Deficit objemu telových tekutín hodnotený sestrami podľa diagnostických znakov ošetrovateľskej diagnózy

Deficit Fluid Volume rating by nurses according to the diagnostic cues of nursing diagnosis

A nurse has an important role in assessing a patient’s hydration. Since dehydration seems to be a serious problem in hospitalized patients, we wanted to know which diagnostic cues are important for nurses to evaluate the fluid volume deficit.

Aim:
The main purpose of the research was to validate the “Deficient Fluid Volume” nursing diagnosis and to find out which defining characteristics are most important and which are less so.

Sample and methods:
Fehring’s Diagnostic Content Validation model was used for validating the nursing “Deficient Fluid Volume” diagnosis. The sample consisted of 135 nurses.

decreased skin turgor,
decreased urine output,
dry mucous membranes,
decreased tongue turgor,
decreased venous filling,
increased urine concentration.

Eleven signs were singled out as minor:

thirst,
weakness,
elevated hematocrit,
dry skin,
decreased blood pressure,
decreased pulse volume,
decreased pulse pressure,
increased pulse rate,
change in mental state, increased body temperature,
sudden weight loss (except in third spacing).

Conclusion:
The assessment of an imbalance of body fluids requires careful observation by nurses and the monitoring of symptoms, which requires knowledge and understanding of the principles of total body fluid physiology.

Key words:
deficient fluid volume, validation, nursing diagnosis.

Autoři: R. Zeleníková ¹; K. Žiaková ²; L. Sikorová ¹
Působiště autorů: Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Vedúci: doc. PhDr. Darja Jarošová, PhD. ¹; Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva, Vedúci: doc. Mgr. Katarína Žiaková, PhD., mim. prof. ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2011; 91(12): 731-734
Kategorie: Of different specialties

Souhrn

Sestra má významnú úlohu pri posudzovaní stavu hydratácie u pacienta. Pretože sa dehydratácia ukazuje ako závažný problém u hospitalizovaných pacientov, chceli sme zistiť, na základe akých diagnostických znakov sestry hodnotia deficit objemu telových tekutín.

Cieľ:
Cieľom výskumu bolo validizovať ošetrovateľskú diagnózu „Deficit objemu telových tekutín“, tj. zistiť ktoré definujúce charakteristiky sú sestrami považované za hlavné a ktoré za vedľajšie.

Súbor a metodika:
Na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ sme použili Fehringov model validity diagnostického obsahu. Súbor tvorilo 135 sestier.

Výsledky:
Súbor sestier za hlavné definujúce charakteristiky označil šesť znakov:

znížená diuréza,
znížený turgor kože,
suché sliznice,
znížené napätie jazyka,
zvýšená merná hmotnosť moču, a
znížená venózna náplň.

Za vedľajšie definujúce charakteristiky bolo označených 11 znakov:

smäd,
slabosť,
zvýšený hematokrit,
suchá pokožka,
znížený krvný tlak,
znížený objem pulzu,
oslabený pulz,
zvýšená pulzová frekvencia,
zmeny v psychickom stave,
zvýšená telesná teplota,
náhla strata hmotnosti (s výnimkou tretieho priestoru).

Záver:
Posúdenie nerovnováhy telových tekutín vyžaduje od sestry dôsledné pozorovanie príznakov a monitorovanie stavu, čo predpokladá znalosť a pochopenie princípov fyziológie celkovej telesnej tekutiny.

Kľúčové slová:
deficit objemu telových tekutín, validizácia, ošetrovateľská diagnóza.

Úvod

Sestra má významnú úlohu pri posudzovaní stavu hydratácie u pacienta. Nerozpoznaná hypovolémia býva u hospitalizovaných pacientov častá (1). Dehydratácia býva u starších pacientov podceňovaná (2) a je častou príčinou ich morbidity a mortality (3, 2). Ošetrovateľská diagnóza Deficit objemu telových tekutín (kód 00027) je v NANDA International taxonómii II. (ďalej NANDA-I) zaradená v doméne 2 Výživa, triede 5 Hydratácia (4). NANDA-I ju definuje ako „zníženie objemu intravaskulárnej, intersticiálnej a/alebo intracelulárnej tekutiny“ (4, 5).

