Prevence zánětlivých komplikací operace katarakty – výsledky klinické studie lokální aplikace levofloxacinu

Súhrn

Autoři referují v výsledcích klinické studie lokální aplikace širokospektrého antibiotika levofloxacinu u pacientů po operaci katarakty. Soubor tvořili 104 pacienti (104 oči), kteří podstoupili operaci katarakty na Oční klinice Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Peroperačně ani pooperačně nebyly zaznamenány žádné komplikace, nevyskytl se ani jediný případ endoftalmitidy a levofloxacin ve formě očních kapek snášeli všichni nemocní velmi dobře bez známek alergických či jiných nežádoucích účinků. Výsledky naší studie potvrzují vysokou účinnost a velmi dobrou snášenlivost lokálně podávaného 0,5 % levofloxacinu, který je v kombinaci s místně podávanými steroidy plně indikován k prevenci pooperačních endoftalmitid.

Klíčová slova:
operace katarakty, nitrooční zánět, levofloxacin.

Úvod

Operace šedého zákalu je v současnosti nejčastěji prováděným chirurgickým výkonem v rozvinutých zemích. Vzhledem k vývoji dokonalejších operačních technik, sofistikovaných přistrojů a nových materiálů a designů nitroočních čoček (IOČ) se podstatně zvyšuje efektivita a bezpečnost výkonu, který je v naprosté většině případů prováděn ambulantně (4, 5). Jednou z nejvíce obávaných, i když vzácných pooperačních komplikací, je nitrooční zánět, který může trvale poškodit vidění a v některých případech vést až ke ztrátě oka. Cílem práce bylo zhodnotit výsledky klinické studie lokální aplikace širokospektrého antibiotika levofloxacinu u pacientů po operaci katarakty a posoudit jeho účinnost v prevenci pooperačních nitroočních zánětů.

Soubor a metodika

Do studie byly zařazeny 104 oči 104 pacientů, kteří podstoupili operaci katarakty na Oční klinice Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Hradci Králové v období 11. 11.–23. 11. 2009. Soubor tvořilo 62 žen a 42 mužů, průměrného věku 71 let, rozmezí 47–87 let. Všechny operace byly provedeny ambulantně v lokální topické anestezii podle stejného protokolu:

Předoperačně na stacionáři Oční kliniky (asi 30 minut před zákrokem) byla do obou očí aplikována 1 kapka levofloxacinu 0,5 % ve formě očních kapek (Oftaquix gtt, Santen).

Na operačním sále provádíme výplach spojivkového vaku 5% roztokem jódpovidonu a dezinfekci kůže víček a přilehlého okolí 10% roztokem benzododecinium bromatum. Hlava a hrudník pacinta jsou zakryty sterilní jednorázovou rouškou, která má lepící folii kryjící víčka a řasy operovaného oka. Technika operace byla ve všech případech stejná: standardní fakoemulzifikace tzv. malým řezem (2,2–2,4 mm) za použití fakoemulzifikační koncovky Ozil přístroje Infiniti (Alcon Lab.) s implantací zadněkomorové nitrooční čočky do pouzdra.

V závěru operace byl intrakamerálně aplikován cefuroxim (1 mg/ 0,1 ml), do spojivkového vaku po jedné kapce levofloxacinu 0,5 % (Oftaquix gtt), dexamethasonu 0,1 % (Dexamethason gtt.) a timololu 0,5 % (Timoptol gtt.) a oko zakryto sterilním obvazem. Před odchodem domů byla po kontrole operovaného oka znovu do spojivkového vaku aplikována 1 kapka levofloxacinu 0,5 % (Oftaquix gtt), a dexamethasonu 0,1 % (Dexamethason gtt.) a oko zakryto do druhého dne obvazem.

Od prvního pooperačního dne používali nemocní levofloxacin 0,5 % (Oftaquix gtt), a dexamethason 0,1 % (Dexamethason gtt.) 5x denně 1 kapku do operovaného oka po dobu jednoho týdne a poté dexamethason 0,1 % (Dexamethason gtt.) 3x denně jednu kapku další jeden týden.

