Pohled mladých českých praktiků na specializační vzdělávání – dotazníkový výzkum

Súhrn

Všeobecné praktické lékařství se dlouhodobě a v celé Evropě potýká s nedostatkem lékařů a s nedostatečnou kvalitou jejich vzdělávání. Evropská organizace mladých praktických lékařů (VdGM) z toho důvodu provedla v sedmi evropských zemích studii, která zjišťuje podmínky a motivaci mladých praktických lékařů. V této práci jsou prezentovány výsledky její české části. Studie byla provedena dotazníkovou formou za použití webového rozhraní, přičemž cílovou skupinou byli praktičtí lékaři ve specializační přípravě a lékaři do pěti let po složení specializační zkoušky.

Výsledky ukazují, že obor všeobecné praktické lékařství (VPL) je atraktivní zejména pro možnost samostatné práce v oboru a pro možnost souběhu profesních povinností s rodinným životem. Jako negativní faktor výběru oboru bylo identifikováno nedostatečné finanční zajištění lékařů ve specializační přípravě. Ve specializační přípravě také nejsou optimálně pokryta všechna témata, která by měl PL ovládnout (management praxe, celostní přístup, orientace na komunitu).

Identifikované přednosti oboru ukazují možnosti zacílení prezentace oboru pro získávání nových zájemců o obor. Zjištěné nedostatky specializačního vzdělávání by měly být podkladem pro úpravu vzdělávacího kurikula, které by tak lépe naplňovalo vzdělávací potřeby mladých praktických lékařů.

Klíčová slova:
všeobecné praktické lékařství, specializační vzdělávání, kvalita vzdělávání.

Úvod

Nedostatek všeobecných praktických lékařů (PL) je v ČR zřejmým faktem (3), přičemž tato situace je prakticky identická ve všech zemích Evropy (2). Tento nedostatek bude patrně stále narůstat nikoli pouze z důvodu nedostatečného zájmu lékařů o obor všeobecné praktické lékařství (5), ale z důvodu stárnutí populace (1), a tedy větší poptávky po komunitní zdravotní péči, kterou PL nejvíce poskytují.

Navzdory závažnosti problému zatím nebyl nalezen způsob, jak dosáhnout většího zájmu lékařů o obor všeobecné praktické lékařství (VPL). Zmapování motivace mladých praktických lékařů ke vstupu do oboru VPL a také vnímání jednotlivých aspektů specializační přípravy (např. strukturu, finanční ohodnocení, náročnost)  mladými praktickými lékaři je proto základním krokem k možnému řešení nepříznivého stavu.

Od roku 2004 pracuje evropská organizace mladých praktických lékařů – Vasco da Gama Movement (VdGM; 4, 8) na studii mapující obě dvě výše zmíněné skutečnosti. Protože se jedná o projekt celoevropský, výsledky budou dále sloužit k porovnání v rámci skupiny zemí, které do projektu vstoupily (Německo, Velká Británie, Nizozemí, Norsko, Dánsko, Portugalsko, ČR).

Cílem studie je poskytnutí dat k diskusi o změnách, které by vedly ke zkvalitnění oboru VPL a ke zvýšení motivace lékařů ke vstupu do oboru. 

Metody

Provedli jsme dotazníkovou studii, dotazník vycházel z práce mezinárodní skupiny, složené ze zástupců všech výše zmíněných zemí. Dotazník byl přeložen do češtiny dle doporučení WHO (6) s přizpůsobením podmínkám ČR a byl používán v elektronické podobě.

Respondenty studie byli tzv. „mladí praktičtí lékaři“, jak jsou definováni VdGM, tedy lékaři ve specializační přípravě ve VPL, nebo lékaři do pěti let po složení atestační zkoušky. Oslovenou skupinou byli mladí PL, kteří složili atestační zkoušku z VPL v letech 2006–2008 (n = 102) a kteří byli cíleně osloveni ve spolupráci s katedrou VPL Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IVPZ).

Vzhledem k neexistenci dostupného seznamu osob ve specializační přípravě ve VPL, byli ve druhé fázi osloveni všichni mladí PL prostřednictvím emailové konference mladých PL s možností volného šíření dotazníku mladým PL mimo konferenci.

