Stresové situace lékaře jako pacienta: komunikace, vyšetření, zkušenost, etika

Súhrn

Práce se zabývá stresovými situacemi lékaře-pacienta (LP). Jeho znalosti mohou podvědomě narušovat oboustranně komunikaci. LP si uvědomuje nespecifičnost pomocných objektivních vyšetření, vnímá různorodost názorů na diagnózu, nedostatek času. Uvědomuje si význam průběhu nemoci pro diagnózu, vzhledem k možnému nesouladu mezi klinickým, laboratorním a subjektivním. Též neznalost individuální konstituční reaktivity v diagnózách a léčbě podle průměrných výsledků výzkumu, obtížnost komplexní medicíny. Vnímá redukcionismus při specializaci, podcenění biosociálního hlediska, poruchy informace.

Je diskutována problematika atypických nemocí, etiky, nekonvenční medicíny, léčitelství, neznalost spirituálních hledisek. LP po prodělané vážné nemoci získává lepší pochopení a empatičtější přístup k pacientovi.

Klíčová slova:
lékař pacientem, nespecifičnost objektivních metod, poruchy komunikace, průměr či jedinec.

Úvod

Bylo by omylem se domnívat, že lékař-pacient (LP) je více stresován než běžný pacient jen proto, že zná lépe nemoc a uvědomuje si její komplikace a rizika. Pokusím se proto znázornit některé problematické otázky, které v současné době mnozí pacienti pociťují.

LP může příčiny podrobněji popsat, což může sloužit k nápravě. Tyto příčiny nemůže odstranit jen doporučení o správné komunikaci mezi lékařem a pacientem (5, 12, 15), i když v mnohém napomohou. Rovněž tak je nesprávné redukovat lékařskou etiku na problém komunikace (2). Technický pokrok a objektivní pomocná vyšetření podporují neúplný názor, že nemoc se dá uchopit v popisech nálezů, diagnóz, „digitalizované formě“. To vede k zjednodušenému vnímání pacienta bez širších souvislostí. Článek navazuje na mé dvě předchozí práce na téma lékař pacientem (Prakt. lék., 72, 1992, 463-465, Prakt. lék., 76, 1995, 25-26)

Výhody a nevýhody

U akutní nemoci, dobře diagnostikovatelné, vše probíhá stejně jako u jiného pacienta. V těchto případech může však LP být léčen později, neboť nevolí běžnou cestu jít za svým praktickým lékařem. Někdy déle váhá s vyšetřením (třeba to přejde) a zkouší se léčit sám.

Přístup k LP může být trochu pozměněn, a to zejména u méně jasných případů. Podvědomě se k němu nemusí přistupovat jako k běžnému pacientovi, což ovlivňuje zaběhaný stereotyp. Někdy hraje roli „psychologie kolegiality“, která se však nyní vytrácí. LP se může stát pacientem neoblíbeným. Zná úskalí nemoci a její léčby a má to ověřené ze své praxe. A tak může reagovat na lékaře a jeho léčebné postupy také odlišně. Nemusí všemu věřit. LP se při nejasnostech vyhýbá institucím, kde je zjevný rozpor s jeho názorem. Může se sám též mýlit.

Paternalistický přístup zůstává často i ve vztahu k LP. Záleží na osobnosti lékaře a důvěrnosti vztahu. Neurolog Oliver Sacks (13) podrobně popisuje svoje zážitky po zranění nohy na horách. Líčí svoje pocity odcizení vlastní části těla, vztah k lékařům a jejich vztah k němu při atypickém průběhu jeho nemoci.

Jsou známé časté komplikace u zdravotníků. Při snáze dostupných konzultacích se nemusí vést dokumentace apod. Podvědomě se spoléhá na to, že LP si některé záležitosti zařídí a vyjedná sám. Slyší: „nechte si udělat jinde složitější vyšetření“ nebo „ať nám pošlou elektronicky záznam“.

I pro LP to může být bez doporučení složité.

