Výzkum zdravotnických služeb jako vědní disciplína v České republice a na Slovensku

Súhrn

Výzkum zdravotnických služeb je multidisciplinární vědecký obor, který zkoumá možnosti přístupu lidí ke zdravotní péči, kolik zdravotní péče stojí a jaký je výsledek této péče pro pacienty. V České republice chybí personální a institucionální kapacity potřebné pro rozvoj výzkumu zdravotnických služeb jako vědní disciplíny. V českém ani slovenském jazyce není dosud k dispozici žádná originální učebnice o výzkumu zdravotnických služeb. V současné situaci lze určitý rozvoj oboru zajistit v rámci příbuzných disciplín, jakými jsou sociální lékařství, veřejné zdravotnictví nebo zdravotní politika. Oboru by prospěla spolupráce se slovenskými kolegy, kteří jsou v podobné situaci.

Klíčová slova:
výzkum zdravotnických služeb – sociální lékařství – veřejné zdravotnictví – hodnocení zdravotnických technologií

ÚVOD

Historickým vývojem se zdravotnictví postupně stávalo stále složitějším systémem zdravotnických organizací, zdravotních pojišťoven, finančních toků, souboru různých státních regulací a právních norem. Tím začalo být méně přehledné, jak zdravotnictví vlastně funguje, kolik zdravotní služby stojí, jaký má populace přístup ke zdravotním službám, jakou mají zdravotní služby kvalitu, jaké jsou měřitelné výsledky zdravotních služeb. Druhým důležitým procesem, který vedl k většímu zájmu o fungování zdravotnictví, bylo neustálé zvyšování celkových výdajů na zdravotnictví, a to zejména měřeno vzhledem k hrubému domácímu produktu.

Výzkum zdravotnických služeb tak vznikl jako nástroj, který by nám měl pomoci rozumět tomu, jak zdravotnictví funguje a zda není možné využívat veřejné i soukromé prostředky ve zdravotnictví efektivnějším způsobem. Jelikož výzkum zdravotnických služeb není dosud v České republice (stejně tak na Slovensku) dosud příliš znám a řádně vymezen jako vědní disciplína, budeme raději v textu vycházet z anglického názvu health services research, což je v zahraničí již známý a ustálený pojem. Pro zkrácení pak budeme pro výzkum zdravotnických služeb používat anglickou zkratku HSR, která je též v zahraničí zavedená, neboť česká zkratka VZS by byla pro českého čtenáře zcela nesrozumitelná. Navíc bychom se ještě museli pustit do jazykovědné diskuze o tom, zda máme služby zdravotnické, či máme podle nového zákona služby zdravotní.

VÝZKUM ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB

Jako vědní disciplína se HSR etabloval ve Spojených státech během šedesátých let 20. století. Práce z oblasti HSR samozřejmě vznikaly již mnohem dříve než se o pojmu HSR začalo mluvit. Zde uvádíme ty nejpoužívanější definice oboru HSR. Podle americké AcademyHealth (http://www.academyhealth.org/): „HSR je multidisciplinární obor vědeckého bádání, který studuje jak společenské faktory, systémy financování, organizační struktury a procesy, zdravotnické technologie a chování jednotlivců ovlivňují přístup ke zdravotní péči, kvalitu a náklady zdravotní péče a nakonec naše zdraví a pohodu. HSR zkoumá jednotlivce, rodiny, organizace, instituce, komunity a populace.“ Na stejné webové stránce se pak zmiňuje též definice od Agency for Healthcare Research and Quality, podle které „HSR zkoumá, jak lidé získávají přístup ke zdravotní péči, jak moc zdravotní péče stojí a jaký byl výsledek této péče pro pacienty. Hlavními cíli HSR jsou identifikovat nejefektivnější způsoby jak organizovat, řídit, financovat a poskytovat vysoce kvalitní péči, snižovat výskyt lékařských pochybení a zlepšovat bezpečnost pro pacienty.“ Další definice uvedená v epidemiologickém slovníku (11) uvádí, že HSR je spojením epidemiologických, sociologických, ekonomických a dalších analytických vědních disciplín v oblasti studia zdravotních služeb.

