Naše zkušenosti s endoskopickým odběrem žilních štěpů – první výsledky

Súhrn

Cíle:
Cílem studie je srovnání otevřené (OVH) a endoskopické (EVH) techniky odběru žilního štěpu vena saphena magna (VSM) v koronární chirurgii z pohledu končetinové a celkové morbidity, poškození endotelu VSM a hodnocení degenerativních změn bypassů po dvou letech. První výsledky shrnují vliv na morbiditu pacientů.

Úvod:
VSM je nejpoužívanější štěp ke konstrukci koronárního bypassu. Od roku 1998 je odebírán také endoskopicky. Značné rozšíření metody vyžaduje porovnat vliv zvolené techniky na morbiditu pacienta, traumatizaci endotelu a na dlouhodobý efekt CABG (coronary artery bypass grafting).

Metoda:
Celkem 100 konsekutivních pacientů podstupujících plánovaný koronární bypass bylo po USG vyšetření žilního systému dolních končetin (DK) randomizováno do skupin pro EVH a OVH. Byly sledovány perioperační údaje o odběru a komplikace za hospitalizace, končetinová morbidita sedmý pooperační den a měsíc po dimisi.

Výsledky:
Průměrné délky odebrané VSM byl ve skupinách EVH a OVH 36,9 cm a 38,4 cm, průměrná doba odběru činila 36,2 minut a 37,7 minut. Souhrná délka kožních incizí byla průměrně 7,6 cm u EVH metody a 40,3 cm u OVH. Při kontrole 7. pooperační den je EVH zatížen signifikantně vyšším výskytem velkého difuzního hematomu (18 % proti 2 %), ale významně méně pacientů EVH skupiny trpí bolestmi (12 % vs. 42 %), otokem operované končetiny (8 % vs. 26 %) a dysesteziemi oblasti n. saphenus (0 % vs. 10 %).

Měsíc po dimisi zůstává zachován rozdíl ve výskytu otoku, bolesti a dysestezií ve prospěch EVH, rozdíl ve výskytu hematomů vymizel.

Závěr:
Prokázali jsme nižší končetinovou morbiditu u EVH a lepší kosmetický efekt ve srovnání s OVH.

Klíčová slova:
koronární bypass; vena saphena magna; endoskopický odběr; otevřený odběr; komplikace hojení rány.

Úvod

Chirurgická revaskularizace myokardu (CABG) je metodou volby u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) se stenózami více věnčitých tepen. Nejčastěji používaným štěpem je u těchto operací žilní štěp z vena saphena magna (VSM). Jedná se o nejsnáze dostupný štěp, který má dostatečnou délku, a jehož odebrání nemá u nemocných s průchodným hlubokým žilním systémem negativní vliv na cirkulaci a trofiku končetiny.

Běžným způsobem odběru žilního štěpu VSM je otevřený způsob, kdy provedeme incizi kůže a podkoží od mediálního kotníku proximálně v celé délce odebírané žíly (obr. 1). Vzniká tak operační rána délky nejčastěji 30–40 cm, ale třeba i 55 cm, s častými poruchami hojení, bolestmi, otoky operované končetiny a dysestesiemi v oblasti inervace n. saphenus. Tyto kom­plikace zhoršují rehabilitaci, prodlužují hospitalizaci, mohou přecházet do chronicity a limitují pacienty měsíce a léta.

Od roku 1998 se v zahraničí a od roku 2005 také v naší republice provádí endoskopický odběr žilních štěpů z dolních končetin. Na našem pracovišti používáme tuto metodu od roku 2007. VSM se vypreparuje z 2–3 cm incize ve výši kloubní štěrbiny kolenního kloubu proximálním i distálním směrem na dolní končetině. Endoskopem s atraumatickou špicí se za současné insuflace CO₂ pod kontrolou kamery provede tupá dissekce VSM od okolního tuku a poté se druhým instrumentem s možností bipolární koagulace přeruší větve VSM. Přerušení velkých přítoků, jejichž kalibr se blíží vlastní VSM provádíme ze separátních incizí mezi ligaturami. Distální a proximální konec safény se z drobných bodových incizí zachytí peanem, přeruší a ošetří ligaturou (viz obr. 2).

Do vzniklého odběrového kanálu se zavádí na 24 hodin Redonův drén. Větvičky na odebraném štěpu jsou ošetřeny ligaturami a liga-klipy, drobné avulze 7-0 stehy.

Výhodou endoskopického odběru žilních štěpů je menší operační rána a s tím související nižší výskyt ranných komplikací, jak potvrzují dříve publikované soubory (1, 2, 5, 8). Nevýhodou metody je její větší finanční náročnost.

