Opomíjená a chybějící ošetřovatelská péče v nemocnici – pilotní studie

Omitted-missing nursing care in hospital – a pilot study

Introduction: The term omit-ted-missing nursing care is a new term in this profession, Czech and Slovak nurses do not know the term or its meaning. One of the reasons is that the omitted nursing care is not a commonly used term in any country, and it is very difficult to start using it without a deeper understanding of the term. The omitted-missing nursing care is not the only term used to describe the phenomenon of a failure to provide certain aspects of the required standard nursing care. Several other terms are used in literature, such as "unfinished nursing care", "assigned nursing care" or "nursing care allocation".

Omitted-missing nursing care causes failure to provide the patient with necessary nursing activities. This increases the risk of adverse negative events in patients leading to increased healthcare costs.

Objective: To find out the perception of omitted-missing nursing care and the working environment by nurses, to find out the satisfaction of patients with the nursing care provided and the occurrence of undesirable events in connection with nursing care.

Methods: Data were collected in two standard wards of a large hospital. PIRNCA-CZ was used to determine the omitted nursing care perceived by nurses. The group consisted of 49 sisters. Patient satisfaction with care was assessed using the standardized patient satisfaction scale (PSS). The group consisted of 192 patients.

Results: The most omitted and inadequate nursing activities concerned the area of safe procedure for administration of enteral or parenteral nutrition, helping patients in eating, providing hygienic and skin care, wound treatment and adherence to aseptic procedures.

The most serious reasons for the delay or failure to provide nursing care were reported by nurses to have unplanned patients’ admissions and discharges the day, insufficient nursing staff, lack of support staff, and worsening of the patient’s condition. The nurses rated the work environment as favourable. The nurses evaluated the area of staffing and adequacy of resources as unfavourable working environment. Patient satisfaction with care was influenced only by the patient's health. Patients best rated the professionalism and behaviour of nurses. The most adverse events occurred in connection with non-compliance with aseptic procedures and medication errors. Health-related infections were most often related to peripheral vascular infections, surgical site infections and urinary tract infections.

Conclusion: The results of the survey serve to obtain the first information from the research in the Czech clinical environment and contribute to the initiation of a discussion on the issue and consequences of omitted-missing nursing care.

Keywords:

omitted-missing nursing care – nurses working environment – patient satisfaction – Adverse events – pilot study

Autori: A. Polanská ¹; D. Jarošová ²; E. Janíková ^1,2; E. Mynaříková ¹; I. Plevová ²; R. Zeleníková ²
Pôsobisko autorov: Fakultní nemocnice Ostrava, Útvar ošetřovatelské péče, Náměstkyně: PhDr. Andrea Polanská ¹; Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Vedoucí: prof. PhDr. Darja Jarošová, Ph. D. ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2020; 100(4): 192-195
Kategória: Of different specialties

Súhrn

Úvod: Pojem opomíjená – chybějící ošetřovatelská péče je v této profesi novým pojmem. České a slovenské sestry ji neznají, a to ani její význam. Jedním z důvodů je, že opomenutá ošetřovatelská péče není běžně používaným termínem v žádné zemi, a je velmi obtížné začít tento termín používat bez hlubšího pochopení pojmu. Opomíjená – chybějící ošetřovatelská péče není jediným termínem používaným k popisu fenoménu neposkytnutí aspektů standardní požadované ošetřovatelské péče. V literatuře se používá několik dalších termínů, například „nedokončená ošetřovatelská péče“, „přidělená ošetřovatelská péče“ nebo „přidělování ošetřovatelské péče“.

Opomíjená – chybějící ošetřovatelská péče způsobuje neprovedení nezbytných ošetřovatelských činností pacientovi. Zvyšuje se tím riziko vzniku nežádoucích událostí u pacientů, které vedou k navyšování nákladů na zdravotní péči.

Cíl studie: Zjistit vnímání opomíjené – chybějící ošetřovatelské péče a pracovního prostředí sestrami, zjistit spokojenost pacientů s poskytovanou ošetřovatelskou péčí a výskyt nežádoucích událostí v souvislosti s ošetřovatelskou péčí.

