Předčasná ejakulace

Súhrn

Předčasná ejakulace je jednou z nejčastějších mužských sexuálních dysfunkcí, trpí jí dle různých průzkumů až čtvrtina mužů. V léčbě této dysfunkce je první volbou farmakoterapie, nezbytným doplňkem léčby je však i racionální nebo behaviorální psychoterapie.

Klíčová slova:
předčasná ejakulace – výskyt – terapie

VÝSKYT

Předčasná (nebo překotná) ejakulace, ejaculatio praecox (premature, rapid ejaculation), je jednou z nejčastějších sexuálních dysfunkcí u mužů. V České republice uvedla dle reprezentativních výzkumů Weisse a Zvěřiny z let 1993, 1998, 2003 a 2008 (14) necelá pětina mužů, že trpěla v životě nějakou sexuální dysfunkcí (tab. 1), přičemž v prvních třech administracích výzkumu byla předčasná ejakulace (PE) vůbec nejčastější mužskou sexuální poruchou (tab. 2). Až při posledním výzkumu sexuálního chování populace v roce 2008 byla zjištěna vyšší prevalence erektilních dysfunkcí (pravděpodobně proto, že právě této dysfunkci se věnuje v posledních letech hlavní mediální pozornost) (tab. 3).

Distribuci jednotlivých sexuálních dysfunkcí u českých mužů – z těch celkem 20 %, kteří nějakou dysfunkci uvedli ve výzkumu z roku 2008 – ilustruje graf 1.

Podle získaných údajů tedy lze konstatovat, že celkem 7,5 % mužů v České republice trpělo v životě PE (tedy cca 375 000). První výskyt PE přitom respondenti uvedli v průměru ve věku 22,1 let (SD = 8,44) a její prevalence byla nezávislá na velikosti místa bydliště (VMB), náboženském přesvědčení i vzdělání respondentů. V době vyšetření (tedy v roce 2008) připustilo přítomnost PE 15 % českých mužů ze souboru těch, kteří trpí některou sexuální dysfunkcí. U 80,6 % z nich tato dysfunkce komplikovala jejich partnerské soužití. Nejvyšší výskyt byl přitom zjištěn u mužů ve věku 18–44 let.

Zahraniční výzkumy zjišťují dokonce ještě vyšší čísla. Například podle nejrozsáhlejší mezinárodní studie Premature Ejaculation Perceptions and Attitudes (PEPA) s 12133 respondenty ve věku 18–70 let (9) bylo zjištěno, že výskyt PE je stabilní ve všech věkových kategoriích a trpí jí 18–25 % respondentů (graf 2).

V přehledu prací relativně staršího data zjistili St. Lawrence a Madakasira (11), že prevalence PE v různých částech světa se pohybuje mezi 5–40 % sexuálně aktivních mužů. Celkem logicky byla PE zjišťována více u adolescentů a u mladších mužů. Porovnání prevalence v různých zemích dovolilo Janninimu a Lenzimu (3) usoudit, že v zemích Dálného východu je PE častější. I podle těchto autorů méně častá je v Evropě a nejméně se objevuje snad v zemích Blízkého východu a v africkém Středomoří.

DEFINICE

I přes její vysokou prevalenci však zatím neexistuje obecně přijatá definice předčasné ejakulace (PE). Pod pojmem „rychlá ejakulace“ se jí lékařská literatura zabývá již od roku 1887, kdy tuto dysfunkci poprvé popsal Gross, nicméně až do současné doby nemáme k dispozici kritéria pro její přesnější vymezení. Za nejčastější lze považovat kritérium časové. V MKN-10 pro předčasnou ejakulaci pod kódem F 52.4 se výslovně říká: „Jde o neschopnost dostatečně oddálit ejakulaci, aby mohlo dojít k uspokojení z pohlavního styku. K ejakulaci dochází před nebo do 15 sekund po začátku soulože.“ Je na první pohled zřejmé, že je toto časové vymezení těžko slučitelné s uvedeným požadavkem na uspokojení z pohlavního styku. Rozpor je v tom, že ani překročení uvedeného časového limitu jistě k uspokojení žádného z obou partnerů nepovede.

Zdánlivě vědecké a objektivní určení časového limitu je zpochybnitelné otázkou, od kdy se má měřit. Je to od počátku tělesného kontaktu partnerů, od hlazení, mazlení, nebo od začátku frikčních pohybů v pochvě? Příznivci objektivního časového měření namítnou, že jde o jednu minutu od začátku soulože, tj. od vpravení penisu do pochvy, a to je přece jednoznačně určitelné. I proto se v poslední době označuje trvání soulože až do ejakulace jako intravaginální ejakulační latenční doba (IELT).