Některé novější práce naznačují, že po EVH dochází k většímu poškození endotelu žilního štěpu oproti klasickému odběru (6, 7) a vyššímu výskytu časných stenoz a obliterací bypassů (6, 9). Zatím jsou široce používány obě metody (EVH i OVH), endoskopická navíc pomocí velmi různých instrumentárií (Guidant Vasoview 6, Terumo Virtuo-saph, Datascope Clear Glide atd.). Z uvedeného vyplývá potřeba prokázat, jak velký pokles končetinové morbidity EVH skutečně znamená a zda jeho rutinní zavedení nebude na úkor dlouhodobého efektu chirurgických revaskularizací myokardu. Cílem je stanovit doporučení pro indikaci EVH a identifikovat skupinu nemocných, která bude z metody profitovat.

Cíl studie

Cílem studie je srovnání otevřené a endoskopické techniky odběru žilního štěpu vena saphena magna ke koronárnímu bypassu a jejího vlivu na

• morbiditu,
• délku hospitalizace,
• výskyt komplikací,
• na poškození endotelu žíly,
• na střednědobou funkci bypassu a vývoj změn jeho stěny.

Přinášíme první výsledky – srovnání vlivu na perioperační morbiditu pacientů.

Soubor pacientů a metodika

Data byla získána v prospektivní randomizované studii. U všech pacientů přicházejících k plánované operaci – CABG s plánovaným použitím VSM bylo předoperačně USG vyšetřením žil dolních končetin ověřeno, že je možné provést EVH i OVH (obr. 3).

Bylo zařazeno 100 po sobě jdoucích pacientů (říjen 2009 – srpen 2010), zaznamenány

• demografické údaje,
• BMI,
• stupeň AP dle CCS,
• EFLK.

Randomizace sudý/lichý proband ve třístupňovém výběru skupin

• nekuřák/nediabetik,
• nekuřák/diabetik,
• kuřák/nediabetik,
• kuřák/diabetik

zajistila obdobné zastoupení přidružených faktorů aterosklerózy (DM a kuřáctví) v EVH i OVH skupině (tab. 1).

Ve skupině OVH byl odběr proveden běžnou technikou zkušeným chirurgem. Ve skupině EVH byl odběr proveden standardizovanou miniinvazivní technikou instrumetáriem Virtuo-Saph (Terumo). Vždy byl odebírán vzorek – 1 cm VSM do roztoku formaldehydu k histologickému vyšetření.

Byly zaznamenány perioperační údaje o odběru a komplikacích během hospitalizace. Zvláště pečlivě byla sledována končetinová morbidita, a to 7. pooperační den a 30. den po dimisi při ambulantní kontrole. K porovnání kontinuálních proměnných byl použit Studentův t-test, kategoriální data byla porovnána *chí² testem. Hladina významnosti p<0,05 byla považována za staisticky signifikantní.

Druhým krokem studie bude porovnání histologických vzorků z hlediska traumatických změn endotelu VSM.

Třetím krokem bude porovnání výskytu významných stenoz či obliterace žilního bypassu 2 roky od operace pomocí CT-koronarografie. Budou zkoumány případné korelace odběrové techniky, poškození endotelu a selhání bypassu.

Výsledky

Peroperační údaje EVH a OVH procedury ukazují téměř shodnou průměrnou délku odebíraných graftů VSM (EVH 36,9 cm, OVH 38,4 cm) a téměř shodnou dobu odběru (EVH 36,2 minut, OVH 37,7 minut).

U EVH skupiny je uveden čas bez ošetřování větví štěpu. Souhrná délka kožních incizí je signifikantně rozdílná:

• průměrně 7,6 cm u EVH metody, respektive
• 40,3 cm u OVH.

To je ovšem hlavním důvodem a cílem zavedení EVH metody do rutinní praxe při CABG. Žádný endoskopický odběr nebylo nutno konvertovat. Průměrný počet ošetřených míst na odebrané žíle 7-0 stehem byl u EVH skupiny vyšší (tab. 2). Nezaznamenali jsme nejvážnější z komplikací EVH – masivní embolizaci CO2, jejíž incidence je uváděna do 1 % (4).

Perioperační údaje provedené chirurgické revaskularizace myokardu jako jsou průměrný počet periferních anastomoz, podíl pacientů operovaných off-pump, doba naložení příčné aortální svorky, použitá kardioplegie, pooperační krevní ztráta, výskyt perioperačního infarktu myokardu, nutnost rekoronarografie nevykazovaly rozdíl mezi EVH a OVH skupinami. Rovněž byla téměř shodná průměrná doba hospitalizace (EVH 10,4 dnů, OVH 10,2 dnů) a podíl pacientů, vyžadujících následnou péči na lůžkovém oddělení (EVH 8 %, OVH 8 %).