Soubor a metodika: Sběr dat probíhal na dvou standardních ošetřovacích jednotkách velké nemocnice. Pro zjištění vnímání opomíjené – chybějící ošetřovatelské péče sestrami, byl použit nástroj PIRNCA-CZ, vnímání pracovního prostředí sestrami bylo hodnoceno dotazníkem PES-NWI. Soubor tvořilo 49 sester. Spokojenost pacientů s péčí byla hodnocena standardizovaným dotazníkem PSS (patient satisfaction scale). Soubor tvořilo 192 pacientů. Výsledky: Nejvíce opomíjené – nedostatečné ošetřovatelské činnosti se týkaly oblasti bezpečného postupu při podávání enterální či parenterální výživy, pomáhání pacientům při příjmu stravy, zajištění hygienické péče a péče o kůži, ošetření rány a dodržování aseptických postupů. Nejzávažnější důvody pro zpoždění nebo neprovedení ošetřovatelské péče uváděly sestry neplánované příjmy a propouštění pacientů během dne, nedostatečný počet ošetřovatelských pracovníků, nedostatek pomocného personálu a zhoršení stavu pacienta. Sestry hodnotily pracovní prostředí jako příznivé. Jako nepříznivé pracovní prostředí sestry vyhodnotily oblast personálního obsazení a přiměřenosti zdrojů. Na spokojenost pacientů s péčí měl vliv pouze zdravotní stav pacientů. Pacienti nejlépe hodnotili profesionalitu a jednání sester. Nejvíce nežádoucích událostí se vyskytovalo v souvislosti s nedodržením aseptických postupů a v medikačním pochybením. Infekce spojené se zdravotní péči se nejčastěji týkaly infekcí periferního cévního řečiště, infekcí v místě chirurgického výkonů a močových cest.

Závěr: Výsledky šetření slouží k získání prvních informací z výzkumu v českém klinickém prostředí a přispívají k zahájení diskuze o problematice a důsledcích opomíjené – chybějící ošetřovatelské péče

Klíčová slova:

opomíjená a chybějící ošetřovatelská péče – pracovní prostředí sester – spokojenost pacientů – nežádoucí události – pilotní studie

ÚVOD

Opomíjená – chybějící ošetřovatelská péče je péče poskytovaná pacientovi, která byla částečně nebo v plném rozsahu vynechána nebo zásadně zpožděna. Je vnímána jako problém nedostatku času, který spouští proces úspornosti, kdy si tým sester a ošetřovatelského personálu musí stanovit priority (6). Mezi hlavní důvody výskytu opomíjené ošetřovatelské péče patří personální a materiální zdroje, komunikace a pracovní prostředí. Výsledky zahraničních studií ukázaly, že čím je vyšší personální úroveň a související vyšší úroveň týmové práce, tím méně se vyskytuje opomíjená ošetřovatelská péče (9, 10).

Hlavními prioritami při poskytování ošetřovatelské péče je spokojenost pacientů a dodržování zásad bezpečné a kvalitní ošetřovatelské péče, která je mimo jiné monitorována indikátory kvality. Spokojenost pacientů se stává významným indikátorem, který je klíčový pro všechny linie managementu zdravotnických zařízení. Úroveň spokojenosti pacientů zvyšuje nejen prestiž zdravotnického zařízení, ale i větší konkurenceschopnost. To, zda pacient je, či není spokojen s péčí, bývá většinou založeno na aspektech subjektivity a předchozí zkušenosti s jeho očekáváním (3).

Následkem opomíjené péče se zvyšuje riziko vzniku nežádoucích událostí u pacientů, které v důsledku vedou k navyšování nákladů na zdravotní péči. Studie zjišťující souvislost mezi opomíjenou péčí a jejími dopady na pacienty potvrdily negativní vliv této péče na celou řadu klinických výsledků pacientů, včetně nespokojenosti pacientů ve zdravotnickém zařízení a také ve zvýšené mortalitě (2, 5).