Odborný recenzovaný časopis BMC Health Services Research se charakterizuje jako časopis, který publikuje články „o všech aspektech HSR, včetně poskytování služeb, managementu zdravotnických služeb, posouzení potřeb zdravotní péče, měření výsledků, alokaci zdravotnických zdrojů, hodnocení různých zdravotnických trhů a zdravotnických organizací, mezinárodní srovnávací analýze zdravotnických systémů, zdravotní ekonomii a dopadech zdravotních politik a regulačních opatření.“ K vymezení obsahu HSR nám může posloužit také dělení redakce tohoto časopisu do následujících šesti odborných sekcí:

1. Zdravotní politika, reformy, správa (governance) a právo. Tato sekce publikuje studie zabývající se vládními opatřeními a změnami politik prováděnými ke zlepšení veřejného zdraví a poskytování zdravotní péče. Sekce též přijímá studie o právu, pravidlech a regulacích ovlivňujících odvětví zdravotnictví a o jejich uplatňování směrem k pacientům a poskytovatelům.
2. Potřeby a poptávka po zdravotní péči. Tato sekce publikuje studie zabývající se požadavky populace či komunity a výzkumem doporučujícím způsoby, jak je možné tyto potřeby uspokojovat. Sekce též přijímá studie o zdravotnických službách, za které je obyvatelstvo či komunita schopna a ochotna platit.
3. Organizace, struktura a poskytování zdravotní péče. Tato sekce publikuje studie zabývající se tím, jak je zdravotní péče plánována, organizována a strukturována, zahrnujíc též vztahy mezi personálem či odděleními, stejně tak výzkum o poskytování zdravotní péče jedincům, skupinám, populaci či komunitě.
4. Kvalita, výkonnost, bezpečnost a výsledky. Tato sekce publikuje studie o kvalitě zdravotní péče a o zlepšování péče o pacienty a jejich bezpečnost. Sekce rovněž přijímá články o změnách ve zdravotním stavu jedinců, skupin či populací jako výsledku zdravotní péče.
5. Spotřeba (utilizace) služeb, výdaje, ekonomie a finanční systémy. Sekce publikuje studie zabývající se využitím nemocničních služeb obyvatelstvem a zdravotními a se zdravím souvisejícími výdaji. Sekce též přijímá ekonomická hodnocení zdravotnických intervencí a dále studie zabývající se doporučeními pro občany, jak mít dostupné potřebné služby, přičemž by se vyhnuli katastroficky vysokým výdajům a upadnutí do chudoby.
6. Poslední šestá sekce nám již k vymezení oboru HSR nic nového neříká, protože jde o HSR v nízko- a středně příjmových zemích. Tato sekce publikuje výzkum o zdravotnictví v prostředí nízko a středně příjmových zemí podle definice Světové banky (World Bank).

Evropský projekt Health Services Research into European Policy & Practice (http://healthservicesresearch.eu/) se pokoušel zmapovat a zhodnotit stav HSR v Evropě (6). Cílem projektu bylo mimo jiné propojit výzkumníky v oblasti HSR v Evropě a etablovat obor HSR ve všech evropských zemích. Projekt byl řízen sdružením pěti hlavních institucí v oblasti HSR v Evropě: Nizozemský institut pro výzkum zdravotnických služeb (NIVEL, http://www.nivel.nl/), London School of Hygiene and Tropical Medicine (http://www.lshtm.ac.uk/), Katedra zdravotnického managementu na Technische Universität Berlin, DACEHTA (Danish Centre for Health Technology Assessment/National Board of Health) a Academic Medical Centre of the University of Amsterdam. Situace ve východní Evropě byla ve srovnání se situací v západní Evropě o mnoho horší. HSR v mnoha zemích v podstatě ještě neexistuje jako samostatná vědní disciplína.