Často se spoléhá na to, že LP ví, co má dělat při určené diagnóze. A tak běžné informace nemusí dostávat. Jednomu LP po těžkém infarktu poradil nejlépe taxikář, který měl dříve též infarkt. Upozornil ho v autě na různé zátěže a jak se k nim prakticky stavět. Zdůraznil mu, aby nejezdil brzo po infarktu do Františkových Lázní. Je tam hodně mladých žen. Nejprve Poděbrady.

Jiný taxikář přesvědčil LP aby nekouřil. Vysvětlil mu nedirektivně a klidně, že když přestane kouřit, bude se cítit lépe (jako on) a dříve se uzdraví.

Pochopitelně že tyto rady slyšel LP mnohokrát od lékařů i okolí, aniž by na ně reagoval. Spíše ho rozčilovaly. Tak v čem je rozdíl?

LP nevěří nepravděpodobným laickým a léčitelským radám. Např. magnetizování na dálku, přijímání energie v 9 hod večer (kdy má být nejsilnější), léčbě barvami aj. To nikomu nemůže ublížit a mnozí tvrdí, že jim to pomáhá. Jedné mé známé se revmatoidní artritida zlepšila na rok po návštěvě energetického centra v Polsku.

Avšak u léčitelů nejsou stanovena pevná etická pravidla. Jde o následek striktní nespolupráce vědecké medicíny s nevědeckými léčitelskými postupy (nemluvím o nekonvenční medicíně).

Někteří léčitelé věří zcela nekriticky své metodě:

„Budu vám magnetizovat rukou nádor jen v případě, že nebudete brát léky a nenecháte se ozářit. Rušilo by to moji léčbu.“

U této skutečné příhody je zajímavé na druhé straně to, že velký nádor v břiše, zjistil až tento léčitel. Z lékařů této pacientce nikdo na břicho nesáhl, i když několik měsíců chodila po různých vyšetřeních.

LP se lépe orientuje ve specialistech. V mnohých ohledech se mu vyhoví. Je však skutečně překvapený, jak se mu sdělí výsledek vyšetření po sonografii:

„Vy máte srdce nadranc, je to na transplantaci. Na tomto místě vám céva praskne a vy okamžitě vykrvácíte. Zde se nervové vzruchy zastaví současně se srdcem.“

Překvapený LP, který znal předchozí nálezy, se pochybovačně zarazil. Jak ale by reagoval normální pacient, který neví, o co jde.

A pak opak této situace. Existuje, a dříve to bylo běžné, zamlčování skutečného nálezu. Před padesáti lety jeden známý internista ležel s vážně nemocnými ledvinami v nemocnici. Chtěl vidět RTG snímek. Přinesli mu snímek, který nebyl jeho. Poznal to, a v dlouhodobém stresu následkem takovéhoto přístupu ztratil důvěru v kolegy.

Je řada případů nesprávného zamlčování nálezu, i když existují situace, kdy jsou opodstatněné. Určení správného nálezu vede ke zklidnění a možnosti odpovídající léčby.

Někdy si LP léčbu podle zkušeností upravuje sám. Tato „samokorekce“ probíhá též u běžného pacienta, i když s větším tápáním. Je známé, že až 30 % pacientů některé předepsané léky nebere. Někdy ze strachu z vedlejších účinků uvedených v příbalovém letáku. Lékaři se to často bojí říct.

Neurčité objektivní nálezy

Při méně jasné nemoci se snaží LP ověřit názor na nemoc a diskutuje problematiku s více lékaři. Slyší různé názory, a tak začne srovnávat svoje zkušenosti a potíže s některými pacienty (doporučené návody nestačí). Většinou musí najít, jako ostatní pacienti, „svého lékaře“. Musí najít léčbu, která je v souladu nejen s diagnózou, ale i potížemi a zkušeností.

