Streptokokové a pneumokokové infekce z pohledu geriatra

Súhrn

Bakterie rodu Streptococcus jsou odpovědné za pestrou škálu infekčních onemocnění. Klinický obraz je vždy závislý jak na virulenci patogenu, tak na aktuálním stavu obranyschopnosti infikovaného jedince. S přibývajícím věkem se zvyšuje riziko zejména těžkých komplikovaných forem streptokokových infekcí. Příčinou je vyšší výskyt dalších rizikových faktorů (chronická interní onemocnění, imobilita, imunosupresivní stavy atd.). Prevence pneumokokových infekcí vakcinací je často opomíjena. V prezentované kazuistice poukazujeme na kombinaci dvou rizikových faktorů (věk > 65 let a splenektomie) vedoucí k rozvoji primární pneumokokové meningitidy.

Klíčová slova:
streptokoky – rizikové faktory – sepse – meningitida – endokarditida – pneumokokové vakcíny

Úvod

Rod Streptococcus zahrnuje rozsáhlou skupinu druhů vyskytujících se u člověka i zvířat. Jedná se o grampozitivní kataláza-negativní bakterie tvořené oválnými buňkami uspořádanými většinou do řetízků. Jednotlivé druhy mohou být jak podmíněnými patogeny, tak i součástí komenzální flóry člověka. Klasifikace tohoto rodu prošla v minulosti několika změnami. Dříve užívané dělení na α-, β- a γ-hemolytické streptokoky je v dnešní době nahrazeno již novým klasifikačním systémem podle Lancefieldové, který dělí streptokoky na základě antigenních vlastností pouzderného polysacharidu Cdo skupin A až Z. Některé streptokoky, jako například pneumokoky, však tento antigen nemají a zůstávají nezařazeny^(1,2). Klinické projevy onemocnění vyvolané jednotlivými druhy jsou rozmanité a výskyt jednotlivých forem nákaz se liší v různých věkových skupinách. U pacientů vyšších věkových skupin se častěji setkáváme s infekcemi, které jsou v dětském a mladistvém věku spíše raritní, a naopak.

Streptococcus pyogenes

Jedná se o β-hemolytického, fakultativně anaerobního koka sférického tvaru, který je podle Lancefieldové řazen do skupiny A. S. pyogenes patří mezi jedny z nejvýznamnějších lidských patogenů a je zodpovědný za pestrou skupinu klinických onemocnění, od lehkých nekomplikovaných infekcí měkkých tkání a orofaryngu až po těžké invazivní infekce s vysokou mortalitou. K přenosu nákazy dochází většinou kapénkami, ale i přímým či nepřímým kontaktem. Incidence jednotlivých forem onemocnění se ale liší v závislosti na věku, komorbiditách i obranyschopnosti pacienta^(1,3). U pacientů starších 65 let se tak běžně nesetkáváme s akutní tonzilofaryngitidou, spálou či impetigem. Mnohem charakterističtější pro tuto věkovou skupinu jsou streptokokové infekce kůže a měkkých tkání. Příčinou je vyšší výskyt rizikových faktorů (diabetes, chronická žilní insuficience, chronické defekty, obezita), které významně usnadňují šíření infekce. Typickým a nejčastějším projevem infekce S. pyogenes u seniorů je erysipel. Jedná se o ohraničený zánět kůže a podkoží doprovázený celkovými příznaky (zimnice, třesavka, horečka, nevolnost, zvracení, celková schvácenost). Vstupní branou je vždy porušený kožní kryt, ať už v podobě drobné exkoriace, bércové ulcerace či ragády, vznikající při interdigitální mykóze. Poměrně častou komplikací je žilní trombóza. Onemocnění může být provázeno i bakteriemií^(1,4). Obdobou erysipelu je streptokoková celulitida doprovázená výraznějším otokem a menším ohraničením zánětu. Méně častou, zato závažnější formou infekce je pak nekrotizující fasciitida či myozitida. Jedná se o invazivní streptokoková onemocnění měkkých tkání probíhající pod obrazem sepse. V patogenezi těchto těžkých forem se uplatňuje především schopnost produkce streptokokových exotoxinů a jejich role jako tzv. superantigenů^{(5, 6)}. Klinické projevy na kůži jsou ve srovnání s předcházejícími onemocněními vzhledem k šíření infekce ve větší hloubce minimální. Prognóza však bývá u těchto forem onemocnění nepříznivá. Letalita v případě nekrotizující fasciitidy je popisována mezi 10–50 % a v případě myozitidy až 80–100 %. Výskyt těchto forem je ale naštěstí raritní⁽⁶⁾. Také postižení jiných tkání či orgánů je méně časté. S pneumonií vyvolanou S. pyogenes se setkáváme spíše sekundárně v návaznosti na předcházející virové onemocnění (chřipka, varicela). Meningitida většinou vzniká v návaznosti na sinusitidu, otitidu či jako komplikace neurochirurgického výkonu. Také endokarditida vyvolaná β-hemolytickým streptokokem je po zavedení antibiotické terapie spíše raritní^{(2, 7, 8)}. Vznik revmatické horečky v návaznosti na streptokokovou infekci je v dnešní době při možnostech antibiotické terapie velmi vzácný. U starší generace se však můžeme setkat s následky tohoto systémového onemocnění, a to především s postižením chlopenního aparátu a rizikem následných infekčních endokarditid^{(1, 2)}.

