Primární péče v České republice v letech 2005–2010

Súhrn

Článek mapuje vývoj primární péče v České republice v letech 2005–2010. Sledováno je především:

• počet lékařů a ordinací v daných specializacích,
• počet vyšetření a ošetření, a
• pacientská návštěvnost.

Primární péče v současnosti plní všechny tři své základní úkoly:

• prevenci,
• diagnostiku, a
• léčbu.

Těmito činnostmi lze v první linii účinně snižovat nemocnost, řešit jednoduchá onemocnění bez nutnosti návštěvy dalších lékařů-specialistů, odvrátit možné hospitalizace, a tím snížit náklady vynaložené na poskytování zdravotní péče a také výdaje ze systému sociálního pojištění.

Klíčová slova:
primární péče, praktický lékař, věková struktura, spotřeba péče.

Úvod

Primární péče v České republice zahrnuje: – všeobecné praktické lékaře,

• praktické lékaře pro děti a dorost,
• praktické gynekology, a
• praktické zubní lékaře.

Systém primární péče je již desítky let na vysoké úrovni a zabezpečuje prevenci, diagnostiku a léčbu nejrůznějších onemocnění.

Důležitým přínosem dobře fungující primární péče může být šetření nákladů vynaložených na zdravotní péči, jelikož především preventivní prohlídky mohou včas odhalit závažná onemocnění v jejich začátku, a tak rapidně snížit celkové náklady na léčbu, které by v případě pozdní diagnostiky byly nesporně vyšší. Stejně tak v případě kvalitně odváděné práce všeobecných praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost lze v jejich ambulanci řešit některá onemocnění, a tím šetřit čas ambulantních specialistů, kteří se mohou věnovat závažným onemocněním ve svém oboru. Také ochotou provádět návštěvy u pacientů v domácím prostředí nebo vhodně a včas indikovat domácí ošetřovatelskou péči lze v mnoha případech zabránit zvýšení vynaložených nákladů ze zdravotního pojištění, pokud se tímto podaří zabránit hospitalizaci pacienta.

Všeobecní praktičtí lékaři

Tito lékaři zajišťují primární péči o dospělé pacienty. Jejich postavení v celém systému péče o zdraví je klíčové, a to především ve smyslu prvního kontaktu s pacientem v případě jeho zdravotních obtíží nebo některých specifických požadavků vůči zdravotnímu systému.

Všeobecný praktický lékař je průvodcem pacienta v tomto dnes dosti složitém systému poskytované péče. Významná je nejen role diagnostická a léčebná, ale také role preventivní, která je často podceňována především ze strany samotných pacientů. Provádění preventivních prohlídek pacientů dle příslušné vyhlášky ministerstva zdravotnictví může významně snížit nemocnost a s tím související náklady vynaložené na poskytovanou péči.

Cílem primární péče má být pro praktického lékaře předcházení vzniku onemocnění. K tomuto se využívá

• edukace pacientů,
• preventivní prohlídky, a
• imunizace vůči některým infekčním nemocem.

Sekundární prevencí se rozumí včasná diagnostika onemocnění.

Vhodné je samozřejmě odhalit onemocnění ještě v jeho asymptomatické fázi. Mezi základní nástroje praktického lékaře patří screening a aktivní vyhledávání postižených pacientů. Takto lze například odhalit diabetes mellitus 2. typu, hypertenzní nemoc aj.

Terciární prevencí se rozumí především snaha o zlepšení kvality života pacienta s chronickým onemocněním. Nutné je zabránit zhoršování stavu, příchodu komplikací, apod.

Vývoj počtu všeobecných praktických lékařů vykazuje stagnaci, a to především kvůli omezení odchodu starších lékařů do penze, jak přehledně ukazuje graf 1.

Na začátku sledovaného období šlo o 5 160 lékařů, v roce 2010 to bylo již 5 298. Mírně pozitivní vývoj v nižších věkových kategoriích lze především přičíst změně v systému vzdělávání (zkrácení předatestační přípravy na 3 roky) a vzniku rezidenčních míst u akreditovaných lékařů.

Mírně zvýšený nástup nových praktických lékařů ve věkové kategorii do 30 let ovšem zatím nezastavuje zjevné celkové stárnutí lékařů v oboru. Na grafu 2 je zřetelný především nárůst ve věkových skupinách nad 50 let. Zatímco v roce 2005 tvořila skupina lékařů starších 50 let 58,3 %, tak v roce 2010 to bylo již 70,7 %. Tento vývoj může již v krátkodobém horizontu způsobit řídnutí sítě praktických lékařů a ohrozit kvalitu poskytované péče.

