Prediabetes v ordinaci praktického lékaře

Súhrn

Téma prediabetu je pro praktické lékaře aktuální nejen z pohledu vzrůstající prevalence tohoto onemocnění, ale i vzhledem k možnosti vykazovat od roku 2020 kód adekvátní péče. Prevalence prediabetu na základě hodnot HbA_1c byla v České republice v populaci věku 25–64 let 26,6 % u žen a 25,3 % u mužů. Ve věkové skupině 55–64 let pak prevalence dosahovala již 40,1 %. V přehledovém článku prezentujeme možnosti diagnostiky prediabetu, jeho epidemiologii a rizikové faktory s ohledem na Českou republiku. Věnujeme se rozvoji komplikací spojenými s diabetes mellitus již v období prediabetu a možnostem režimových opatření i farmakoterapii prediabetu

Klíčová slova:

prediabetes – diabetické komplikace – kardiovaskulární komplikace – praktický lékař

ÚVOD

Téma prediabetu je pro praktické lékaře aktuální nejen z pohledu vzrůstající prevalence tohoto onemocnění, ale i vzhledem k možnosti vykazovat od roku 2020 kód adekvátní péče (1). Prediabetes je označení stavu, ve kterém hodnoty některých laboratorních vyšetření určených k diagnostice diabetes mellitus (DM) ještě nedosahují potřebné úrovně k jeho diagnóze, ale zároveň jsou již nad horní referenční mezí. Předchází rozvoji diabetu a může probíhat zcela asymptomaticky, může se však manifestovat i komplikacemi spojovanými s DM.

DIAGNÓZA PREDIABETU

Prediabetes je dle současných tuzemských doporučení souhrnné označení pro dvě jednotky: hraniční glykemii nalačno (HGL, označovanou také jako zvýšená glykemie nalačno) a porušenou glukózovou toleranci (PGT). HGL je definována hodnotami glykemie v žilní plazmě nalačno v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l. PGT je definována jako hodnoty glykemie v rozmezí 7,8–11,0 mmol/l ve 120. minutě orálního glukózového tolerančního testu (oGTT) (2). Alternativou diagnostiky prediabetu na základě vyšetření glykemie nalačno či pomocí oGTT je stanovení glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), což je možnost využívaná např. v USA, v České republice se však zatím pro diagnostiku prediabetu rutinně nepoužívá (3). Diagnostická kritéria prediabetu nejsou ve světě jednotná s výjimkou hladin pro PGT. Konkrétně se liší doporučení Světové zdravotnické organizace, Americké asociace pro diabetes a britského institutu NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) (4). Různá diagnostická kritéria včetně českých shrnuje tabulka 1.

EPIDEMIOLOGIE

S ohledem na různé definice prediabetu je problematické stanovit jeho přesnou prevalenci. Již malé změny diagnostických kritérií mohou vést ke značně rozdílným výsledkům. V prevalenci prediabetu existují také regionální rozdíly, přičemž nejvyšší prevalenci vykazuje Severní i Jižní Amerika. Evropa má proti tomu společně s jihovýchodní Asií prevalenci nejnižší (5). Současný celosvětový odhad relativního výskytu PGT pro rok 2019 činí 7,5 %, tzn. 373,9 milionů lidí. Do budoucna je očekávaný nárůst prevalence prediabetu s predikcí výskytu PGT 8,3 % v roce 2045, a tedy celosvětový přírůstek 235 milionů pacientů (5, 6). Pro Českou republiku máme k dispozici data ze studie EHES, která zkoumala zdravotní stav vzorku české populace ve věkovém rozmezí 25–64 let, a prevalence prediabetu byla (při použití hodnot HbA_1c) 26,6 % u žen a 25,3 % u mužů. Prevalence prediabetu se tedy mezi pohlavími významně nelišila, ale rostla s věkem. Ve skupině 55–64 let prevalence dosahovala již 40,1 % (7).

RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK PREDIABETU

Patofyziologickým podkladem prediabetu je zvýšená inzulínová rezistence a jeho rizikové faktory se do značné míry překrývají s rizikovými faktory DM 2. typu. Prediabetes je sdružen s řadou onemocnění (BMI v pásmu nadváhy a obezity, abdominální obezitou, hypertenzí, nadnormální hladinou triglyceridů a podnormální hladinou HDL, syndromem polycystických ovarií (PCOS), acanthosis nigricans, genetickou zátěží (přímým příbuzným s DM 2. typu), kouřením, vyšším věkem a nižší úrovní dosaženého vzdělání. Vyšší riziko prediabetu mají také lidé s nižší fyzickou aktivitou, ženy s gestačním DM v anamnéze či ty, které porodily dítě s porodní váhou více než 4 kg. Řada z těchto faktorů byla prokázána i přímo pro pacienty v České republice ve studiích EHES a Kardiovize (7, 8). Ta ukázala i ovlivnění hladiny LDL-cholesterolu a celkové hladiny cholesterolu terapií dyslipidemie, která byla nasazována častěji u pacientů s diabetem než u pacientů s prediabetem, a proto byly hladiny LDL-cholesterolu a celkové hladiny cholesterolu asociovány s prediabetem silněji než s DM. Studie Kardiovize zároveň potvrdila asociaci prediabetu s abdominální obezitou, hypertenzí, kouřením, nižším finančním příjmem a nižším dosaženým vzděláním (8).

KOMPLIKACE PREDIABETU

Vzhledem k faktu, že prediabetes je spojen s nadnormálními hodnotami glykemie a přímo předchází diabetu, nabízí se otázka, zda jsou už i pacienti s prediabetem ohroženi stejnými komplikacemi jako pacienti s diabetem, tedy zda mají zvýšené riziko mikrovaskulárních nebo makrovaskulárních komplikací. Asociace prediabetu s makrovaskulárními komplikacemi byla v minulém desetiletí objektem zkoumání několika studií včetně metaanalýzy, která zahrnovala data více než 1,6 mi­lionu pacientů (9). Souhrnně lze uvést, že prediabetes byl asociován se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních komplikací, avšak toto riziko bylo menší než u DM. U DM se opakovaně prokázalo riziko ICHS zhruba dvojnásobné, v případě HGL se toto riziko pohybuje v rozmezí 1,11–1,17násobku oproti zdravým osobám. Podobně zvýšené riziko bylo prokázáno pro cévní mozkovou příhodu (pro HGL 1,17násobné, pro PGT 1,05násobné) (10). I zde stran homogenity výsledků studií představuje jistý problém nejednotná definice prediabetu. Postižení koronárních tepen aterosklerózou je jak u DM, tak i u prediabetu větší než u nediabetických pacientů, léze u akutního koronárního syndromu jsou komplexnější a častěji se vyskytuje nemoc tří tepen (11, 12).

Zkoumání mikrovaskulárních komplikací nebylo takto rozsáhlé, nicméně i zde máme k dispozici menší studie. Mikrovaskulární komplikace, konkrétně diabetická retinopatie, nefropatie a neuropatie, jsou prokazatelně asociovány s DM a jsou důsledkem dlouhodobého působení hyperglykemie. Vyvíjí se však také u predisponovaných jedinců s prediabetem. Podstata této predispozice nebyla doposud objasněna. Možné vysvětlení nabízí např. individuálně snížený práh pro spuštění stejných patofyziologických mechanismů jako u DM (polyolová cesta, formace AGE – advanced glycation end-products, aktivace PKC – protein kinázy C a hexosaminové cesty) nebo spuštění několika těchto mechanismů současně (12). Pro prevalenci mikrovaskulárních komplikací máme k dispozici data pouze z jednotlivých studií a lze je prezentovat následovně: diabetická retinopatie se vyskytovala u 7,9–8,1 % pacientů (vs. 12,6 % u diabetiků) (13, 14). Ostatní komplikace jsou méně prozkoumanou oblastí, nicméně byla prokázána asociace mikroalbuminurie a prediabetu, která se vyskytovala až u 15,5 % pacientů s HGL nebo PGT (15). Neuropatie je s prediabetem asociována také poměrně výrazně, udává se prevalence v rozmezí 11–25 %, přičemž 13–21 % pacientů trpí i neuropatickou bolestí a ve vyšším riziku se nacházeli pacienti s PGT oproti těm s HGL (16).

I přes pokroky v diagnostice v podobě metabolomiky (obor zabývající se komplexním pohledem na metabolický profil jedince) a usilovném výzkumu biomarkerů není dosud možné selektovat pacienty, kteří jsou ohroženi rozvojem mikrovaskulárních komplikací, a případná terapeutická opatření by tak musela být uplatňována plošně na všechny pacienty s prediabetem (17).