Cílem této studie bylo zjistit vnímání opomíjené – chybějící ošetřovatelské péče a pracovního prostředí sestrami, zjistit spokojenost pacientů s poskytovanou ošetřovatelskou péčí a výskyt nežádoucích událostí v souvislosti s ošetřovatelskou péčí.

SOUBOR A METODIKA

Sběr dat probíhal na dvou standardních ošetřovacích jednotkách (chirurgického a interního oboru) jedné velké nemocnice (1100 lůžek) od května do června 2019. Výzkum se uskutečnil u dvou souborů respondentů.

První soubor byl sestaven ze 49 sester (průměrný věk 32,4 let), které pečovaly průměrně o 18 pacientů na jedné směně. Pro zjištění vnímání implicitního přidělování ošetřovatelské péče sestrami byl použit nástroj Perceived Implicit Rationing of Nursing Care (8). Sestry při vyplňování dotazníku zohledňovaly posledních sedm pracovních směn, kdy uváděly frekvenci neprovedení činnosti v 31 běžných ošetřovatelských činnostech, které by měly být nezbytné pro dosažení požadovaných výsledků u hospitalizovaných pacientů vybraných oborů. Dále se sestry vyjadřovaly na škále 0 (nevýznamné) – 10 (nejzávažnější) k nejčastějším důvodům neprovedení některých výkonů, hodnotily celkovou pracovní zkušenost a pracovní spokojenost. Vnímání pracovního prostředí sestrami bylo hodnoceno dotazníkem Practice Environment Scale of the Nursing Work Index a to v oblastech: účast sestry na nemocničních záležitostech, ošetřovatelské základy kvality péče, vedení a podpora sester, personální obsazení a přiměřenost zdrojů, spolupráce mezi lékařem a sestrou. Čím vyšší skóre, tím je větší souhlas s přítomností organizačních charakteristik.

Druhý zkoumaný soubor tvořilo 192 dospělých hospitalizovaných pacientů (59 % žen). Účast pacientů na výzkumu byla dobrovolná a za jejich souhlas bylo považováno odevzdání vyplněného dotazníku, který vyplnili před propuštěním z nemocnice. Takto vyplněný dotazník vkládali pacienti do připraveného uzavřeného boxu na konkrétní jednotce. Návratnost dotazníků byla 77 % (n = 250). Tři dotazníky byly pro neúplnost dat vyřazeny. Průměrný věk pacientů byl 62 let a jejich průměrná délka hospitalizace činila 6,4 dny. Pacienti měli většinou již předchozí zkušeností s hospitalizací (75 %), a to ve větší míře s plánovaným příjmem (66 %). Svůj zdravotní stav subjektivně hodnotili jako dobrý nebo velmi dobrý (80 %). Spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péčí byla měřena nástrojem Patient Satisfaction Scale ve třech oblastech: technická a racionální, informovanost, interakce a podpora pacienta. Jednotlivé položky byly hodnoceny na čtyřbodové Likertově škále (1 – velmi nespokojen, 2 – nespokojen, 3 – spokojen, 4 – velmi spokojen). Pro popis dat byla použita základní popisná statistika (frekvenční tabulky, aritmetický průměr, směrodatná odchylka). Pro testování hypotéz byl použit Mannův-Whitneyův test pro dva výběry a Kruskalův-Wallisův test pro více výběrů. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %, pro vyhodnocení byl použit program Stata verze 14. Nežádoucí události (nemocniční nákazy, pády, dekubity) byly zaznamenávány z ošetřovatelské dokumentace.