U dvou pacientů (4 %) OVH skupiny byla nutná revize rány po odběru VSM pro krvácení. Při kontrole sedmý pooperační den je EVH je zatížen signifikantně vyšším výskytem velkého difuzního hematomu (18 % proti 2 %), ale významně méně pacientů EVH skupiny trpí bolestmi (12 % EVH proti 42 % OVH), otokem operované končetiny (8 % EVH proti 26 % OVH) a dysesteziemi oblasti n. saphenus (0 % EVH proti 10 % OVH) (tab. 3).

Při kontrole měsíc po dimisi klesá v obou skupinách počet pacientů, kteří mají s hojením ran na končetině potíže. Přesto zůstává zachován rozdíl ve výskytu otoku (EVH 6 %, OVH 24 %), bolesti (EVH 0 %, OVH 8 %) a dysestezie oblasti n. saphenus (EVH 0 %, OVH 8 %) ve prospěch EVH. Výskyt hematomů je již tou dobou u obou skupin minimální (tab. 4).

Diskuse

Nižší pooperační končetinovou morbiditu jsme potvrdili ve shodě s jinými autory (1, 2, 5, 8). Pro redukci výskytu velkých hematomů po EVH nyní doporučujeme zavádět Redonův drén do kanálu po odběru vždy, i při minimálním perioperačním krvácení. To jsme v době studie neprováděli.

Žádný endoskopický odběr nebylo nutno konvertovat. Je to mimo jiné díky paušálnímu provedení USG „vein mappingu“ předoperačně všem pacientům. Do souboru se tak nedostali pacienti s povrchním průběhem či nevhodným kalibrem VSM. Přesto jsme zaznamenali vyšší počet ošetření žilního štěpu 7-0 stehem v EVH skupině, což naznačuje možnost vyšší traumatizace odebíraného cévního štěpu.

Poškození zejména endotelu vede podle některých prací ke zkrácení funkčnosti bypassu a vyššímu počtu časných reintervencí oproti otevřenému odběru (6, 7, 9). Považujeme za nutné vyhnout se jakékoli traumatizaci štěpu VSM, proto doporučujeme rutinní USG mapping u všech pacientů před CABG a indikaci EVH jen u pacientů s optimálními anatomickými poměry, tedy VSM nejméně 5 mm pod kůží, o diametru 2,5–5,0 mm a navíc (nově) s průběhem VSM v „safénovém kompartmentu“. To je podélný prostor řidšího tuku ohraničený svalovou fascií a safenovou fascií vyjádřený jak v USG obraze (viz. obr. 3), tak klinicky při odběru štěpu (3).

Nejsou-li anatomické poměry již při USG mappingu odhadnuty jako optimální, je vhodnější zvolit tradiční operační přístup, zejména když výskyt ranné infekce, dehiscence a nekroz byl v obou skupinách podobný a velmi nízký (tab. 3 a 4).

V posledních dvou destiletích můžeme sledovat značný vzestup a rozvoj miniinvazivních technik napříč chirurgickými obory. To je dáno jak medicínským vývojem, tak nárůstem technických možností. Cílem je ve všech směrech zmenšovat operační trauma na nezbytné minimum.

Při EVH odběrech VSM je pokles traumatizace a bolesti tak markantní, že značná část pacientntů ještě za hospitalizace zapomíná, že má nejen po sternotomii, ale i po chirurgickém výkonu na dolní končetině. V ambulancích praktických lékařů, kardiologů, angiologů a dalších specialistů tak přibývá pacientů bez klasické dlouhé jizvy, kteří mohou mít odstraněmu větší část safény. Při všech výkonech vedených miniinvazivním přístupem však musí platit, že volba miniinvazivního přístupu nesmí ohrozit výsledek operačního výkonu. Zejména si uvědomujeme závažnost selhání dlouhodobého výsledku chirurgické revaskularizace myokardu (nutnost rekoronarografie, reintervence či reoperace). Přesto, že srovnání výsledků EVH a OVH začalo na našem pracovišti po rutinním zvládnutí nové EVH techinky, dále upřesňujeme její indikaci a limitace.

Závěr

Prokázali jsme nižší končetinovou morbiditu v parametrech

• otok,
• bolest,
• dysestezie inervační oblasti n. saphenus po endoskopickém odběru štěpu vena saphena magna, a 
• lepší kosmetický efekt ve srovnání s tradičním otevřeným odběrem.

Na celkovou perioperační morbiditu a délku hospitalizace neměla zvolená metoda odběru žilního štěpu vliv.

Etický aspekt:

Realizace studie byla schválena etickou komisí FN. Ostrava.

Všichni pacienti byli před zařazení do studie podrobně informování o výhodách a nevýhodách obou metod a o perioperačním a pooperačním sledování a vyšetřování. Zařazeni byli pouze v případě podpisu informovaného souhlasu.

Studie s podporou IGA MZČR NS10611-3/2009.

MUDr. Jiří Sieja
Fakultní nemocnice Ostrava
Kardiochirurgické centrum
Ul. 17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
E-mail: j.sieja@post.cz