U složitějších případů vidí LP různorodost názorů na diagnózu. Setkáváme se s nesprávnými diagnózami (11). Poučné jsou kazuistiky a pitevní nálezy (4). Je otázka za co může, jakou roli a kdy hrají v rozdílných názorech

• zkušenost lékaře,
• výuka,
• nedostatek času,
• relativnost doporučovaných postupů,
• jedinečnost a neznalost pacienta včetně jeho zátěží,
• emocionální postoje,
• nedokonalost objektivních pomocných metod.

Velice důležitá je znalost průběhu onemocnění (8).

LP je proto zklamaný, jak při vymezeném času na pacienta, který je ještě navíc někdy redukovaný („zastupuji zde ještě kolegu“), nemá možnost vše sdělit. Na chirurgii je času ještě méně.

LP vidí, že u některých větších nemocnic a klinik se z části liší postoj k léčbě. Hraje zde roli tradice a osobnost vedoucího. Znal jsem kdysi dvě kliniky blízko sebe, které měli na jednu specializovanou nemoc částečně odlišné názory. Při setkání na konferenci oba významní přednostové výrazně hájili svůj názor. Účastníci to s pozorností dychtivě sledovali. Ještě v kuloárech, v dostatečné vzdálenosti od sebe, obklopeni svými přívrženci, diskuse doznívala. Avšak když měl některý z nich narozeniny, tak s velkou poctou, v doprovodu asistentů a sester přišel jeden druhému s dárky slavnostně gratulovat

To první se dnes vidí, to druhé nikoliv.

Neurčitosti se dotýkají též nejasnosti některých pomocných objektivních metod. Jde o několik příčin:

1. U některých laboratorních hodnot existují rozdíly z hlediska mezí normality a techniky zpracování. Výsledky se nemusí shodovat u menších odchylek.
   Jeden LP na základě výsledku jiné laboratoře slyšel:
   „Tak jsme Vám tuto nemoc vyloučili.“
   A potom:
   „Ještě si myslíte, že ji máte?“
   Když LP odpověděl, že je na ní léčen, v souladu s laboratorními i klinickými výsledky, vyvolalo to rozpaky. Nezbývá než se vzdálit.
2. V některých případech se sejdeme s různým výsledkem při popisu i interpretaci zobrazovacích metod. Jestliže se popisuje snímek bez znalosti anamnézy, může se stát, že se za příčinu bolestí, které byly již před operací, pokládají větší operační změny, ve kterých starý (neodstraněný) nález není tak dominantní.

Hraje roli též zkušenost popisujícího. Proto se mohou u jednoho vyšetření např. MR nebo CT vyskytnout dva nestejné popisy. Výrazné rozdíly by se však vyskytovat neměly. Roli hraje též citlivost přístroje. Existují různé varianty. Např. citlivější MR odhalí skutečný nález a zároveň vyloučí naznačený neurčitý nález patrný na slabším přístroji. Pak jsou zdánlivě dva nálezy (jeden již neexistující a druhý správný). Jeden LP byl nepříjemně překvapen, když si přečetl, že má nálezy oba. Opravit to není jednoduché. U nových metod teprve časem získáváme diferencovanější pohled na jejich možnosti.

Může se též stát, že nález zjištěný citlivějším přístrojem je kontrolován přístrojem slabším. Pak vznikne názor, že nález vymizel. Následek hodnocení jen posledních snímků. Pacient má potíže dál. Začne se hlásit ke slovu psychosomatická medicína (zde nesprávně) v domnění, že jde o potíže funkční. Dříve se hodně používala zjednodušená interpretace, že pacient má nadstavbu, bez rozebírání situace s pacientem.

Na druhé straně je psychosomatický pohled nedoceněný. Některé nemoci, a zejména u někoho, se horší delším stresem (1). Jeden specialista na revmatoidní artritidu na tuto připomínku odpověděl, že v takovýchto případech zvýší dávku kortikoidů. Oproti nám, se v Německu při studiu medicíny učí na katedře lékařské psychologie i psychosomatika.