Síť ordinací všeobecných praktických lékařů je po území republiky rozmístěna celkem rovnoměrně. V roce 2005 připadalo na jednoho lékaře v průměru 1 576 registrovaných pacientů. Do roku 2010 došlo k mírnému navýšení tohoto počtu na 1 620 pacientů (graf 3), a to i vzhledem ke zvyšování počtu lékařů v oboru. Toto lze přičíst zvýšené imigraci a stárnutí populace, ve které přibývá dospělých na úkor dětí a dorostu.

Tradičně nejhustší síť praktických lékařů je v hlavním městě Praze, kde bylo v roce 2010 zaznamenáno 1 447 pacientů na jednoho lékaře. Na opačném konci žebříčku se nachází s 1 795 pacienty Středočeský kraj (graf 4).

Zajímavý je vývoj provedených vyšetření a ošetření ve sledovaném období.

V roce 2005 bylo provedeno celkem 49,7 milionů těchto výkonů. Přibližně 4 % z tohoto vysokého počtu byla provedena v návštěvní službě.

Na jednoho pacienta připadlo přibližně 6 návštěv u praktického lékaře. Tento za jeden den ošetřil v průměru 44 pacientů, na každého z nich měl tedy přibližně 10 minut.

V roce 2010 bylo provedeno jen 37,4 milionů vyšetření a ošetření, tj. o 24,62 % méně oproti prvnímu sledovanému roku. V návštěvní službě bylo provedeno 2,5 % výkonů.

Na jednoho pacienta připadlo 4,7 návštěv u praktického lékaře. Logicky došlo také ke snížení počtu provedených výkonů na jednoho lékaře (graf 5).

Snížení počtu vyšetření a ošetření o čtvrtinu mezi začátkem a koncem sledovaného období může souviset se

• zavedením regulačního poplatku,
• neproplácení nemocenské v prvních třech dnech nemoci, a
• zvýšením využívání a aktivity domácí ošetřovatelské péče.

Zajímavé je sledování dispenzarizace pacientů v oblasti některých „civilizačních chorob“.

V roce 2005 bylo pro hypertenzní nemoc sledováno více než 1,5 milionu osob. Nově bylo toto onemocnění diagnostikováno u 104 tisíc osob. Alarmující je, že v roce 2010 bylo pro hypertenzní nemoc sledováno již 1,707 milionu registrovaných pacientů a nově k těmto přibylo dalších 130,7 tisíce osob. Jedná se o celosvětový trend týkající se i dalších chorob (dále třeba obezita, ischemická choroba srdeční apod.), které úzce souvisí se současným životním stylem obyvatel rozvinutých zemí.

Praktičtí lékaři pro děti a dorost

Tato skupina lékařů primární péče vykonává důležitou preventivní, diagnostickou a léčebnou činnost u osob do 18 let věku. Zdravotní péče o děti je velice důležitá pro jejich zdravý vývoj, a to nejen po stránce fyzické, ale také psychické a sociální.

Současným velkým problémem, který je ještě výraznější než u praktických lékařů pro dospělé, je výrazné stárnutí populace dětských praktických lékařů. S tímto souvisí i celkový úbytek lékařů v oboru za šest let o 3,6 %, jak ukazuje graf 6.

V roce 2005 bylo ve věku nad 50 let 61,5 % dětských praktiků. V roce 2010 již do této kategorie spadalo 75,5 %. Přehledný vývoj věkové struktury ukazuje graf 7.

V roce 2005 provedlo 2 114 lékařů 14,221 milionů ošetření a vyšetření:

• 75 % léčba,
• 22 % prevence, a
• 3 % ostatní úkony.

Registrováno bylo 2,026 milionů pacientů a na jedno lékařské místo připadlo 958 registrovaných pacientů. Nejméně registrovaných na jedno místo bylo tradičně v Praze (810) a nejvíce ve Zlínském kraji (1 041). V průměru připadlo na jednoho registrovaného pacienta 7,0 vyšetření za rok.

V roce 2010 bylo provedeno 11,796 milionů ošetření a vyšetření:

• 70 % léčba,
• 25,5 % prevence, a
• 4,5 % ostatní výkony.

Oproti prvnímu roku sledovaného období se jedná o celkový pokles ve výši 17,1 %.

V ordinacích pracovalo 2 037 lékařů. Na jednoho lékaře připadlo 949 registrovaných pacientů. Na jedno dítě připadlo v průměru 6,1 vyšetření za rok.

V oboru lze díky centrálním statistikám sledovat neustále se zvyšující počet dětí a dorostenců trpících různými projevy alergie.