Dotazník se skládal ze tří částí:

• první část obsahovala sociodemografická data (věk, pohlaví, region apod.),
• druhá část se zaměřila na subjektivní hodnocení specializačního vzdělávání z hlediska organizačního,
• třetí část se byla zacílena na hodnocení specializačního vzdělávání z hlediska obsahového – respondenti hodnotí své vzdělávání z hlediska získání kompetencí v šesti oblastech dle definice Wonca Europe
• – vedení lékařské praxe,
• – péče orientovaná na pacienta,
• – schopnost specificky řešit problémy,
• – všestranný přístup,
• – zaměření na společnost/komunitu,
• – celostní přístup) (7). 

Výsledky

Celkem odpovědělo 91 respondentů, přičemž jeden respondent nesplňoval podmínku definice skupiny mladých praktiků (byl více než pět let po atestaci) a nebyl do výsledků započítán. Z respondentů bylo 61 žen a 29 mužů, což odpovídá struktuře lékařů VPL dle pohlaví.

Návratnost dotazníků v první skupině – atestovaní v letech 2006–2008 (dále atestovaní 06-08) byla 40 (39,2 %); z toho 27 žen, 13 mužů. Druhá skupina (PL atestovaní 2009 a později a lékaři ve specializační přípravě) čítala 50 respondentů.

Vzhledem k nízkému počtu atestovaných respondentů v jiných letech než v létech 2006–2008 (celkem 12), byly pro hodnocení výsledků vytvořeny dvě skupiny:

• atestovaní PL, (dále APL) = 52 respondentů ,a
• skupina PL ve specializační přípravě, (dále PLSP) = 38 respondentů. 

Část I:

Důvody pro výběr oboru VPL jsou uvedeny v tabulce 1. Profiluje se 5 hlavních důvodů (označilo je více než 30 % respondentů):

• individuální přístup k lidem,
• VPL je široký medicínský obor, který je profesně náročný,
• VPL je dobře slučitelný s rodinným životem (nejčastěji udávaný důvod žen – 66 % z nich)),
• VPL umožňuje celostní přístup k pacientům,
• VPL umožňuje samostatnost a nezávislost (nejčastěji udávaným důvodem mužů – 62 %). 

Týdenní pracovní doba

Nejčastěji udávaná pracovní doba mezi všemi respondenty je de facto běžná pracovní doba, tzn. 40–49 hodin týdně. Je zde však velká diference mezi pohlavími, kdy většina mužů pracuje 50 hodin a více, naopak u žen pouze 13 % pracuje v tomto rozsahu hodin (tab. 2)

Samotná specializační příprava má vliv na pracovní zátěž – ta se po složení atestační zkoušky snižuje. Nejčastěji udávaná hodnota mezi APL je 30–39 hodin týdně, u PLSP se nejčastěji udávaná hodnota posouvá do rozmezí 40–49 hodin týdně. 

Spokojenost s časem tráveným v práci/ve specializační přípravě

Na šestistupňové škále 86 % respondentů udává, že je

• spíše spokojeno,
• spokojeno, nebo
• velmi spokojeno

s časem tráveným v práci/ve specializační přípravě, bez rozdílu pohlaví.

Spokojenost v této otázce se mění po atestační zkoušce, 36 % PLSP udává, že je

• spíše nespokojeno,
• nespokojeno, nebo
• velmi nespokojeno.

U APL je to již pouze 19 %. 

Nespokojenost  příjmem

Spokojenost s příjmem se velmi liší mezi skupinami, ačkoli je v celkovém součtu 52 % minimálně spíše spokojeno a více. Velmi špatně hodnotí své příjmy PLSP. Za pozornost stojí kategorie velmi nespokojen, ve které se objevuje nečekaný počet respondentů. Výskyt neodpovídá obvyklému normálnímu rozložení (křivka s jedním maximem), na záporné části spektra se vyskytuje druhé maximum (tab. 3).

 

Další zjištění

Respondenti si myslí, že stáže v nemocnici (včetně specializovaných oddělení) jsou pro budoucího praktického lékaře důležité (více než 95 %).

Respondenti považují za důležité, aby do SV byly začleněny oblastí týkajících se vedení lékařské praxe (95 %) a dále, že je ve specializační přípravě důležité se učit, jak se zapojit do místní komunitní péče, např. spolupráce s institucemi poskytujícími zdravotně – sociální služby (pacientské kurzy, formy ošetřovatelské péče, zdravotnické instituce apod.). 

Část II:

Respondenti hodnotili v sedmistupňové škále, zda se setkali tématem klíčových kompetencí, dle definice Wonca Eruope (7) (obr. 1).