Studie délky IELT na kohortě mužů pocházejících z pěti národů tří kontinentů ukázala procentuální rozdělení délky mediánů IELT od 0 do více než 43 minut (13). U 0,5 % byla hodnota IELT rovna 0, 9 min a byla brána jako „jistá“ PE a u 2, 5 % šlo o hodnotu IELT 1, 3 min a byla označována jako „pravděpodobná“ PE. McMahon, vedoucí WHO Consultation Sexual Dysfunction Comittee of Male Ejaculatory Dysfunction, uvádí, že muž, který má IELT méně než 1 minutu, má „jistou“ PE, a muž s IELT v trvání 1–1,5 min má pravděpodobnou PE (8).

Výzkumy IELT jsou obvykle prováděny metodou stopwatch – muž zapne stopky ve chvíli imise a vypne hned po ejakulaci. Tímto způsobem například Vasilčenko u deseti párů zjistil, že průměrná doba soulože se u zdravých mužů pohybuje kolem 2 minut (12). Proti tomuto měření jsou však odhady doby trvání předehry a soulože u zmíněných českých výzkumů (14) podstatně delší – u mužů i žen se tyto odhady pohybovaly kolem 15 minut u předehry i soulože. Průměrné české milování by pak zabralo asi půlhodinu. Výzkum Máthého a spol. na Slovensku zjistil dokonce odhady IELT ještě o 2–4 minuty vyšší (7). Jak však upozorňuje Kratochvíl (4), tato data jsou subjektivním odhadem respondentů, ne výsledkem objektivního měření. Pokud by ovšem skutečně došlo k reálnému prodloužení doby soulože, mohla by se na ní podílet zvyšující se uvědomělost mužů se zaměřením na prodlužování potěšení z procesu soulože než jen na potěšení z výsledného orgasmu.

Jiné kritérium formulovali již průkopníci sexuologie Masters a Johnsonová (6). Požadovali, aby za hranici PE byla brána doba trvání soulože, která je zapotřebí k uspokojení partnerky v 50 % souloží. Je zřejmé, že jde o mimořádnou situaci. Pro určení zdravotní poruchy muže se zde užívají poznatky o vlastnostech a požadavcích jedné konkrétní ženy. Poznatky o uspokojitelnosti jiné partnerky téhož muže by mohly být ovšem zcela odlišné. Sám pojem uspokojení přitom může být vykládán různě. Může jít o jeden orgasmus, řadu orgasmů různé kvality u multiorgastických žen nebo o psychické uspokojení ženy jinak plně anorgastické.

I Zvěřina ve své definici překotné ejakulace na přesnější časové vymezení rezignuje (15). Zdůrazňuje však jednu významnou a neopominutelnou podmínku: „Aby tato dysfunkce byla plně vyjádřena, musí k překotné ejakulaci docházet při pravidelných a častých stycích (alespoň několikrát týdně nebo denně) a při pohlavních stycích opakovaných.“ Zvěřina podtrhuje, že latence orgasmu u mužů, a tím také latence ejakulace vykazuje negativní závislost na intervalu od předchozího styku. To může vyvolávat nelibost u partnerky, ta odmítá styk a prodlužuje interval mezi souložemi, a tím opět paradoxně zhoršuje mužovu schopnost regulovat latenční dobu ejakulace. Zvěřina proto mluví při takovémto nepravidelném styku o „relativní předčasné ejakulaci“.

K ejakulaci může dojít i ante portas, tedy ještě před imisí, nebo intra portas, tedy v případech, kdy ejakulace nastala po vpravení penisu do pochvy, a to bezprostředně. Časový rozdíl mezi ante a intra portas nemusí být prakticky žádný a v obou případech, není-li brána v úvahu milostná příprava a předehra, je hodnocení významu všech tří pojmů (praecox, ante, intra), resp. jejich rozlišování dosti neurčité.

Přes všechny nejasnosti, ba paradoxy, jež přináší pojetí, že kritériem posuzování PE má být spokojenost partnerky, považujeme toto pojetí v jakékoli modifikaci pro potřeby terapie za správnější než jen stanovení nějaké časové jednotky. Průzkumy ukázaly, že většině žen by vyhovovalo trvání koitu v rozmezí 7–10 minut. Proto styky do 1 či 2 minut málokteré partnerce vyhovují. S delším trváním koitu se již pacienti na lékaře obracejí zřídka.

PE samozřejmě podstatným způsobem ovlivňuje nejen sexuální spokojenost a sebedůvěru muže, ale i jeho sexuální partnerky. Nejednou bývá přímo induktorem sexuální dysfunkce těchto žen. Studie Hobbse et al. (2) např. prokázala, že u partnerek mužů trpících PE je významně vyšší výskyt poruch sexuální apetence (40 % proti 18 % žen kontrolní skupiny), sexuální vzrušivosti (55 % oproti 23 % u kontrol), lubrikace (38 % vs. 16 %) a především pak poruch orgastické funkce (52 % anorgasmií proti 24 % u žen z kontrolní skupiny).