V roce 2005 bylo evidováno 259 tisíc takových pacientů. V roce 2010 to ovšem bylo již 335 tisíc pacientů. Dětští pacienti byli v roce 2005 nejčastěji dispenzarizováni pro nemoci dýchací soustavy, neurologická onemocnění a kožní obtíže. V dětském věku vedla onemocnění dýchací soustavy a v dorostovém věku se na první místo dostaly neurologické obtíže.

V roce 2010 sledujeme změnu ve struktuře dispenzarizací. U dětí stále dominovala onemocnění dýchací soustavy, na druhém místě ale byly kožní nemoci a na třetím místě se objevuje oční problematika. U dorostu byla dispenzarizace prováděna nejčastěji pro nemoci dýchací soustavy, oční obtíže a nemoci endokrinní a výživy.

Alarmující je také strmě rostoucí počet obézních dětí (v roce 2010 celkem 46,3 tisíc pacientů).

Praktičtí gynekologové

Počet praktických gynekologů se postupně zvyšuje, jak ukazuje graf 8. Jedná se o pozitivní trend, jelikož přibývá gynekologických onemocnění (bohužel ve velké míře nádorových) a stále více gravidních žen je vedeno jako rizikových a je nutný zvýšený dohled. Samotné pacientky přestávají podceňovat vhodnost pravidelných gynekologických kontrol i ve vyšším věku.

V roce 2005 bylo provedeno 9,485 milionů ošetření a vyšetření, což představuje průměrně 7 674 úkonů na jedno lékařské místo. Celkem bylo u praktických gynekologů registrováno 4,067 milionu pacientek (3291 na jedno lékařské místo). Do těhotenských poraden bylo nově přijato 98 tisíc těhotných (39 těhotných na 1 000 žen fertilního věku).

V roce 2010 klesl počet ošetření a vyšetření na 8,806 milionů. V průměru jde o 6 596 výkonů na jedno lékařské místo. Registrováno bylo 4,155 milionu pacientek (3 112 na jedno lékařské místo). Do těhotenských poraden bylo nově přijato 107,5 tisíc gravidních pacientek (42 těhotných na 1 000 žen fertilního věku).

Praktičtí zubní lékaři

V oboru praktických zubních lékařů se daří zvyšovat jejich počet. Při porovnání začátku a konce sledovaného období došlo k nárůstu z 5 947 na 6 107, tj. o 2,6 %. Podrobnější vývoj ukazuje graf 9.

V roce 2005 bylo provedeno v ordinacích 19,008 milionů ošetření a vyšetření. V 41 % se jednalo o preventivní úkony. Na jednoho praktického zubního lékaře připadalo 1 725 obyvatel. Jelikož ne všichni občané navštěvují zubní ordinace, ve skutečnosti připadalo na jednoho zubního lékaře 1 325 pacientů. Z daného vyplývá, že na jednoho léčeného pacienta připadají v daném roce v průměru 2,4 vyšetření.

V roce 2010 zajišťovalo stomatologickou péči 6 107 lékařů. Bylo provedeno 17,519 milionů ošetření a vyšetření (44,6 % prevence). Na jednoho zubního lékaře připadalo v průměru 1 248 léčených pacientů. V daném roce nedošlo k výrazné změně v počtu vyšetření na jednoho léčeného pacienta. Jednalo se o 2,3 vyšetření.

Závěr

V současnosti je systém primární péče v České republice ve stabilizovaném stavu. Úspěšně se daří zvyšovat počet preventivních vyšetření ve všech věkových skupinách. Celkově ubývá počtu ošetření a vyšetření. Toto lze přičítat mnoha faktorům, např. zavedení regulačních poplatků nebo zlepšení systému domácí ošetřovatelské péče. Mnoho pacientů je také s některými onemocněními pouze v péči ambulantních specialistů.

Problémem je neustále nedostatečné financování a zvyšování sankcí ze strany zdravotních pojišťoven, které se řídí úhradovou vyhláškou, v níž Ministerstvo zdravotnictví bohužel již tradičně nezohledňuje ekonomickou náročnost poskytování primární péče.

Problémem může být v dalších letech negativní vývoj věkové struktury u všeobecných praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost. V současnosti může pomoct plné hrazení celé předatestační přípravy formou rezidenčních míst. Ovšem vhodné by bylo již na lékařských fakultách více představovat studentům tyto dva obory primárné péče tak, aby byli absolventi motivováni k nástupu do ordinací praktických lékařů.

MUDr. Robin Šín

Ústav sociálního lékařství

Lékařská fakulta UK v Plzni

Alej Svobody 31

323 18 Plzeň

E-mail: robin.sin@zzspk.cz