Kvalitativně kvantitativní dynamika nemoci

U chronické nemoci může být nesoulad (disociace) mezi klinickým stavem, subjektivními potížemi a laboratorními či jinými objektivními metodami (8, 9). Nedostatečná znalost průběhu nemoci z hlediska klinického, objektivních metod a subjektivních potíží je proto příčinou mnoha nejasností a odlišných interpretací. Ty může upřesnit (8) kvalitativně kvantitativní dynamika nemoci (KKDN), která obsahuje dynamiku potíží i objektivních nálezů, včetně reakcí na zátěže. Kdyby byl na ní čas, pacient by zbytečně nemusel strávit mnohonásobně delší dobu chozením po různých lékařích. Bez ní se např. silné potíže při vážné nemoci, ale při malém „objektivním nálezu“, vnímají jako málo závažné. A to ovlivňuje též empatii k pacientovi. Neměla by se léčit laboratoř. Nebo menší známky v laboratorním zhoršení se neodliší od zhoršení odeznívajícího. Existuje zřetelný objektivní nález bez subjektivních potíží aj. Při spoléhání na objektivní metody klinický pohled s fyzikálním vyšetřením ustupuje do pozadí.

Uváděl jsem (6), jak LP s velkými potížemi při embolii plic slyšel:

„Nemohu vás léčit na embolii, když nemám scintigrafii plic.“

Lékař nemůže mít na základě vyslechnutí posledních potíží informaci o KKDN. Popis zlepšen, nezlepšen, zhoršen lehce atd. nestačí. Intenzita potíží se může hodnotit např. v sedmistupňové škále. Ukázkou nedorozumění je příklad. Pacient řekne nakonec v nemocnici, že je trošíčku zlepšen, ve zprávě se objeví, že je zlepšen a praktický lékař na základě zprávy je spokojen s léčbou. Pacient je z toho zmatený a ve stresu.

LP si při chronickém onemocnění začne uvědomovat, že potíže, které se vyjadřují stejným slovem (např. únavnost, bolesti aj,) mají často vedle kvantitativního stupně též kvalitativní charakter. Např. bolest:

• bodavá,
• tupá,
• řezavá.

Nebo únava:

• tělesná,
• psychická,
• svalová při somatické nemoci.

To se může kombinovat.

Pro obtížnou objektivizaci jsou tyto subjektivní zkušenosti nevyužity. Nápravu lze hledat v kvalitativním výzkumu (14). Existuje rozpor mezi vědeckým pojímáním nemoci jako diagnózy a mezi stonáním, což je subjektivní zkušenost pacienta s nemocí. KKDN ji též z části zahrnuje. Diagnóza nám o stavu pacienta neřekne nic z biosociálního hlediska.

Stresující situace přináší atypická nemoc, nebo choroba latentně se rozvíjející (9). Pacient putuje po různých lékařích, léčen není a jeho kvalita života je mizerná. Vyžadují se objektivní nálezy pro posudkového lékaře, což vždy nejde. U takovýchto nemocí neplatí „učebnice“ a posílání na další vyšetření, ale

• úvaha,
• zkušenost,
• lidský faktor, a
• osobnost lékaře.

Ukázku vidíme u chronického únavového syndromu s imunitní dysfunkcí. Není zcela homogenní jednotkou. Někdo o něm pochybuje. Pacient je stresovaný podceňováním silných potíží bez odezvy v laboratoři. Pro lékaře je to též zátěž, protože si neví rady s pacientem, který nemá objektivní nález a nemá psychickou chorobu. Co s ním? Vznikají oboustranné emoce, při kterých každý hledá chybu v tom druhém. Chyba je v nejasnosti a neznalosti choroby.

Komplexní léčba?

Často se mluví o komplexní léčbě. Kdo ji ve skutečnosti umí? Každý tím myslí trochu něco jiného. Někdo přístup biologický z různých pohledů, někdo přístup psychosomatický zahrnující biopsychosociální pohled. Převládá „redukcionismus“, který je sice pro vědu nutný, ale pro pacienta nedostatečný. I zcela „viditelné“ musí často posoudit odpovídající specialista. Nebezpečí není v tom, že se badatelé specializují, ale v tom, že specialisté generalizují (zobecňují).