Kolik lidí se oborem HSR zabývá? Podle odhadů ze Spojených států amerických, samozřejmě odhadů velmi hrubých, došlo k výraznému počtu osob pracujících v oblasti HSR. Zatímco v roce 1995 se odhadovalo, že v HSR pracuje ve Spojených státech amerických zhruba 5000 osob, v roce 2007 byl tento odhad již na úrovni 11 600 osob, což by představovalo 132% růst během období 12 let (12).

SOCIÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ A VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ

Hlavním a historicky nejstarším oborem, který se zabývá v podmínkách České republiky zdravím populace a zdravotnictví z interdisciplinárního hlediska, je sociální lékařství. Za průkopníky oboru jsou považováni profesoři František Procházka a František Hamza. Autorem první české vysokoškolské učebnice sociálního lékařství byl profesor Hynek Pelc (14). Sociální lékařství je vědní, medicínský a interdisciplinární obor, který se zabývá zdravím populace a péčí o zdraví ve společnosti (5). Sociální lékařství samo o sobě potřebuje bližší vymezení, neboť v převládající anglický psané literatuře jde o veřejné zdravotnictví (public health), které ovšem zahrnuje i hygienu. Někteří čeští autoři tak pro větší porozumění používají dlouhý, ale asi přesnější název sociální lékařství a veřejné zdravotnictví (17), nebo prostě oba názvy považují v podstatě za ekvivalentní (7).

Výzkumná zpráva o stavu HSR v Evropě (6) popisuje rozdíl mezi HSR a výzkumem ve veřejném zdravotnictví (public health research) následovně (obr. 1):

• výzkumná témata výlučná pro HSR: např. využití služeb populacemi a příjmy lékařů, rozdělení úkolů mezi poskytovateli služeb, výdaje na zdravotnictví
• výzkumná témata výlučná pro veřejné zdravotnictví: např. zdravotní stav, kouření a alkoholismus v populaci, epidemiologické studie, klinické studie nezahrnující vliv organizace zdravotnictví
• společná výzkumná témata HSR a veřejného zdravotnictví: zdravotnický systém a zdravotnické služby jako determinanty zdraví, hodnocení zdravotnických technologií

SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE A SLOVENSKU

V České republice (ani na Slovensku) neexistuje instituce, která by komplexně pokrývala oblast HSR. Nejblíže k tomu mají asi katedry veřejného zdravotnictví či sociálního lékařství na lékařských fakultách a instituce celoživotního vzdělávání jako Institut postgraduálního vzdělávání v Praze (IPVZ), Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně (NCONZO) a Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislavě. Na ekonomických a společenskovědních fakultách pak můžeme jednotlivé disciplíny HSR najít na katedrách managementu, veřejné politiky, sociální politiky, veřejných financí, sociologie a etiky, veřejné ekonomie atd. Bohužel jde však spíše o jedince či velmi malé kolektivy, které se v rámci svého hlavního oboru zaměřují na problémy zdraví a zdravotnictví. Snad nejvíce danou oblast v české historii pokrývaly resortní ústavy pod ministerstvem zdravotnictví, a to Ústav sociálního lékařství a organizace ve zdravotnictví (ÚSLOZ), který byl zrušen v roce 1992, a Institut zdravotní politiky a ekonomiky v Kostelci nad Černými lesy (IZPE), který existoval v letech 2000–2006. Také tento ústav byl z rozhodnutí ministerstva zdravotnictví zrušen. Z lékařských odborných společností působících pod Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně má k HSR nejblíže zřejmě Společnost sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP.