Vyskytl se očekávaný rozdíl v hodnocení respondentů APL a PLSP, kdy ve většině případů PLSP mají horší průměrné skóre v hodnocení získaných znalostí a dovedností v uvedených oblastech, což je pravděpodobně dáno tím, že PLSP jsou teprve v začátku specializační přípravy a s daným tématem ještě nepřišli do styku. V průběhu specializační přípravy lékaři získají o daných oblastech více informací. 

Vedení lékařské praxe (primary care management)

se ukazuje nedostatečně pokrytou oblastí SV. Většina respondentů (78 %) udává, že se s problematikou ve výuce setkávala nedostatečně (hodnocení zřídka, jednou nebo nikdy), respondenti následně udávají, že s rozsahem znalostí v této oblasti nejsou spokojeni (77 %).

Péče orientovaná na pacienta (patient centred care)

je lépe zajištěnou oblastí, většina respondentů (76 %) udává, že se s problematikou setkává pravidelně až velmi často a následně i většina (80 %) je spokojena s rozsahem získaných schopností a vědomostí v této oblasti.

Schopnost specificky řešit problémy (specific problem solving skills)

patří k oblastem lépe zajištěným.

Všestranný přístup (comprehensive approach)

celkem 26 % respondentů udává, že se s touto problematikou setkali zřídka nebo vůbec a 19 % respondentů je nespokojeno s rozsahem získaných schopnosti a vědomostí.

Zaměření na společnost/komunitu (community orientation)

je opět oblastí se spíše záporným hodnocením, kdy 69 % respondentů udává, že se s problematikou setkalo zřídka nebo vůbec a 60 % respondentů je nespokojeno s dosaženými schopnostmi a dovednostmi.

Celostní přístup (holistic approach)

je rovněž mezní oblastí, neboť 37 % respondentů udává, že se s problematikou setkalo zřídka nebo nikdy a 30 % respondentů není spokojeno s rozsahem získaných znalostí a dovedností. 

Diskuse 

Studie přináší nové poznatky především pro instituce zajišťující vzdělávání praktických lékařů. Zjištění motivací pro výběr oboru může být použito pro získávání nových zájemců o obor, který může být prezentován jako obor slučitelný s rodinným životem a zároveň zajišťující samostatnost a nezávislost.

Odpovědi respondentů na další otázky, týkající se jejich spokojenosti, jednak vedou k potvrzení důvodů k výběru oboru, kdy většina lékařů je spokojena s časem, který věnují práci v oboru.

Velmi zajímavé je i zjištění ohledně spokojenosti s příjmy mladých APL – část respondentů je spokojena. Nicméně spokojenost není homogenní, rozdílné hodnocení vykazují jednotlivá pohlaví. Tento rozdíl je pravděpodobně dán skutečností, že ženy právě v průběhu specializačního vzdělávání významnou část věnují péči o rodinu, včetně mateřské dovolené, která jim neumožňuje stejný profesní rozvoj jako mužům. Muži průměrně věnují více času profesi a jsou více spokojeni s příjmem.

Asi nejdůležitější je zjištění, že za velmi nedostatečné považují příjmy PLSP. Je možné, že tento jev může být jedním ze základních důvodů nezájmu o obor a jeho řešení musí být prioritou; proto je nutné pokračovat v rozvoji systému rezidenčních míst, který může daný problém pomoci řešit.

Nespokojenost s příjmem mezi PL SP je dána tím, že v letech 2006 až 2008, respektive do října 2009, prakticky nebylo financování vzdělávání v oboru VPL systémově řešeno. Od října 2009 funguje systém rezidenčních míst (RM), což je jistě významný pokrok oproti předchozím třem letům, nicméně financování v oboru VPL řeší jen zčásti. 

Závěr 

Zkoumání orientace v klíčových kompetencích dle Wonca Europe ukazuje, že vzdělávání PL je třeba doplnit o některé problematiky, především o management praxí a zaměření na společnost/komunitu, kde sami respondenti vnímají nedostatky (které jsou potvrzeny v první části dotazníku). Avšak pozornost je třeba zaměřit i na ostatní oblasti klíčových kompetencí, neboť může být varovné, že určitá část (až 20 %) respondentů, a to i APL, o některých oblastech nemá žádné informace a/nebo se s nimi setkala velmi nedostatečně. 

MUDr. Pavel Vychytil

3. LF UK,

Kabinet veřejného

zdravotnictví

Ruská 87

100 00 Praha 10

E-mail: pavel.vychytil@lf3.cuni.cz