Specialisté hledí na pacienta jen ze svého odborného pohledu. Na pokoji č. 3 leží „plíce“, v čekárně je ještě „žlučník“. Avšak každé plíce i žlučník reagují trochu jinak a mají souvislost s celým organismem i prostředím. Praktický lékař má souhrn nálezů různých specialistů bez spojitosti.

Často se název komplexní medicína objevuje ve spojení s nekonvenční (alternativní) medicínou, která hodnotí pacienta individuálně, z části nezávisle na diagnóze. Snaží se o povzbuzení regulačních mechanismů. Nejde vždy jen o placebo. Holistické pojetí se často spojuje s přístupem medicínského východního modelu (čínská medicína, ajurvéda, akupunktura) nebo s homeopatií. Stále nedochází k diferencovanému zhodnocení přínosu těchto medicínských směrů, kde je řada inspirujících podnětů, i když s mnoha nepřesnostmi. Spíše se jednostranně odsuzuje.

Vedle společnosti „Sisyfos“, která nekonvenční (alternativní) medicínu jednostranně jen kritizuje a odsuzuje, by měla vzniknout společnost např. „Galénos“, která by kriticky, vědecky a diferencovaně hledala přínos nekonvenční medicíny. Vědečtí pracovníci nemají dostatek motivace i peněz na objasňování těchto směrů, které uvažují mimo rámec patofyziologické lineární kauzality současné medicíny. Tyto směry „mluví jinou řečí“. Výsledkem je emocionální konflikt místo snahy o racionální hledání mostů.

Pacienti navštěvují lékaře i léčitele s alternativním přístupem, zúčastňují se různých kurzů jógy, akupresury, masáží, přírodní léčby a léčitelských metod. Mají zde psychickou oporu a pochopení jejich životního příběhu a potíží, které jim klasická medicína neumožňuje.

V poslední době někteří jedinci (zdraví i nemocní) hledají určité, vyrovnání a povzbuzení v různých spirituálních (duchovních) směrech (7). Lékaři tyto pohledy neumí zařadit, výuka je neobsahuje. Některé spojují různé duchovní přístupy s tancem, jógou, různými cviky, meditací, pozitivní motivací, hledání smyslu života, pojímání světa jako celku, kde existuje určitá rovnováha.

Někdy je ezotericko-duchovní přístup pojímán s matematickým racionálním pohledem kvantové fyziky. Pacient o nich nemůže mluvit. Jeden docent fyziky se u lékaře při obhajobě svého názoru dostal na psychiatrii. Při pokusu o vysvětlení dosáhl pouze zvýšení dávky neuroleptika.

Výzkum, průměr a vnímání nejasností

Je-li LP nemocný několik desítek let, může pozorovat, jak se mění léčba a jak se na nové léky hledí s velkými nadějemi. To je ještě umocněno reklamou s ekonomickými zájmy. Často se opustí některé osvědčené léčebné tradiční přístupy („to je již zastaralé“). Teprve za několik let se situace začne ujasňovat.

Nové léky, jejichž výsledek je ověřen velkými statistickými studiemi, jistě důležitými, neúčinkují u každého v rámci stejné diagnózy. Týkají se průměru. V randomizovaných a dvojitě slepých studiích není zachycena konstituční individuální reaktivita. Je to jistě obtížné, ale dříve se např. zkoumaly rozdíly v reakci na psychofarmaka z hlediska osobnostně-temperamentového (10). Takto orientovaný výzkum se zpomalil. Nyní se medicína snaží tento problém uchopit pomocí genetických studií.

„Výsledky z průměru“ vedou k úvahám a „doporučením z průměru“.

Pacient slyší:

„Před třemi lety se tyto stavy operovaly, nyní již ne.“

Zevšeobecňují se výsledky mimo individuální zkušenost. Před deseti lety se káva běžně nedoporučovala. Nyní již ano.