Z diagnostického hlediska je pravděpodobně nejkomplexnější definice PE, na které se shodla ISSM (International Society for Sexual Medicine). Podle její definice je PE sexuální dysfunkce, která je charakterizována:

1. ejakulací, ke které dojde vždy nebo téměř vždy během jedné minuty po vaginální penetraci nebo ještě před ní,
2. neschopností oddálit ejakulaci až za dobu všech nebo téměř všech vaginálních penetrací,
3. negativními důsledky, jako jsou úzkost, frustrace či vyhýbání se sexuálním aktivitám.

TERAPIE

V zásadě lze terapeutické možnosti u PE rozdělit do dvou skupin: na postupy psychologické (tréninkově-behaviorální) a postupy biologické (chirurgické nebo farmakoterapeutické), samozřejmě především v závislosti od etiologie dysfunkce.

Oblastí, v níž se pátrá po možných biologických (mechanických) příčinách PE, jsou poruchy způsobující změny citlivosti či dráždivosti tkání, které mají pro ejakulaci význam. Asi nejčastější příčinou tohoto charakteru je anomálie frenula. Krátká uzdička (frenulum breve) při nepřítomnosti fimózy může vyvolávat při frikčních pohybech nadměrné dráždění nebo bolest. K serióznímu studiu otázky, jak se krátké frenulum doopravdy podílí na etiologii PE, přistoupili poprvé Gallo, Perdona a Gallo (1). Našli je u 59 pacientů s PE ze 137 (tedy u 43 %).

Autoři studie se pokusili ověřit, jak přispěje frenulektomie k vyléčení PE. Hodnotili dobu IELT na začátku studie a po frenulektomii a dále hodnotili skór podle validovaného PE dotazníku. Po frenulektomii se zlepšil ukazatel IELT z 1,65 min ± 1,15 na na 7,3 min ± 4,11 min. Skór podle dotazníku se rovněž příznivě změnil. Časový odstup měření byl více než 7 měsíců. Lze se tedy spolu s autory domnívat, že krátká uzdička může představovat jednu z podstatných příčin PE a že její odstranění může být alespoň částečným přínosem pro pacienta a partnerský pár.

Výraznou souvislost mezi chronickou prostatitidou a PE prokázali Shamloul a Nashaar (10) v kanadsko-egyptské studii na souboru 135 mužů 29–51letých s PE a u 100 mužů kontrolní skupiny. Zjistili zánět prostaty u 64 % pacientů s PE, chronickou bakteriální prostatitidu u 52 % z nich. Potvrdili tím již dříve tradovaný názor, že chronická prostatitida je významnou organickou příčinou PE. Doporučují, aby fyzikální a bakteriologické vyšetření prostaty bylo provedeno při každém pokusu o léčbu PE.

Jak plyne z uvedených nálezů, fyzikální (biologické, mechanické) příčiny PE jsou poměrně časté (43–64 %). V ordinacích se však setkáváme spíše s pacienty, u nichž není jednoznačná etiologie zjevná. Jsou to jedinci často fyzicky i psychicky velmi odlišní, a podle toho je potřeba individualizovat i léčbu dysfunkce. Podle Kratochvíla (4, 5) zčásti jde o pacienty nejisté, neurotické, psychicky i somaticky spíše astenické, u nichž je PE často doprovázena i erektilní dysfunkcí. Převažují však muži, u nichž je PE konstituční dispozicí, tedy mají vrozené předpoklady reagovat překotně na erotické podněty. To jsou naopak pacienti virilní, snadno vzrušiví, schopni většinou (na rozdíl od těch astenických předčasných ejakulátorů) styk po krátké přestávce opakovat. Samozřejmě, že svou roli hraje i psychická tenze. Pocit nedostatečnosti, neschopnosti uspokojit partnerku, nervozita, sklon k sebepozorování a neúspěšné pokusy o sebekontrolu tuto poruchu dále následně zhoršují i u této druhé skupiny.

Metodou první volby je u obou skupin (samozřejmě po vyloučení možných mechanických příčin) farmakoterapie. Kromě lokálních anestetik (např. cinchocainu, lidocainu) nanášených na penis před stykem se osvědčila především antidepresiva, a to zvláště ze skupiny SSRI (4). Jediný lék tohoto typu schválený přímo v indikaci předčasné ejakulace je však pouze dapoxetin.

Tematika psychoterapie sexuálních dysfunkcí je v české literatuře zpracována komplexně a detailně Kratochvílem (4, 5). Autor dělí z hlediska účinných mechanismů psychoterapii dysfunkcí na tyto dílčí přístupy:

• psychoterapii racionální,
• psychoterapii dynamickou,
• hypnoterapii a
• psychoterapii nácvikovou.