Předoperačně i pooperačně bylo provedeno kompletní oftalmologické vyšetření, v pooperačním sledování jsme se zaměřili na možnou přítomnost zánětlivých komplikací či nežádoucích účinků léčby.

Výsledky

Peroperačně ani pooperačně nebyly zaznamenány žádné komplikace. Ve všech případech byl pooperační průběh charakterizován příznivým hojením bez jakýchkoliv známek nitroočního zánětu. Výše popsanou léčbu snášeli všichni nemocní velmi dobře, nevyskytly se žádné alergické reakce ani jiné nežádoucí účinky podávaných očních kapek. Zrakové funkce se zlepšily u všech pacientů a nemocní byli s výsledkem operace spokojeni.

Diskuse

Operace katarakty prošla za posledních několik desetiletí prudkým vývojem. Jestliže se ještě před 20 lety jednalo o závažný chirurgický výkon, prováděný vždy za hospitalizace a téměř vždy v celkové anestezii, po kterém musel pacient dodržovat několik dní klid na lůžku a následovala složitá zraková rehabilitace, končící předpisem těžkých afakických brýlí, dnes se jedná o výkon, který lze bez problémů provést ambulantně, v lokální topické anestezii. V rukou zkušeného chirurga trvá celý zákrok 15 až 20 minut a afakie je řešena implantací umělé nitrooční čočky, kdy lze dle přání pacienta odstranit i původní refrakční vadu. Tento trend má však i „druhou stranu mince“, kdy nemocní vkládají do výsledků operace velká očekávání a každou komplikaci, ať již peroperační nebo pooperační, považují za selhání lékařského týmu. I z tohoto důvodu je nezbytnou nutností předcházet komplikacím. Kromě bezchybného provedení samotného zákroku je velmi důležitá i farmakologická prevence pooperačních zánětů.

Levofloxacin je fluorované chinolonové baktericidní antibiotikum, které působí jako inhibitor bakteriální gyrázy. Má velmi široké antibakteriální spektrum zahrnující většinu grampozitivních aerobních (zejména Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) i gramnegativních aerobních (zejména Neisseria spp., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serrratia mercescens, Haemophilus influenzae včetně multirezistentních kmenů) bakterií a chlamydie. Velmi dobře proniká do nitra oka, po aplikaci do spojivkového vaku se vstřebává vice než 50 % dávky. Nevíc je levofloxacin lépe rozpustný ve vodě, což umožňuje vyšší koncentraci účinné látky v kapkách (0,5 %) než u jiných fluorochinolonů (0,3 %).

Studie prokázaly, že po aplikaci do spojivkového vaku je koncentrace levofloxacinu v přední komoře oka 2x vyšší než po aplikaci ofloxacinu (3, 6). V slzném filmu je jednorázově aplikovaný levofloxacin schopen udržet minimální inhibiční koncetraci (MIC) pro naprostou většinu patogenních bakterií způsobujících oční infekce po dobu minimálně 6 hodin (7). Navíc má 0,5% levofloxacin prakticky neutrální pH (6, 5), a je tedy nemocnými velmi dobře snášen, což je první předpoklad dodržování správné léčby pacientem. Z těchto důvodů je doporučován k prevenci a léčbě zánětů oka nejen u dospělých, ale i u dětí od 1 roku. Evropská společnost pro operace katarakty a refrakční chirurgii jej ve svých manuálech doporučuje spolu s dalšími opatřeními k prevenci nitroočních pooperačních zánětů (1, 2, 8).

Rovněž výsledky naší studie potvrzují vysokou účinnost a velmi dobrou snášenlivost lokálně podávaného 0,5% levofloxacinu, který je v kombinaci s místně podávanými steroidy plně indikován k prevenci endoftalmitid.

Podpořeno výzkumným záměrem MZO 001179906

Prof. MUDr. Naďa Jirásková, Ph.D.
Oční klinika LF UK a FN
Sokolská 581
5005 05 Hradec Králové
E-mail: jirasnad@fnhk.cz