Definujúce charakteristiky (pozorovateľné a merateľné znaky/závery, ktoré sú zoskupené ako prejavy ošetrovateľskej diagnózy) tvorí 17 znakov:

zmeny v psychickom stave,
znížený krvný tlak,
oslabený pulz,
znížený objem pulzu,
znížený turgor kože,
znížené napätie jazyka,
znížená diuréza,
znížená venózna náplň,
suché sliznice,
suchá pokožka,
zvýšený hematokrit,
zvýšená telesná teplota,
zvýšená pulzová frekvencia,
zvýšená merná hmotnosť moču,
náhla strata hmotnosti (s výnimkou tretieho priestoru),
smäd,
slabosť (4).

Dobrá znalosť definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ je nevyhnutným predpokladom presného stanovenia tejto diagnózy a následného naplánovania ošetrovateľských intervencií vedúceho k efektívnemu odstráneniu problému pacienta.

Cieľ

Cieľom výskumu bolo validizovať ošetrovateľskú diagnózu „Deficit objemu telových tekutín“, tj. zistiť ktoré definujúce charakteristiky sú vybraným súborom sestier považované za hlavné a ktoré za vedľajšie.

Súbor a metodika

Na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ bol zvolený Fehringov model validity diagnostického obsahu (Diagnostic Content Validity Model – DCV model) (6). Na zber údajov bol zostrojený hodnotiaci nástroj, ktorý pozostával zo zoznamu definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ a identifikačných údajov.

Definujúce charakteristiky boli sestrami hodnotené na Likertovej škále od 1 do 5 (1 – žiadna významnosť, 5 – najväčšia významnosť). Pre každú charakteristiku sa vypočítalo vážené skóre. Vážené skóre sa získalo súčtom hodnôt priradených každej odpovedi a jeho následným vydelením celkovým počtom odpovedí. Hodnoty boli odpovediam pridelené takto:

5 = 1;
4 = 0,75;
3 = 0,5;
2 = 0,25;
1 = 0.

Za hlavné definujúce charakteristiky sme považovali tie, ktoré dosiahli hodnotu váženého skóre viac ako 0,75, za vedľajšie tie, ktoré boli v rozmedzí 0,5 – 0,75.

Za expertov pre hodnotenie znakov sme považovali sestry, ktoré získali minimálne 4 body podľa modifikovaných Fehringových kritérií (7).

Výskum prebiehal v období máj až október 2010 vo vybraných zdravotníckych zariadeniach Moravskoslezského kraja. Na základe odporučenia vedúcich pracovísk boli oslovené sestry, ktoré mali skúsenosť s ošetrovateľskou diagnostikou, a to sestry s vysokoškolským vzdelaním s minimálne 1-ročnou klinickou praxou, alebo sestry mentorky s dlhoročnou praxou.

Zo 150 oslovených sestier vyplnilo dotazník 135 sestier, čo je 90% návratnosť. Všetky oslovené sestry sa mohli rozhodnúť, či sa do výskumu zapoja. Odovzdanie vyplneného záznamu sme považovali za ich súhlas so zaradením do výskumu.

Výsledky

Súbor 135 expertov tvorilo 134 žien a 1 muž. S bakalárskym vzdelaním bolo 60 sestier, s magisterským vzdelaním 17 sestier, 2 sestry mali doktorandské vzdelanie a 48 sestier malo stredné zdravotnícke vzdelanie. So špecializáciou bolo v súbore 78 sestier. Najviac zastúpené boli sestry z

chirurgického oddelenia (23 sestier),
interného oddelenia (20 sestier),
ARO (20 sestier),
detského oddelenia (11 sestier),
neurologického oddelenia (10 sestier),
onkologického oddelenia (8 sestier).

Ostatné pracoviská boli zastúpené v menšom počte (gynekologické, ortopedické oddelenie apod).

Priemerný vek sestier bol 37,8 rokov (SD 8,6; min. 23, max. 56), priemerná dĺžka klinickej praxe bola 17 rokov (SD 8,9; min. 1, max. 38). Priemerné skóre podľa modifikovaných kritérií pre výber expertov bolo 6,05.