Racionální psychoterapie u PE spočívá dle autora ve výkladu mechanismu poruchy a v praktických radách, jak soulož prodlužovat (např. opakovat styk u stenických typů, odpoutávat pozornost od sexuálních podnětů, použít kondom, zařazovat přestávky v pohybech či zpomalit pohyby, souložit v pasivní roli, kdy je žena na muži jízdmo, podržení varlat dole v šourku).

Za určitý druh funkcionálního tréninku lze považovat metodu stop-start, která spočívá ve stimulaci penisu až k dosažení vysokého stupně podráždění, kdy se stimulace přeruší a po poklesu podráždění se pacient snaží opět dostat stimulací co nejblíže k pocitu, že již dojde k ejakulaci. Cvičení se opakuje s cílem co nejvíce prodloužit dobu od začátku stimulace k bodu neodvratné ejakulace. Tato technika není ničím novým a slouží mnoha mužům onanujícím pro dosahování sexuální slasti. Pro léčbu PE může mít určitý přínos. Léčebný efekt může přinést i sama masturbace provedená před schůzkou partnerů.

Protože je PE nebo rychlá ejakulace často urychlována psychickými faktory jako zamilovanost, obavy ze selhání nebo ostych, má nepochybně větší význam, nacvičuje-li se metoda stop-start přímo rukou nebo jiným způsobem stimulace ze strany partnerky. Stimulovaný pacient kontroluje stoupající napětí a před bodem neodvratné ejakulace dotykem nebo slovně přibrzdí partnerku v její stimulaci. V tomto případě stimulace ze strany partnerky, který někteří autoři nazývají krokem dvě metody stop-start, se již dá mluvit o psychoterapii. Vedle samotného snižování senzitivity orgánů, účastnících se na ejakulaci, přistupuje zde důležitý faktor psychologický: Účast partnerky na cvičení vede k oslabení ostychu, oslabení zábran vyvolaných delší sexuální abstinencí apod.

Za další krok se považuje imise penisu do pochvy a setrvávání v klidu. Při tomto kroku opět hraje úlohu psychologický faktor, aktivní účast partnerky, která se posadí na pacienta obličejem k němu a vpravení penisu do vaginy provádí aktivně sama. Nejlépe s použitím lubrikačního gelu. Pacient spíše pasivně pozoruje její aktivitu, což mu pomáhá ještě více odbourávat nadměrný ostych a obavy a pochopit, že žena je partnerkou, která má podobné erotické potřeby.

Za poslední krok metody stop-start se považuje nácvik výdrže penisu v pochvě při provádění frikčních pohybů. Ty musejí být pomalé, jemné a s přestávkami, k nimž dává pokyn pacient. Nejlépe dotykem nebo smluveným pohlazením. Sama tato poloha je považována za tu, která vyžaduje od muže nejméně aktivity, nejméně soustředění na frikční pohyby, nejméně svalového tonu, a to vše umožňuje prodlužovat IELT.

Tzv. stiskací technika může být doplňkem metody stop-start. Spočívá v tom, že po přerušení stimulace před blížícím se bodem neodvratné ejakulace pacient nebo partnerka stisknou penis. Dříve se přikládal význam pouze vypuzení krve ze ztopořeného penisu, a tím navozenému ochabnutí jako příčině oddálení přicházející ejakulace. Nověji se doporučuje stisk v přesně vymezené oblasti, a to palcem přiloženým na uzdičku a prsty obkružujícími corona glandis. Je nutné se vyvarovat příliš silného tlaku a tlaku ohýbajícího penis, protože mohou vyvolat nežádoucí bolest. Slabé stisknutí nebo stisk ochablého penisu samozřejmě žádný smysl nemají.

Pacientům a případně jejich partnerkám lze doporučit i techniku stisků penisu u kořene během koitu. Lze ji opakovat třeba v minutových intervalech ze strany partnerky nebo cíleněji pacientem podle stupně vzrušení. Má nesporné výhody: Nenarušuje u partnerky průběh vzrušení vyjímáním penisu z pochvy, dočasné posílení rigidity penisu naopak umožňuje partnerce zvýšit vzrušení popřípadě až k dosažení orgasmu, a pro oba účastníky představuje tato technika spíše inovaci sexuální hry a koitu než rušivý léčebný úkon.

ZÁVĚR

Předčasná ejakulace je jednou z nejčastějších mužských sexuálních dysfunkcí. Může mít negativní vliv nejenom na muže trpící touto poruchou, podstatným způsobem snižuje i kvalitu života jejich partnerek. V léčbě této dysfunkce je první volbou farmakoterapie, nezbytným doplňkem léčby je však i racionální nebo behaviorální psychoterapie.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D., DSc.

Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN

Apolinářská 4, 128 08 Praha 2

e-mail: petr.weiss@vfn.cz