VÝSLEDKY

Nejvíce opomíjené a nedostatečné ošetřovatelské činnosti se týkaly oblasti bezpečného postupu při podávání enterální či parenterální výživy, pomáhání pacientům při příjmu stravy, zajištění hygienické péče a péče o kůži, ošetření rány a dodržování aseptických postupů. Nejméně opomíjené činnosti se týkaly práce se zdravotnickou dokumentací, monitorování fyziologických funkcí pacienta, poskytování edukace, poskytování emoční podpory a sledování citového stavu a chování pacienta. Při zjišťování implicitního přidělování ošetřovatelské péče sestry uváděly jako nejzávažnější důvody pro zpoždění nebo neprovedení ošetřovatelské péče neplánované příjmy a propouštění pacientů během směny (hodnota na škále 6,5), dále nedostatečný počet ošetřovatelských pracovníků (5,5), nedostatek pomocného personálu (4,6) a zhoršení stavu pacienta (4,6). Mezi další zmiňované důvody chybějící péče patřily komunikační problémy s lékaři (3, 6). Sestry hodnotily pracovní prostředí jako příznivé  (67 %), kdy čtyři subškály dosáhly skóre vyšší než 2,5. Pozitivně byly hodnoceny oblasti vedení ošetřovatelské péče a podpory sester, interpersonální vztahy mezi sestrami a lékaři, možnost participace sester na strategických rozhodnutích nemocnice. Jako nepříznivé pracovní prostředí sestry vyhodnotily oblast personálního obsazení a přiměřenosti zdrojů (průměrné skóre 2,44). Nejlépe sestry hodnotily organizaci adaptačního procesu (průměrné skóre 4,5 z 5 bodů. Pracovní prostředí hodnocené sestrami nemělo vliv na jejich tendence odejít z výkonu profese.

Signifikantní rozdíly (p = 0,021) byly nalezeny ve spokojenosti pacientů s ošetřovatelskou péčí, a to pouze v souvislosti s jejich zdravotním stavem, kdy byli spokojenější pacienti, kteří hodnotili svůj zdravotní stav jako dobrý nebo velmi dobrý. Pacienti hodnotili všechny oblasti ošetřovatelské péče téměř shodně s průměrným skórem 3,6 až 3,7. Nejlépe pak hodnotili profesionalitu, přístup a jednání sester. Nejvíce spokojeni byli s technickou/racionální oblastí ošetřovatelské péče (průměr 3,7; SD 0,40) (tab. 1).

**Tab. 1. Hodnocení spokojenosti pacientů**

V rámci našeho pilotního šetření se nejvíce nežádoucích událostí vyskytovalo v souvislosti s nedodržením aseptických postupů (30 %) a v medikačním pochybením 25 % (nedodržení doby podání medikace, vynechání dávky medikace, nesprávné ředění). Infekce spojené se zdravotní péči se nejčastěji týkaly infekcí periferního cévního řečiště 20 %, infekcí v místě chirurgického výkonů 14 % a močových cest 12 %.

DISKUZE

Z výsledků našeho šetření vyplynulo, že hlavní důvody výskytu opomíjené a chybějící ošetřovatelské péče byla organizace práce při přijímání a propouštění pacientů, nedostatečný počet všeobecných sester a pomocného personálu a komunikační problémy. K podobným závěrům dospěli autoři výzkumu (12), kdy nejčastějšími položkami opomíjené péče bylo krmení, zajištění mobility pacientů, edukace, plánování propuštění pacientů, komunikace, psychická a emocionální podpora.

Spokojenost našich pacientů s poskytovanou ošetřovatelskou péčí dosáhla průměrného skóre 3,6 bodů z maximálně možných 4 bodů. V rámci porovnání dat z obdobných českých výzkumů (4, 7) můžeme konstatovat, že se jedná o vysoké skóre. Před 10 lety byla spokojenost pacientů ve čtyřech nemocnicích Moravskoslezského kraje nižší (průměrné skóre 3,22). Naši pacienti byli nejvíce spokojeni s technickou/racionální oblastí péče, obdobně jako u jiných českých výzkumů (4, 7, 13). Stejně tak byli spokojenější ti pacienti, kteří hodnotili svůj zdravotní stav jako dobrý nebo velmi dobrý (byli nejspokojenější).

