Uvědomování v prevenci a léčbě

Súhrn

Uvědomování („mindfulness“) je užitečným prvkem prevence a léčby řady zdravotních problémů a usnadňuje psychoterapii. V moderní společnosti neumí mnoho lidí si dostatečně uvědomovat své tělo, psychiku a okolí. V tomto textu nabízíme některé v medicíně snadno použitelné postupy jak uvědomování zlepšovat. Sebeuvědomování je i cennou součástí prevence profesionálního stresu u zdravotníků.

Klíčová slova:
uvědomování, psychoterapie, prevence, léčba, nácvik.

Úvod

K pokroku v medicíně dochází nejen při biologické léčbě, ale i v méně nápadných, ale přesto důležitých oblastech. V lékařské literatuře se v 80. letech 20. století začaly objevovat práce, v jejichž nadpisu bylo anglické slovo „mindfulness“. To se do češtiny překládá různě, v tomto textu budeme používat „uvědomování“.

První z odborných prací o uvědomování se pojí s týmem prof. Kabat-Zinna, který působil na lékařské fakultě University of Massachusetts (6). Uvědomování našlo např. uplatnění pří mírnění chronické bolesti, jako součást péče o těžce nemocné a umírající (11), jako součást léčby Parkinsonovy nemoci, při mírnění obtíží v těhotenství (1), k mírnění stresu u pacientů s hepatitis typu C (8), při mírnění profesionálního stresu a negativních emocí u studentů zdravotních škol (14, 7), k lepšímu zvládání agrese u lidí mentálně retardovaných (15) i v dalších oblastech. „Volně plynoucí pozornost“ označuje správné vnitřní naladění psychoterapeuta a má k uvědomování blízko, i když s ním není totožná.

Uvědomování je také užitečné při léčení návykových nemocí. Práce Zgierské a spol. (17) vyznívá opatrně, ale ve většině kontrolovaných studií, které zmiňuje, bylo uvědomování stejně účinné jako skupinová nebo individuální terapie. Navíc uvědomování může potencovat efekt jiné psychoterapie, ať už behaviorální nebo zaměřené na vhled. Hoppes (4) doporučuje uvědomování při léčbě afektivních poruch u závislých. Uvědomování se částečně překrývá se spiritualitou, i když se jedná o kategorie překrývající se jen částečně (10).

V první části tohoto sdělení se zaměřujeme na důležitost uvědomování, ve druhé se zabýváme způsoby, jak uvědomování zlepšovat. Nabídneme také některé možnosti použitelné v praxi.

Důležitost uvědomování

Schopnost dobrého vnímání sebe a okolí není u mnoha pacientů dobrá. Přispívají k tomu některé osobnostní rysy nebo poruchy (např. hyperaktivita s poruchami pozornosti), návykové látky a další okolnosti, jako multitasking, tj. tendence se zabývat nesoustředěně více činnostmi zároveň. Při tom je mnohem důležitější vědět o tom, co se děje ve vlastním těle a psychice, než o např. životě celebrit. Uvědomování je prospěšné z mnoha důvodů:

s Uvědomování usnadňuje včasné rozpoznání rizikového tělesného stavu (např. únava nebo bolest) nebo rizikového duševního stavu, např. bažení (craving), únavy nebo emocí. To pak umožňuje na příslušný stav dříve reagovat a předejít komplikacím. Freedland a spol. (3) zkoumali psychologické charakteristiky lidí, kteří prodělali tzv. němý infarkt myokardu (tj. nevěděli o něm, a přišlo se na něj až náhodou). Od těch, kdo pro infarkt vyhledali pomoc, se tato skupina lišila „pouze“ horší schopností si uvědomovat tělesné pocity. Podobně lze uvažovat např. o úrazech nebo vertebrogenních onemocnění (rizikovost nedostatečného uvědomování zde spočívá např. v setrvávání v nevhodné poloze nebo nepřiměřeném dávkování zátěže).

• Uvědomování pomáhá rozpoznat, co stav zlepšuje a zhoršuje. Člověk pak vyhledává činnosti, polohy a situace, při nichž dochází k mírnění obtíží. Umožňuje to také vyhýbat se nepříznivým prostředím a podnětům. Např. kuřák, který začal abstinovat, si uvědomí, že v něm zakouřené prostředí vyvolává bažení. V budoucnu se mu v rámci možností vyhne.

• Uvědomování zvyšuje schopnost sebeovládání, protože ovládat lze dobře jen to, co si člověk uvědomuje. To se týká bažení po tabáku a alkoholu i zvládání silných emocí u lidí v obtížné situaci. Už to, že si člověk bažení nebo emoce uvědomí, často samo o sobě stačí k lepšímu zvládnutí.

