Autoimunitní hemolytické anémie

Souhrn

Autoimunitní hemolytické anémie (AIHA) patří k získaným konsumpčním chudokrevnostem. Jsou zprostředkovány autoprotilátkami, které se vážou na antigeny erytrocytů. Na následné hemolýze probíhající intravaskulárně a/nebo extravaskulárně se podílí aktivovaný monocyto-makrofágový systém a/nebo komplement. AIHA lze rozdělit na:

1) AIHA s tepelnými protilátkami,

2) AIHA s chladovými protilátkami,

3) smíšeného typu,

4) paroxysmální chladovou hemoglobinurii, a

5) polékové imunitní hemolytické anémie.

Kromě obecných klinických a laboratorních markerů hemolýzy se diagnostika opírá zejména o stanovení antierytrocytárních protilátek.

Léčba a její úspěšnost se odvíjí od typu AIHA. Jejím hlavním cílem je potlačit aktivitu autoimunitního procesu vedoucího ke klinicky významné hemolýze.

Klíčová slova:
autoimunitní hemolytická anémie, antierytrocytární autoprotilátky, diagnostika, léčba.

Úvod

Autoimunitní hemolytické anémie představují onemocnění způsobená protilátkami, které se vážou na antigeny exprimované na povrchu vlastních erytrocytů. Lýza těchto červených krvinek je pak zprostředkována elementy monocyto-makrofágového systému a/nebo komplementem. AIHA mohou být primární (idiopatické) nebo sekundární, které jsou indukovány jiným primárním onemocněním.

Incidence AIHA se pohybuje kolem 1–3 případů na 100 000 obyvatel. Výskyt sekundárních forem je vyšší a obecně lze konstatovat, že není výjimečným fenoménem u onemocnění s dysregulací imunitního systému.

Manifestace různých typů AIHA není tedy raritou u primárně jiných autoimunitních onemocnění (např. revmatických chorob, vaskulitid, thyreoiditid na autoimunitním podkladě, aj.), maligních lymfoproliferací (např. chronické lymfatické leukémie) nebo infekcí (4, 5, 7, 8).

Na patogenetických mechanismech AIHA se zřejmě podílí dysregulace T lymfocytů a následná aktivace polyklo­nálních B lymfocytů (autoreaktivní klony lymfocytů nejsou dostatečně kontrolovány a eliminovány) s tvorbou autoprotilátek. Podobná antigenní struktura některých infekčních patogenů nebo nádorových buněk může společně s uvedenou dysregulací imunitního systému usnadnit právě rozvoj sekundární parainfekční, respektive postinfekční nebo paraneo­plastické AIHA (17).

Základní rozdělení

V rámci klasifikace AIHA lze rozlišovat pět základních skupin:

1. AIHA s tepelnými protilátkami,
   většinou třídy IgG (IgG1 a IgG3, vzácně jsou detekovány protilátky třídy IgA a IgM), u kterých dochází k vazbě na erytrocyty při tělesné teplotě. Protilátky mohou vázat také kom­plement a na povrchu erytrocytů lze tedy prokázat buď protilátky, nebo C3d složku kom­plementu. Opsonizace povrchu krvinek autopro­tilátkami, eventuálně komple­mentem, vede k je­jich iden­tifikaci pomocí F_c recep­torů fagocy­tujících buněk retikuloendote­lového systému (RES) sleziny a jater (1, 3, 12, 15).
   Sekvestrace membrány makrofágy vede k redukci jejich plochy, vznikají fragilní sférocyty, jež jsou dále hemolyzovány v sinusech sleziny. Tepelné protilátky jsou zodpovědné za 50–70 % všech AIHA (4, 5).
2. AIHA s chladovými protilátkami (třídy IgM), tzv. nemoc chladových agluti­ninů, je zastoupena 15–30 %. K vazbě těchto protilátek na erytrocyty dochází při nízkých teplotách s následnou aktivací komplementu. Nejvyšší teplo­ty, při kterých ještě dochází k navázání autoprotilátek, tzv. tepelná amplituda, se pohybují v rozmezí 22–31 °C. Při normální tělesné teplotě dochází k uvolnění protilátek z vazby na antigeny, navázán zůstává pouze aktivovaný komplement.
   Aktivita hemolýzy odráží titr protilátek (klinicky významný > 1 : 1 000) a tepelnou amplitudu. Čím je tato vyšší, tím vyšší je i pravděpodobnost vazby autoprotilátek na erytrocyty a aktivace komplementu. Hemolýza probíhá často intravaskulárně, s akutním a výrazněj­ším klinickým obrazem. U chronického průběhu je zřejmý větší podíl extravaskulární hemolýzy při opsoni­zaci erytrocytů C3b složkou kom­plementu a následné destrukci Kupferovými buňkami jater (4, 5, 13, 14).
3. AIHA smíšeného typu s přítomností jak tepelných, tak chladových protilátek (4, 5, 16).
4. Paroxysmální chladová hemoglobi­nurie, neboli AIHA s bifázickými he­molyziny Donath-Landsteinerova typu (protilátky třídy IgG s antigenní spe­cifitou anti-P). K vazbě těchto auto­protilátek na erytrocyty dochází při nižších teplotách a je navázána i C1 složka komplementu. Hemolýza probíhá intravaskulárně při opětovném zahřátí na tělesnou teplotu a aktivaci dalších složek komplementu.
   Mezi AIHA je paroxysmální chladová hemoglobinurie zastoupena 1–10 % a lze rozlišovat její tři klinické formy:
   