Někdy se již diferencuje. Např. na tvrzení, že podle výsledku studie lék zvyšuje váhu, oponent argumentuje, že podle nejnovější studie zvyšuje váhu jen u některých jedinců (jakých?).

LP častěji a rychleji pozná nejasnosti v dokumentaci, což zvyšuje jeho nedůvěru. Ví dobře, že zpráva s konečnou diagnózou v závěru, kam často v rychlosti hledí další lékař, nemůže zachytit vše.

Jeden mladý lékař mně říká.

„Nerad vyšetřuji LP. Naznačuje svým popisem diagnózu.“

Od starší lékařky slyším:

„Jestliže posloucháme citlivě anamnézu pacienta a ptáme se na podrobnosti, dovíme se s velkou pravděpodobností diagnózu.“

Učil jí to její otec, zkušený lékař. V rychlosti se na to často zapomíná. Zkrácení vyvolá někdy i počítač, který nepočítá s velkou kolonkou pro podrobnější anamnézu (část se nezobrazí).

Dříve se nesprávně tradovalo, že si LP často neudělá správný obraz o své nemoci. Avšak LP si upřesní svůj názor o nemoci, protože má všechny informace o potížích a jejím průběhu, a zná předchozí vyšetření, která nemusí být v dokumentaci. Může proto vyslovit svůj názor o diagnóze, i když v poslední době je to laicky běžné i u pacienta nelékaře.

Ale lékaři si chtějí vytvořit většinou názor svůj. Mohou odpovídat pochybovačně až oponováním, někdy zeslabováním (chlácholením) názoru LP. Může se objevit ve zprávě též „myslí si, že příčina je v ….“ Tím se naruší svěřování i důvěra, a pacient nemusí mít pravdivou informaci o názoru lékaře.

Porucha informace a etika

LP vidí, jak informace o pacientovi jsou ovlivňovány jejich předáváním, do kterého se mohou dostávat též subjektivní a další postoje. V případě kliniky jde o komunikační interakci v linii sestra – sekundář – asistent – docent – primář - profesor. Informace může být různě při předávání změněna („tichá pošta“), nebo nemusí být vůbec předána. Do toho může zasahovat ještě interakce zvenku, příbuzní apod. Může se pak diskutovat o informacích neúplných, které nikdo s pacientem neověřuje.

O diagnóze nemusí rozhodovat vždy ten, kdo zná všechny podrobnosti. Nejasné a pozměněné informace se někdy šíří do pacientova okolí i na pracoviště. Pacient je pak překvapen, co všechno může o své nemoci slyšet:

„Ta vaše nemoc to je pohádka.“

Nyní se mnohem více dodržuje povinnost o mlčenlivosti, než dříve.

LP obtížně vstupuje do akademického rozhovoru při vizitě. Když se později pokusí o vysvětlení nejasností jinému lékaři v nemocnici a sekundář se to doví, může slyšet při další vizitě od sekundáře:

„Pacient si stěžoval.“

Místo toho, že se snažil o vysvětlení.

Jeden lékař po operaci zjistil, že byl operován na falešný nález podle PMG páteře. Skutečný nález byl na druhé straně. Zklamaný se před sestrou negativně vyjádřil o operaci. Příliš horlivá sestra to donesla primáři. Byl příští den propuštěn.

Emoce hrají roli. Zasahují do etiky. Lékaři nemají svého psychologa.

Jestliže nejsou jasné objektivní nálezy u somatické nemoci, nebo jde o psychosomatickou nemoc funkční, dochází někdy k názoru:

„Máte, či nemáte na potíže nárok?“

Pro pacienta je takováto komunikace stresová. Tím více, jestliže se ukáže, že podle jiného vyšetření pacient na potíže nárok má. Jestliže však pacient, který na potíže tzv. nárok nemá a na potížích trvá, může se uvažovat o poslání na psychiatrické vyšetření. Může být taktní, ale i nevhodná, s kterou pak pacient dostává určitou „nálepku“.