KLINICKÝ VÝZNAM PREDIABETU

Prediabetes ohrožuje pacienta zejména přechodem do diabetu a s ním spojených komplikací. Riziko přechodu v DM činí 5–10 % ročně v závislosti na zkoumané populaci a dalších faktorech (18). Z dlouhodobých výsledků je zřejmé, že diabetes se nakonec rozvine u většiny pacientů s prediabetem. Ve studii, která sledovala pacienty s PGT 30 let, se DM rozvinul u více než 80 % (19). Pacienti, kteří splňují kritéria PGT i HGL současně, mají vyšší riziko rozvoje DM, než pokud mají pouze jednu z těchto poruch. Prediabetes je také asociován se zvýšenou mortalitou. Konkrétně mají pacienti riziko úmrtí zvýšené 1,32násobně oproti nediabetikům (10). Prediabetes je zároveň vhodným obdobím k léčebné intervenci a poslední šancí odvrátit nástup DM (1).

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Efektivní léčba prediabetu má za cíl snížit riziko přechodu prediabetu v DM a snížit výskyt komplikací. Nedílnou součástí léčby by měla být úprava životního stylu, která má potenciál tento cíl do určité míry splnit. Intenzivní změnou životního stylu lze snížit riziko rozvoje DM i o více než 50 % (20). Nefarmakologická opatření zahrnují dvě základní složky: dietní opatření a fyzickou aktivitu. Dietní opatření závisí na váze pacienta, již u pacientů s nadváhou je doporučena redukční dieta. Samotná redukce i poměrně malé váhy může vést ke snížení rizika rozvoje DM a efekt je navíc při dodržování dietních opatření dlouhodobý. Konkrétní dietní doporučení jsou shodná s doporučeními pro DM. Doporučena je také dostatečná fyzická aktivita v minimálním trvání 5krát týdně 30–40 minut. Vhodná je jak aerobní aktivita, tak odporový trénink (2, 21).

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Farmakologická léčba prediabetu byla zkoumána zejména s ohledem na prevenci přechodu do DM. Metformin má potenciál zmenšit riziko DM o zhruba 30 % (21).

I když byly výsledky některých studií s metforminem v tomto smyslu pozitivní, je postavení farmakoterapie metforminem v indikaci prediabetu problematické. V současnosti není metformin pro toto použití americkou FDA (Food and Drug Administration) schválen a nemá tuto indikaci uvedenou v SPC (2). Na druhou stranu ADA doporučuje zvážit léčbu metforminem u pacientů při splnění následujících kritérií: obezita, věk < 60 let, současně přítomná HGL a PGT a přítomnost dalších rizikových faktorů, jako jsou hypertenze, zvýšené hladiny triglyceridů, DM u přímého příbuzného, HbA_1c > 42,1 mmol/mol. Česká doporučení jsou podobná, ale od amerických se liší v indikaci zahájení léčby metforminem. Ten by měl být podán u všech pacientů do 60 let věku, pokud je přítomný jeden další rizikový faktor z následujících: BMI ≥ 35 kg/m², hypertriglyceridemie, snížení HDL-cholesterolu, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění v osobní anamnéze, HbA_1c ≥ 45 mmol/mol, v rodinné anamnéze výskyt diabetu 2. typu u rodičů, gestační diabetes v osobní anamnéze (23). Potenciál zmenšit riziko DM má metformin o zhruba 30 % (21). Testovány byly v této indikaci i pio­glitazon, rosiglitazon, akarbóza a orlistat, u některých byl ale hodnocen souhrnný efekt farmakoterapie a změny životního stylu (18, 22). V současné době probíhají i studie zaměřené na redukci komplikací prediabetu a jejich výsledky lze očekávat v následujících letech.

ZÁVĚR

Na přítomnost prediabetu mohou upozornit podobné rizikové faktory jako v případě DM. Pro stanovení diagnózy prediabetu stačí provedení poměrně jednoduchých laboratorních testů: stanovení glykemie nalačno v žilní plazmě anebo provedení oGTT. Prediabetes pacienty ohrožuje nejen zvýšeným rizikem rozvoje DM, ale i časnějším rozvojem jeho makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací. Z tohoto důvodu představuje pro současnost (a pravděpodobně i budoucnost) také riziko ekonomického a personálního zatížení zdravotnického systému. Zároveň je to však období, ve kterém stále existuje možnost tento osud zvrátit. V prevenci rozvoje DM jsou nejúčinnější intervence životního stylu a v určitých případech možná též časné zahájení farmakoterapie. Stran farmakologické léčby však doposud panují nesrovnalosti, stejně tak i v případě prevence jejich komplikací.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

Michael Jenšovský

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

e-mail: michael.jensovsky@seznam.cz