Vybraný súbor 135 sestier za hlavné definujúce charakteristiky označil šesť znakov:

znížená diuréza,
znížený turgor kože,
suché sliznice,
znížené napätie jazyka,
zvýšená merná hmotnosť moču, a
znížená venózna náplň (tab. 1).

Za vedľajšie definujúce charakteristiky bolo označených 11 znakov:

smäd,
slabosť,
zvýšený hematokrit,
suchá pokožka,
znížený krvný tlak,
znížený objem pulzu,
oslabený pulz,
zvýšená pulzová frekvencia,
zmeny v psychickom stave,
zvýšená telesná teplota,
náhla strata hmotnosti (tab. 2).

Diskusia

Za charakteristiky s najvyšším váženým skóre (0,85) boli označené „znížená diuréza“ a „znížený turgor kože“. Tieto znaky boli za hlavné označené aj v americkej štúdii Gershan a kol. (8).

Definujúcou charakteristikou s druhým najvyšším skóre (0,83) bol znak „suché sliznice“. Medzi hlavnými znakmi sa objavila aj v štúdii Gershan a kol. (8).

Ďalšou hlavnou charakteristikou s rovnakým váženým skóre (0,83) bolo „znížené napätie jazyka (a jeho suchosť)“. V súčasnej dobe sa význam tohto indikátora čoraz viacej zdôrazňuje, o čom svedčia aj niektoré štúdie (9, 2). Podľa štúdie Vivanti a kol. (2) je najvýznamnejším indikátorom nedostatočnej hydratácie starších pacientov suchosť jazyka. Gross a kol. (9) vo svojej prospektívnej štúdii u 55 pacientov nad 60 rokov skúmali, ktoré indikátory (získané na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia pacientov na urgentnom príjme) sú najužitočnejšie pri určení stupňa závažnosti dehydratácie. Ukazovatele, ktoré najviac korelovali so stupňom závažnosti dehydratácie, ale nesúviseli s vekom, boli

suchosť jazyka,
pozdĺžne ryhy jazyka,
suchosť sliznice v ústach,
svalová slabosť hornej časti tela,
zmätenosť a ťažkosti v reči (9).

Vivanti a kol. (10) vo svojej observačnej longitudinálnej štúdii v súbore 43 ľudí nad 60 rokov zisťovali, aké sú indikátory dehydratácie. Zistili, že pre určenie stupňa miernej dehydratácie sú klinicky najvýznamnejšie tieto znaky:

pokles systolického tlaku krvi po postavení (posturálna hypotenzia),
sternálny kožný turgor,
suchosť jazyka ,a
BMI (10).

Hodnotenie stavu hydratácie pacienta nie je jednoduché. Do úvahy sa musia vziať hemodynamické parametre, ktoré musia byť interpretované v kontexte klinického stavu pacienta (11). Elgart (12) zase uvádza, že hoci hemodynamický monitoring a laboratórne výsledky pomáhajú určiť objem telových tekutín, klinické vyšetrenie zostáva kľúčovým prvkom hodnotenia stavu hydratácie. V odbornej literatúre nie je jasný konsenzus týkajúci sa najspoľahlivejšieho indikátora stavu hydratácie. Stav hydratácie pritom sestra posudzuje nielen u dospelých, ale i u detí. Sikorová, Bužgová (13) na základe analýzy 12 zahraničných štúdií konštatujú, že u dehydratovaných detí do 5 rokov sú klinicky významné nasledujúce ukazovatele deficitu telesných tekutín:

suché sliznice,
schvátený celkový vzhľad,
predĺžený kapilárny návrat,
abnormálne dýchanie,
prepadnuté oči,
abnormálny kožný turgor.

Podľa Colletti a kol. (14) skupina štyroch faktorov (kapilárny návrat viac ako 2 s, neprítomnosť sĺz, suché sliznice a celkový vzhľad chorého) môže určiť dehydratáciu u detí tak dobre ako súbor väčšieho počtu príznakov.