• Uvědomování pomáhá lépe využívat možností, které nabízí psychoterapie. Aby člověk použil techniku, kterou si v terapii osvojil, musí nejprve rozpoznat její užitečnost a vhodnost v dané situaci. Proto se někdy doporučuje závislé pacienty, kteří neumějí vnímat své pocity, nejprve připravit nácvikem uvědomování na další formy terapie.

• Podle významného psychoterapeuta 20. století Perlse (12) by terapeut pomohl skoro všem i jen tím, kdyby by jim dostatečně dlouho kladl otázky:
  „Co děláte? Co cítíte? Co chcete?“
  Uvedené otázky se evidentně týkají uvědomování. Uvědomování usnadňuje sebepoznání a sebepřijetí a také komunikaci. Kdo si pocity uvědomuje, může např. formulovat své výhrady nebo požadavky.

• Při vzniku a udržování návykového problému mají význam také špatně uvědomované nebo podprahové podněty aktivující závislost (2). Lepší uvědomování si rizikových podnětů nebo vnímání duševních změn, které tyto podněty vyvolaly, je výhodné a umožňuje adekvátně reagovat. Přehled některých způsobů, jak zvládat bažení, viz. např. (9).

• Problémem mnoha lidí jsou nepřiměřené ambice vycházejí ze špatného vnímání reality. Uvědomování umožňuje realističtější stanovování si cílů a jejich dosahování.

Jak uvědomování zlepšit

Uvědomování lze nacvičovat. Nabízíme některé příklady z vlastní praxe léčení návykových nemocí. Podobně je možné pracovat např. s nadměrným stresem, chronickou bolestí i dalšími problémy.

Tradiční postupy

• Často se používají techniky odvozené z buddhistické „meditace vhledu“. Podobný postup je znám i v józe. V psychoterapii se hovoří o tzv. surfingu, tj. člověk klouže po povrchu myšlenek, aniž by se do nich „namočil“. Ve všech případech je základním principem klidné, neosobní a uvolněné pozorování myšlenek a tělesných i duševních pocitů. Jógovou variantu uvedeného postupu uvádíme v příloze. Na www.drnespor.eu je k dispozici i její nahrávka ve formátu mp3.

• Zmíněná „meditace vhledu“ pracuje s uvědomováním těla (např. dechových pohybů). Jejím užitečným prvkem je zařazování myšlenek do jedné nebo více kategorií (např. 16). K tomu, aby praktikující myšlenku zařadil, si ji musí uvědomit. Myšlenky a pocity lze dělit např. na

• příjemné,
• nepříjemné, a 
• neutrální

nebo na:

• prospěšné,
• neprospěšné, a 
• neutrální.

Kdybychom použili obě kategorie zároveň, dostali bychom devět skupin. Zařazování je možné společně nacvičovat na modelových myšlenkách. Např. na otázku „Kam byste zařadili myšlenku na časné ranní vstávání?“ zní obvyklá odpověď, že mezi nepříjemné a prospěšné.

Pacienty je také možné nechávat vymýšlet příklady na jednotlivé kategorie myšlenek. Naskýtá se otázka, co s neprospěšnými myšlenkami. Existuje mnoho možností, např. poslat je s výdechem pryč, změnit v pravý opak nebo zkoumat jejich příčiny. Ke zvládnutí bažení po návykové látce ale často postačí i jen to, že si praktikující uvědomí, že se jedná o bažení.

• Uvědomování zlepšují také relaxační techniky. Meditační postupy se relaxací často zahajují. Pro plný efekt takové praxe je ale třeba udržet potřebnou míru pozornosti. Tradiční prameny hovoří o třech rysech uvědomování:

1. jasnosti,
2. vnitřním míru, a
3. jemné přizpůsobivosti (14).

Uvolnění má blízko ke druhému z uvedených znaků.

• Nácvik uvědomování za pohybu. K tomu se obvykle využívá meditace za chůze, jóga, některá čínská cvičení a také řízený pohyb při rehabilitačních cvičeních. Uvědomování těla a pohybu je snazší, když je pohyb pomalý a plynulý.