Následkem opomíjené a chybějící ošetřovatelské péče je zvyšující se riziko vzniku nežádoucích událostí u pacientů, což může vést ke zvyšování nákladů na zdravotní péči (2, 5). V naší studii byly identifikovány infekce spojené se zdravotní péčí v průměru v 15 %, k pádům pacientů došlo ve 2 %. Vedle výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí je často popisováno medikační pochybení (1). Průměrné zvýšení výskytu jedné neuspokojené potřeby ošetřovatelské péče vede v 15 % k medikačnímu pochybení a ve 20 % k pádům pacientů se zraněním (11). V naší studii bylo prokázáno medikační pochybení ve 25 %.

ZÁVĚR

Opomíjená – chybějící ošetřovatelská péče je v České republice novým fenoménem, který nebyl dosud systematicky zkoumán. Úkolem managementu nemocnic je vytvořit takové podmínky, které minimalizují pravděpodobnost opomíjené ošetřovatelské péče. Znamená to udržet vzdělané a zkušené sestry v praxi a současně zajistit dostatečný počet zdravotnických pracovníků, redukovat nadměrnou pracovní zátěž a zlepšit týmovou spolupráci. Na základě vyhodnocování spokojenosti pacientů a následné analýzy přijímat organizační změny v poskytování ošetřovatelské péče, které budou prospěšné pacientům i sestrám a dalším zdravotnickým pracovníkům.

Příspěvek je podpořen projektem NV18-09-00420 Přidělovaná ošetřovatelská péče jako jeden z indikátorů výskytu nozokomiálních nákaz a vybraných nežádoucích událostí hospitalizovaných pacientů.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

PhDr. Andrea Polanská

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: andrea.polanska@fno.cz

Zdroje

1. Ausserhofer D, Schubert M, Desmedt M, et al. The association of patient safety climate and nurse-related organizational factors with selected patient outcomes: a cross-sectional survey. Int J Nurs Stud 2013; 50(2): 240–252.

2. Carthon JMB, Lasater KB, Sloane DM, et al. The quality of hospital work environments and missed nursing care is linked to heart failure readmissions: A cross-sectional study of US hospitals. BMJ Qual Saf 2015; 24(4): 255–263.

3. Dozier AM, Kitzman HJ, Ingersoll GL, et al. Development of an instrument to measure patient perception of the quality of nursing care. Res Nurs Health 2001; 24(6): 506–517.

4. Drahošová L, Jarošová D. Spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péčí na chirurgických odděleních nemocnic Kraje Vysočina. Ošetřovatelství a porodní asistence 2013; 4(3): 245–251.

5. Griffiths P, Recio‐Saucedo A, Dall’Ora C, et al. The association between nurse staffing and omissions in nursing care: A systematic review. J Adv Nurs 2018; 74: 1474–1487.

6. Hessels AJ, Flynn L, Cimiotti JP, et al. The impact of the nursing practice environment on missed nursing care. Clin Nurs Stud 2015; 3(4): 60–65.

7. Jarošová D, Janíková E, Vrublová Y, a kol. Spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péčí na chirurgických odděleních. Prakt. Lék. 2011; 91(5): 269–273.

8. Jones TL. Validation of the Perceived Implicit Rationing of Nursing Care (PIRNCA) instrument. Nurs Forum 2014; 49(2): 77–87.

9. Kalisch BJ, Xie B. Errors of omission: missed nursing care. West J Nurs Res 2014; 36(7): 875–890.

10. Lee SE, Scott L. Hospital nurses’ work environment characteristics and patient safety outcomes: a literature review. West J Nurs Res 2018; 40(1): 121–145.

11. Lucero RJ, Lake ET, Aiken LH. Nursing care quality and adverse events in U. S. hospitals. J Clin Nurs 2010; 19(15–16): 2185–2195.

12. Papastavrou E, Andreou P, Efstathiou G. Rationing of nursing care and nurse–patient outcomes: a systematic review of quantitative studies. Int J Health Plann Manage 2014; 29(1): 3–25.

13. Winklerová J, Jarošová D. Hodnocení spokojenosti pacientů s ošetřovatelskou péčí. Profese on-line 2013; 6(2): 36–40.