V oblasti hodnocení zdravotnických technologií je aktivní Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Kladně, která má svůj výzkumný tým CzechHTA (http://czechhta.cz/). Dále v této oblasti působí Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o. p. s. (http://www.iheta.org/), který se charakterizuje jako veřejně prospěšná organizace zabývající se podporou výzkumu, vzdělávání a všeobecné osvěty v oblastech ekonomiky a zdravotnictví, farmakoekonomiky, outcomes research (sledování výsledků zdravotní péče) a health technology assessment.

Zatímco v zahraničí najdeme ucelené učebnice věnované HSR (2, 15), v češtině či slovenštině je zřejmě jedinou ucelenou publikací český překlad knížky Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče (16). Dostupné jsou však publikace, které se zabývají některou z disciplín příbuzných, částečně zahrnutých do HSR, či naopak z disciplín v sobě HSR zahrnujících. Tyto disciplíny se vyvíjejí samostatně, přičemž některé již od meziválečného Československa, zatímco jiné procházely rychlým rozvojem až po roce 1989. Jde například o sociální lékařství a veřejné zdravotnictví (5, 7, 8), epidemiologie (4), ekonomie zdravotnictví a ekonomie zdravotního pojištění (1, 3, 10, 13), sociologie zdraví (9) apod.

Shi (15) v apendixu své učebnice HSR nabízí čtenářům seznam více než stovky časopisů, ve kterých je možné publikovat výsledky z oboru HSR. Česko-slovenský seznam by byl velmi skromný. Podle mého názoru nevyužitý potenciál pro rozvoj HSR představuje časopis Zdravotnictví v České republice (volně dostupný na http://www.zdravcr.cz/). Vzhledem k omezeným personálním kapacitám HSR v České republice i na Slovensku by bylo vhodné uvažovat o společném česko-slovenském časopisu.

ZÁVĚR

V příspěvku chceme poukázat, že HSR je důležitým nástrojem studia zdravotnických systémů. Samozřejmě jako všechny ostatní zdravotnické obory má HSR své limity a výzkumníci musejí být velice opatrní v interpretaci výsledků ze svých studií, stejně tak ze studií svých kolegů. Profesor Martin McKee z London School of Hygiene and Tropical Medicine na konferenci kdysi poměrně trefně konstatoval: „Každý národní zdravotnický systém je komplexní adaptivní lidský systém, není to tabulka nebo bod na regresní přímce.“ Problémem je také sporná mezinárodní přenositelnost, neboť na rozdíl od lékařských věd jsou studie z oblasti HSR závislé na konkrétním národním zdravotnickém systému a jeho organizaci.

Z hlediska vymezení HSR jako vědní disciplíny můžeme konstatovat:

• HSR je multidisciplinární obor, zahrnující různorodé vědní disciplíny, které spojuje zájem o fungování zdravotnictví.
• Jde o souhrn různých konceptů, modelů a metod, HSR kombinuje kvantitativní i kvalitativní přístupy.
• HSR může být využit na různých úrovních (mezinárodní, národní, regionální, úroveň poskytovatele zdravotních služeb, jedinec/pacient) a různě definovaných populacích.
• HSR není lékařská věda, i když mnohé výzkumné otázky se s medicínou zákonitě prolínají.

Z hlediska rozvoje HSR jako vědní disciplíny v České republice a na Slovensku můžeme konstatovat:

• Obor HSR je mezi domácími odborníky sice znám, ale není v České republice ani na Slovensku dosud dostatečně etablován.
• Chybí personální a zejména institucionální kapacity, které by mohly tento stav v dohledné době změnit.
• Nemáme český či slovenských časopis, ani českou či slovenskou učebnici HSR.
• Dočasné útočiště pro rozvoj oboru HSR by mohlo poskytnout sociální lékařství, veřejné zdravotnictví nebo zdravotní politika.

Článek vznikl za institucionální podpory na dlouhodobý koncepční rozvoj vědy a výzkumu na FIS VŠE Praha.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.

Vysoká škola ekonomická

Fakulta informatiky a statistiky

náměstí W. Churchilla 4, 130 67 Praha 3

e-mail: dlouhy@vse.cz