Psychiatrická nálepka snižuje motivaci hledat somatickou nemoc (i hysterická osobnost může mít nádor). Někdy pak závažné potíže může pacient z těchto důvodů zamlčovat, lékaři se vyhýbat, což na druhé straně lékař může akceptovat s uspokojením, neboť se zbavuje problematického pacienta. Pacient pak neví kam jít. U nás Haškovcová (3) píše o tom, že pacient by se neměl dostat do situace, kdy neví, co má dělat a mluví o právu na kontinuitu.

Je třeba se zmínit o závažné nesprávné informaci v dokumentaci, která může vést k nesprávné léčbě. To může být např.

• nesprávná anamnéza,
• neúplný operační nález,
• nesprávný popis zobrazovacích metod,
• interpretace nálezu bez anamnézy.

Neúplná informace se pak může opisovat z jedné zprávy do druhé. Nález jednou napsaný je v počítači uzavřený. Může se sice opravit, ale to vyžaduje snahu ošetřujícího lékaře, aby správce sítě (obvykle inženýr) provedl opravu v systému.

Většinou se nejasnosti dají opravit v následující zprávě. Nesprávné je, když se opraví mimo systém nemocnice např. ve wordu. Další lékař opravu nenajde. Do jaké míry toto vše může ovlivnit nepřesnosti v systému elektronických knížek (IZIP)? Co se nepopíše, to neexistuje, a naopak?

Někdy se nesprávný nález může z různých důvodů obhajovat, anebo správný zlehčovat. Medicína bude muset najít cestu, aby úzkost a ohrožení z chyby lékaře, nevedla k dalším nejasnostem, alibismu a ohrožení pacienta.

Pacient si dobře pamatuje, jaký názor mu lékař řekl, což neplatí o ošetřujícím lékaři. LP ví, že v určitých situacích se podrobnosti o své nemoci nedoví. Může se pak stát, že nevěří ani tomu, co je pravda. Slyší řadu stresových výroků (6), jejichž stresový význam si lékař, dokud není sám nemocen, dobře neuvědomuje. Z nedostatku času (?) plán o operaci sdělili LP až na operačním sále při kapající uspávající látce. Jeden LP upozornil na operačním sále, že přinesené snímky, již vyvěšené, jsou z doby před minulou operací. Došlo k jejich výměně.

Závěr

Při popisu stresujících situací LP se snažím upozornit na některé problematické a zátěžové situace, které hrají roli v diagnóze, léčbě a vztahu mezi lékařem a pacientem. Psychologická pravidla komunikace lékař-pacient tyto záležitosti mohou odstraňovat jen z části. Vztah mezi lékařem a pacientem včetně etického pohledu není určován jen faktory psychologickými, ale i

• složitostí medicíny v celém pohledu biopsychosociálním,
• emocemi,
• osobností lékaře.

Tento obtížný pohled zahrnuje individuální hledisko při srovnání klinického, laboratorního, subjektivního v průběhu nemoci a reakcí na zátěže. Na to nemusí být čas. Měl by být alespoň na nejasné případy. Lidský organismus informuje často jedince o jeho nemoci mnohem přesněji, než pomocná objektivní vyšetření.

Uváděná problematika se dotýká citlivěji pacienta z jiného hlediska, než je hledisko, které se řeší na televizních obrazovkách v rámci určitých širších diskusí o nadstandardech, systému IZIP, placení poplatků, platech aj. Lékaři, kteří zažili delší vážnou nemoc, mohou přesvědčivěji znát a upozorňovat na nejasnosti v medicíně, včetně etických otázek. LP si po vážné nemoci získává kritičtější pohled na medicínu, získává často empatičtější, širší a chápavější přístup k pacientovi.

MUDr. Felix Irmiš, CSc,

Psychiatrie a Psychosomatika,

Ostrovského 253/3,

150 00, Praha 5

E-mail: irmis.felix@cbox.cz