• Psychologové upozorňují na „multitasking“, tj. tendenci zabývat se současně více činnostmi. To vede ke stresu a zhoršuje kvalitu krátkodobé paměti a schopnost se učit (5). Uvědomování souvisí naopak se soustředěním, jinak řečeno lépe se uvědomují skutečnosti, na které zaměříme dostatečně dlouho pozornost. K tomu se používá, např. při meditaci za chůze, tzv. označování. Uvedený princip lze včlenit do normálních denních aktivit. Tak je možné si při chůzi si podle potřeby opakovat slovo „chůze“, a tak si udržovat pozornost u chůze. To může být prospěšné např. u starších lidí, kteří mají problémy s rovnováhou. Podobně lze označování používat i u jiných aktivit. To usnadňuje udržení pozornosti u jedné aktivity a její zdárný průběh.

Další možnosti

• Terapeut vyzve přítomné, aby si důkladně prohlédli jeden druhého a povšimli si něčeho pozitivního, co dosud nezaznamenali.

• Terapeut požádá přítomné bez předchozího upozornění, aby zůstali nehybně v poloze, kterou spontánně zaujali. Ti si pak se zavřenýma očima uvědomují, jak je tělo s touto polohou spokojeno. Pak „naplánují“ vylepšení polohy, provedou její změnu a znovu vnitřně zhodnotí, jestli změna tělu prospěla.

• Přítomní se zavřenýma očima zaznamenávají i jemné a vzdálené zvuky z místnosti i z dálky. Naslouchání vzdáleným zvukům je navíc zajímavé tím, že dává pocit prostoru.

• Vybavování si prostředí, kde se abstinence daří snadno a kde je naopak obtížná.

• Zkoumání duševních a tělesných pocitů, které vyvolávají ty či ony programy v médiích jako součást výchovy k mediální gramotnosti.

• Uvědomování usnadňuje i to, když jsou k dispozici podstatné informace. Např. psaný text si mnohem lépe uvědomí a zapamatuje gramotný člověk. Podobně dokáže snáze abstinovat ten závislý pacient, který dokáže „chuť“ identifikovat jako bažení po látce, tj. jako znak závislosti.

• Doporučujeme také zablokovat rychlé automatické jednání a zpomalit („zapnout pomalý mozek“). To je užitečné při zvládání silných emocí u lidí se sklony k agresivitě nebo při léčbě návykových nemocí. Zlepší to uvědomování i sebeovládání.

• Pro schopnost dobrého vnímání sebe i okolí je důležitý životní styl. K němu patří přiměřeně spánku a také se vyhýbat látkám, které uvědomování zhoršují. U závislých často dochází k bludnému kruhu, kdy jejich návyková nemoc vede ke zhoršenému uvědomování, a špatné uvědomování zase zhoršuje návykovou nemoc. Je třeba navodit opačnou situaci, kdy dobré uvědomování zlepší sebeovládání a usnadní abstinenci. Ta pak zlepší uvědomování.

• Většina prvků léčby tím či oním způsobem zlepšuje uvědomování, i když se o něm nehovoří. To se týká skupinové, rodinné i individuální terapie, psaní deníků, dobrá organizace času atd.

Kontraindikace uvědomování

Jednoduché techniky na zlepšení uvědomování používané zkušenými terapeuty jsou bezpečné a užitečné. Problémy mohou nastat, jestliže se někdo rozhodne praktikovat určitou meditační techniku mnoho hodin denně. Dlouhé sezení není ideální pro páteř. Navíc při takto intenzivní praxi se může objevit psychický materiál, který praktikující obtížně zpracovává. Takovou intenzivní praxi bychom při naší práci nepoužili, nehledě k tomu, že by na ni pacienti nepřistoupili.

Jak včlenit uvědomování do lékařské praxe

1. V úvodu zmiňovaný tým z University of Massachusetts využíval nejen vlastních pracovníků, ale při nácviku meditace a jógy spolupracoval i s externisty. V našich podmínkách bude asi praktické doporučovat jógu, čchi-kung, relaxační techniky nebo nějakou formu psychoterapie zlepšující uvědomování externě v okolí. Je s výhodou, když má lékař s příslušnou modalitou vlastní zkušenost, protože pak může například podat doplňující informace.
2. Je také možné využívat fyzioterapeutická pracoviště, kde se hodně pracuje s uvědomováním těla, nácvikem zdravých pohybových stereotypů a správným dávkováním zátěže.
3. Dobré uvědomování je užitečnou součásti prevence profesionálního stresu. To se týká i lékařů. Ti by rozhodně měli rozpoznávat a respektovat hranice svých tělesných i duševních sil.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Psychiatrická léčebna Bohnice
Odd. léčby závislostí – muži
181 02 Praha 8
E-mail: nespor.k@seznam.cz
www.drnespor@gmail.com