Sestry sú často zahrnuté do posudzovania stavu objemu telových tekutín a do rozhodovania o manažmente tekutín (15). Ošetrovateľské posúdenie stavu hydratácie pacienta pritom zahrnuje anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, klinické sledovanie a interpretáciu laboratórnych výsledkov.

Záver

Posúdenie nerovnováhy telových tekutín vyžaduje od sestry dôsledné pozorovanie príznakov a monitorovanie stavu, čo predpokladá znalosť a pochopenie princípov fyziológie celkovej telesnej tekutiny. Vybraný súbor sestier za významné znaky pre určenie ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ považuje 6 znakov, ktoré majú podporu i súčasných výskumov.

Problematika deficitu objemu telových tekutín vyžaduje ďalšie skúmanie, ktoré by sa malo zamerať na určenie spoľahlivých indikátorov, ktoré by pomohli určiť stav hydratácie u dospelého i detského pacienta.

Príspevok vznikol v rámci projektu Problematika ošetrovateľskej diagnostiky – teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi APVV SK-CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810029.

PhDr. Renáta Zeleníková

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě

Syllabova 19

703 00 Ostrava

E-mail: renata.zelenikova@osu.cz

Zdroje

1. Mythen, M., Vercueil, A. Fluid balance. Vox sanguinis, 2004, 87, Suppl. 1, p. 77-81.

2. Vivanti, A., Harvey, K., Ash, S. Developing a quick and practical screen to improve the identification of poor hydration in geriatric and rehabilitative care. Arch. Gerontol. Geriatr. 2010, 50(2), p. 156-164.

3. Ferry, M. Strategies for ensuring good hydration in the elderly. Nutr. Rev. 2005, 63(6), p. 22-29.

4. NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009–2011. Herdman, T.H. (ed.). 1th ed. Chichester: Wiley-Blackwell, 2009. 435 p. ISBN 978-1-4051-8718-3.

5. Žiaková, K. a kol. Ošetrovateľský slovník. 1. vyd. Martin: Osveta, 2009. 218 s. ISBN 978-80-8063-315-8.

6. Fehring, R.J. Validation diagnostic labels: standardized methodology. In Hurley, M.E. (ed.). Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the Sixth conference. St. Louis: Mosby, 1986, p. 183–190.

7. Zeleníková, R., Žiaková, K., Čáp, J. a kol. Návrh kritérií výberu expertov pre validizáciu ošetrovateľských diagnóz v ČR a SR. Kontakt, 2010, 12(4), p. 407-413.

8. Gershan, J.A., Ross, J.A., Smejkal, C. et al. Fluid volume deficit: Validating the indicators. Heart Lung. 1990, 19(2), p. 152-156.

9. Gross, C.R., Lindquist, R.D., Woolley, A.C. et al. Clinical indicators of dehydration severity in elderly patients. J. Emerg. Med. 1992, 10(3), p. 267-274.

10. Vivanti, A., Harvey, K., Ash, S., Battustutta, D. Clinical assessment of dehydration in older people admitted to hospital: What are the strongest indicators? Arch. Gerontol. Geriatr. 2008, 47(3), p. 340-355.

11. Hoff, R.G., Dijk, G.W., Algra, A. et al. Fluid balance and blood volume measurement after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Neurocrit. Care 2008, 8(3), p. 391-397.

12. Elgart, H.N. Assessment of fluids and electrolytes. AAACN Clin. Issues 2004, 15(4), p. 607-621.

13. Sikorová, L., Bužgová, R. Důkazy podporující spolehlivost ukazatelů deficitu tělesných tekutin u dětí. Ošetřovatelství a porodní asistence, 2010, 1(1), s. 10-16.

14. Colleti, J.E., Brown, M., Sharieff, G.Q. et al. The management of children with gastroenteriits and dehydration in the emergency department. J. Emerg. Med. 2010, 38(5), p. 686-698.

15. Hoff, R.G., Rinkel, G.J.E., Verweij, B.H. et al. Nurses´ prediction of volume status after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a prospective cohort study. Critical Care, 2008, 12(6), p. 1-5.