   • akutní transientní postinfekční formu,
   • idiopatickou chronickou formu, a
   • chronickou formu spojenou s terci­ární syfilis.
   V současnosti však již není syfilis nejčastější infekcí indukující tento typ AIHA. K hlavním patogenům indukujícím paroxysmální chladovou hemoglobinurii patří zejména virové infekce, např. cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barrové (EBV), ade­no­viry, chřipka, ale i mykoplasmata nebo některé bakterie (Haemophilus in­fluenzae, Escherichia coli) (4, 5, 6).
5. Polékové imunitní hemolytické anémie
   představují cca 12–18 % všech AIHA. Ty lze dále rozdělit podle patoge­netického mechanismu na haptenový (penicilinový), imunokomplexový (chi­ni­di­nový nebo stibofenový), a
   autoimunitní (α-metyldopový) typ.
   Haptenový typ je způsoben IgG pro­tilátkami, které se vážou na molekuly léku adsorbované na membránu ery­trocytů.
   Na vzniku imunokomplexového typu se podílí jak molekula léku, tak struktury membrány erytrocytů, které po vazbě na IgM protilátky spustí aktivaci komplementu.
   Autoimunitní typ nevyžaduje pro vazbu nespecifických protilátek (třída IgG) na erytrocyty žádné molekuly léku (4, 5, 18).

Klinický obraz

Klinické příznaky AIHA jsou často nespecifické. U sekundárních forem může být klinický obraz významně ovlivněn základním onemocněním a projevy hemolýzy nemusí být mezi nejvýraznějšími příznaky. V klinickém obraze odráží intenzitu hemolýzy stupeň ikteru a tmavá moč. Splenomegalie bývá pozorována u necelé třetiny nemocných, zejména s chronickou AIHA. Tíže anémie pak významně ovlivňuje další symptomy, které lze označit jako anemický syndrom (únava a slabost, ponámahová, eventuálně i klidová dušnost, stenokardie, otoky). Pokud je denně hemolyzováno více než 20 % erytrocytů, může dojít až k tzv. hypoxemickému šoku a projevům orgánového selhávání (5, 6).

Z klinických projevů a anamnestických údajů lze někdy usuzovat i na samotný typ AIHA. Typickým příkladem je nemoc chladových aglutininů se zhoršením hemolýzy a výraznější klinickou manifestací po expozici chladu, včetně akrocyanózy, a Raynaudova fenoménu, a to zejména v průběhu zimních měsíců.

U paroxysmální chladové hemoglobinurie dochází po expozici chladu a následném zahřátí k prudké intravaskulární hemolýze s bolestmi v zádech, horečkou, hemoglobinurií, někdy s bolestmi hlavy, břicha, křečemi, zvracením a průjmem (4, 6).

Diagnostická vyšetření

Na možnost hemolýzy mohou upozornit již některé anamnestické údaje, projevy anemického syndromu, rozvoj ikteru a některé abnormální laboratorní parametry. Definitivní stanovení diagnózy AIHA se však opírá o sérologická imunohematologická vyšetření.

