přínos (cost : benefit) zejména u osteoartrózy není definitivně propracován (Cochrane). Jistě by další údaje v tomto směru prospěly ekonomické argumentaci v diskusi o potřebě lázeňských pobytů nemocných s osteoartrózou. Před érou totálních kloubních náhrad byla funkční způsobilost nemocných s koxartrózou a gonartrózou udržována opakovanou pravidelnou lázeňskou léčbou (16). Dnes je samozřejmě situace zásadně odlišná.

Na lázeňskou léčbu revmatických chorob můžeme mít rozdílné názory, protože její účinnost je stále předmětem diskuse. Historická zkušenost s lázeňskou léčbou a řada studií (byť metodicky kritizovaných) však ukazují její nesporný přínos v léčbě revmatických chorob, zejména díky kombinaci aplikace přírodních zdrojů s jinými formami terapie (rehabilitační léčba, atd.).

Podle údajů v literatuře stoupá v posledních deseti letech i zájem o objektivizaci léčebných výsledků lázeňské léčby revmatických chorob a dochází k jakési renesanci zájmu o vědeckou balneologii a balneoterapii. V éře „objevů“ nových a nových nežádoucích účinků farmakoterapie v revmatologii se není čemu divit.

Lázeňská léčba v oblastech bohatých na přírodní léčivé zdroje je a bude i nadále součástí léčby revmatických chorob. Její existenci neohrozí terapeutický a ekonomický skepticismus. Spíše bude na místě se zaměřit na indikační racionalizaci a na akcentaci postavení lázní v následné lůžkové péči.

Ekonomickou stabilitu lázní pak do určité míry zaručí samoplátecká domácí i zahraniční klientela.

Prof. MUDr. Karel Trnavský, DrSc.
Vršovická 48
101 00 Praha 10
E-mail: trnavský@arthro.cz