Krevní obraz

Výsledky krevního obrazu získané vyšetřením na počítačovém analyzátoru prokazují makrocytární anémii různého stupně. Makrocytóza s vyšším středním objemem (MCV) červených krvinek je dána zvýšeným počtem objemnějších retikulocytů, a to i přes současně vyšší zastoupení naopak menších sférocytů. Retikulocytóza odráží kompenzační hyperplazii erytropoézy, a tak do značné míry i intenzitu hemolýzy, respektive konsumpci erytrocytů. Ne vždy však musí být retikulocytóza vyjádřena.

Pokud sekundární AIHA provází např. nádorové onemocnění, jež při své generalizaci infiltruje kostní dřeň a redukuje krvetvorbu, může být počet retikulocytů normální nebo dokonce snížen. Sférocytóza je důsledkem narušení povrchu erytrocytů s navázanými autoprotilátkami či složkou komplementu fagocytujícími buňkami RES, což vede k zmenšení objemu krvinek i změně tvaru (sférocyty).

Počítačově vyhodnocený MCV erytrocytů je výsledkem daným aktuálním stupněm retikulocytózy a sférocytózy. Rozdíl ve velikosti cirkulujících červených krvinek odráží i zvýšená hodnota (> 15 %) parametru jejich distribuční šíře (angl. red cells distribution width; RDW). V ostatních složkách krevního obrazu, zejména leukocytech, se mohou odrážet změny vyvolané jiným základním onemocněním, přičemž autoimunitní hemolýza je pouze jeho následkem. Na základě vyhodnocení diferenciálního rozpočtu leukocytů lze zvažovat eventuální další onemocnění nebo patologické procesy (např. chronickou lymfatickou leukémii, která je provázena lymfocytózou).

Biochemická vyšetření

Zvýšená hladina bilirubinu, zejména nekonjugovaného, laktátdehydrogenázy (LDH), volného hemoglobinu v plazmě a snížení haptoglobinu patří k abnormálním biochemickým nálezům provázejícím hemolýzu. Hladina volného hemoglobinu a zejména hemoglobinurie bývá charakteristická pro intravaskulární hemolýzu. Hemosiderinurie se objevuje a narůstá s několikadenní latencí. Detekce a množství urobilinogenu v moči vyplývá ze zvýšené nabídky a metabolizace nekonjugovaného bilirubinu.

Imunohematologická vyšetření

Diagnostika autoimunitně zprostředkované hemolýzy se opírá především o sérologická imunohematologická vyšetření. Tepelné autoprotilátky jsou převážně typu IgG (IgG1 a IgG3) a mohou vázat komplement (C3d složka). Na povrchu erytrocytů je lze prokázat pomocí přímého antiglobulinového (Coombsova) testu (PAT). Volné autoprotilátky lze určit s pomocí nepřímého antiglobulinového testu (NAT) (4, 5, 17). Chladové autoprotilátky, třídy IgM, jsou při normální tělesné teplotě uvolněny z vazby na antigeny erytrocytů, avšak aktivovaný komplement zůstává dále navázán a Coombsův test je pozitivní s antikomplementovým testovacím sérem. Stupeň hemolýzy a klinická závažnost pak odpovídá titru protilátek (> 1 : 100 000 při teplotě 4° C) a jejich tepelné amplitudě (nejvyšší teplota, při které dochází k vazbě na erytrocyty) (4, 5, 13, 14, 17).

Diagnózu paroxysmální chladové hemoglobinurie potvrdí pozitivita Donathova-Landsteinerova testu, při němž jsou testovací erytrocyty (krevní skupiny 0, P-pozitivní) inkubovány při teplotě 0–4 °C se sérem pacienta a normální plazmou jako zdrojem komplementu. Při následném zahřátí na 37 °C dojde k intravaskulární hemolýze (4, 5, 6, 17).

Polékové AIHA nelze sérologicky odlišit od typů způsobených tepelnými autoprotilátkami a tuto diagnózu lze prakticky stanovit pouze empiricky na základě ústupu hemolýzy po vysazení možného vyvolávajícího léku (4, 5, 18).

Diferenciální diagnostika

V rámci diferenciální diagnostiky je nutno odlišit jiné hemolytické anémie, ať již korpuskulární nebo extrakorpuskulární, jejichž patogeneze není zprostředkována imunologickými mechanismy. Abnormity v krevním obraze a ve většině biochemických parametrů se mezi různými typy hemolytických anémií výrazněji neliší, avšak imunohematologická vyšetření jsou negativní ve smyslu detekce klinicky signifikantních tepelných či chladových autoprotilátek.

Léčba

Velmi důležité je v rámci diagnostiky AIHA určení, zda se jedná o primární idiopatickou formu, nebo je pouze projevem jiného základního onemocnění, jehož projevy může maskovat. Také ukvapená aplikace kortikoidů krátce po klinickém a laboratorním stanovení diagnózy „pouze“ hemolytické anémie může krátkodobě potlačit symptomy základního onemocnění a následně zkomplikovat jak stanovení přesné diagnózy, tak samotnou léčbu a průběh.

Léčba sekundárních forem AIHA by měla být zaměřena především na základní onemocnění, při podezření na polékovou hemolýzu je zásadním opatřením vysazení vyvolávající medikace (4, 5, 18).

Transfuze erytrocytů jsou indikovány u nemocných s těžkými projevy anemického syndromu, protože jejich efekt je bez terapeutického ovlivnění hemolýzy pouze krátkodobý (9, 11).

U AIHA s tepelnými protilátkami představují kortikoidy stále léčbu první linie a jsou účinné u cca 80 % nemocných. Avšak až u 50 % z nich dochází k recidivám klinicky významné hemolýzy. U nemocných rezistentních na kortikoidy je v rámci standardní léčby druhé linie indikována splenektomie, jež přináší efekt asi v 60 % případů.

Dalšími alternativami v terapii rezistentních forem AIHA s tepelnými protilátkami jsou imunosupresiva (např. azathioprin, cyklosporin A, mykofenolát mofetil aj.) a některá cytostatika (např. cyklofosfamid, vinkristin a vinblastin), avšak jednoznačně nelze žádný z těchto léků v záchranné léčbě steroidrezistentních AIHA upřednostnit (4, 5, 9). V posledních letech jsou referovány slibné výsledky po aplikaci rituximabu, anti-CD20 monoklonální protilátky, která se prosazuje do léčby druhé linie nemocných, u nichž je splenektomie vysoce riziková nebo dokonce kontraindikována (2, 9).

Terapeutické ovlivnění hemolýzy u nemoci chladových aglutininů je obtížnější. Nemocným je doporučován pobyt v teplém prostředí s prevencí expozice chladu. Kortikoidy, splenektomie, ale i další imunosupresiva a cytostatika jsou většinou neúčinnými nebo relativně málo účinnými léčebnými přístupy (4, 5). Určitou naději přináší opět rituximab s významným potlačením klonů B lymfocytů podílejících se na produkci chladových autoprotilátek (9, 10).

Vzhledem k transientnímu charakteru hemolýzy u paroxysmální chladové hemoglobinurie je hlavním léčebným přístupem adekvátní podpůrná péče, při těžké anémii transfuze erytrocytů. Protože se často jedná o sekundární formu AIHA, je nezbytné diagnostikovat a adekvátně léčit základní onemocnění (4, 5, 6, 9).

U chronicky probíhající hemolýzy, včetně AIHA, dochází, díky kompenzatorně vystupňované erytropoéze, k zvýšenému obratu a někdy i deficitu kyseliny listové a železa. Tento deficit pak může být příčinou přetrvávající chudokrevnosti, i přes vymizení veškerých klinických nebo laboratorních projevů hemolýzy. Sledování hladin a tkáňových zásob těchto látek, včetně jejich případné substituce, je součástí komplexního léčebného přístupu k nemocným s diagnózou hemolytické anémie.

Závěr

Stanovení nebo vyslovení podezření na diagnózu hemolytické anémie je možné již na základě anamnestických údajů, klinického obrazu a uvedených vyšetření krevního obrazu a biochemických parametrů. Zda se jedná o imunologicky podmíněnou hemolýzu, lze určit pouze sérologickým průkazem autoprotilátek. Jejich specifikace pak umožní určit i typ AIHA a do značné míry i modifikovat další diagnostický a léčebný přístup.

Práce byla podpořena v rámci projektu LF-2010-004.

MUDr. Luděk Raida, PhD.
Hemato-onkologická klinika
Lékařská fakulta Univerzity Palackého a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
E-mail: raida@fnol.cz