Streptococcus pneumoniae

Tento diplokok je významným lidským patogenem. Vyskytuje se jako komenzál v horních cestách dýchacích a k přenosu dochází kapénkovou cestou. Na základě antigenních vlastností polysacharidového pouzdra rozlišuje více než 90 sérotypů, které se liší svou virulencí. Jednotlivé formy onemocnění závisí jak na virulenci patogenu, tak na obranyschopnosti jedince a přítomnosti dalších rizikových faktorů. Patří mezi ně chronická interní onemocnění (diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, chronická obstrukční plicní nemoc, renální insuficience atd.), alkoholismus a jaterní cirhóza, kouření, imunodeficitní stavy (HIV pozitivita, nádorová a hematoonkologická onemocnění, asplenismus), ale i fyzické a psychické vyčerpání, prochlazení a mnoho jiných příčin. Mezi klasické klinické projevy patří lobární pneumonie (často v návaznosti na předcházející virovou infekci, především chřipku). Také mezotitida a sinusitida vznikají nejčastěji v návaznosti na respirační virový infekt. Komplikací pak může být mastoiditida a šíření infekce dále do nitrolebí. Pneumokoková meningitida představuje nejčastější formu purulentní meningitidy u dětí a dospělých (incidence s věkem narůstá). Charakteristický je rychlý nástup symptomů z plného zdraví a rozvoj poruchy vědomí. U starších jedinců vzniká nejčastěji v návaznosti na sinusitidu či mediotitidu. Pneumokokovou meningitidu spolu se sepsí a pneumonií doprovázenou sepsí řadíme do skupiny invazivních pneumokokových onemocnění (IPO). Rozvojem IPO jsou ohroženi zejména splenektomovaní pacienti, u nichž nedochází k opsonizaci opouzdřených patogenů a rozvoji specifické imunitní odpovědi^{(1, 2, 9)}.

Streptococcus agalactiae

S. agalactiae je fakultativně anaerobní, β- a γ-hemolytický streptokok. Podle klasifikace podle Lancefieldové je řazen do skupiny B. Může být součástí komenzální flóry urogenitálu (až 40 % žen) a dolních partií gastrointestinálního traktu (především rekta). Kolonizace orofaryngu je nízká (pod 5 %)⁽¹⁾. V minulosti infekce S. agalactiae představovaly riziko především u gravidních žen a novorozenců. Zavedením antibiotické profylaxe u rizikových matek došlo k výraznému poklesu incidence u těchto věkových skupin. Naopak v posledních desetiletích můžeme pozorovat nárůst těchto infekcí u seniorů. Věk nad 65 let spolu s dalšími rizikovými faktory, jako jsou diabetes mellitus, jaterní cirhóza, iktus, rakovina prsu, chronická renální insuficience či kardiovaskulární onemocnění (tedy obecně stavy spojené s imunosupresí), výrazně zvyšuje riziko průběhu i mortalitu invazivního onemocnění streptokoky skupiny B^(2,10,11). U dospělých pacientů se infekce S. agalactiae může manifestovat řadou klinických forem (meningitida, pneumonie, primární sepse, septická artritida či osteomyelitida, případně i endokarditidy). Vzhledem ke kolonizaci urogenitálního traktu se můžeme setkat i s urosepsí, především u pacientů s močovým katétrem. Primární sepse je charakteristická vysokou mortalitou (až 50 %). Asi u 4 % přeživších pacientů dochází zhruba do roka k rozvoji rekurentní infekce, nejčastěji v podobě endokarditidy, osteomyelitidy nebo artritidy^{(1, 2, 10)}. Meningitida vyvolaná streptokokem skupiny B představuje zhruba 4 % všech purulentních meningitid. Smrtnost je vysoká (30–40 %), především u polymorbidních pacientů vyššího věku. Často je spojena s primární ložiskovou infekcí v podobě endometritidy, endokarditidy či spondylodiscitidy^(10–12). S pneumonií se setkáváme nejčastěji u pacientů s cerebrovaskulárním postižením nebo demencí (v anamnéze je mnohdy podezření na aspiraci). Endokarditida vyvolaná S. agalactiae postihuje nejvíce mitrální (48 %) a aortální chlopeň (29 %)⁽²⁾.

Viridující streptokoky

Tato rozsáhlá skupina non-β-hemolytických streptokoků (S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius, S. mitis, S. oralis, S. salivarius, S. mutans atd.) představuje za normálních okolností běžnou součást komenzální flóry člověka a zvířat. Mají nezastupitelnou roli ve složení fyziologické mikroflóry dutiny ústní. Jednotlivé druhy se pak nacházejí přednostně v určitých anatomických lokalitách, např. S. salivarius a S. mitis nalézáme na povrchu jazyka, S.mitis a S. sanguis osidlují periodont. Tyto koky vykazují nízkou patogenitu. Mají však schopnost adherence na místa s poškozeným epitelem, a dojde-li k jejich proniknutí do krevního řečiště, mohou se usadit právě na místech s poškozeným endotelem. Často se tak stává při zubní extrakci nebo při špatné ústní hygieně, která vede k vzniku primárního zánětlivého ložiska. Klinické projevy vycházejí ze samotné lokalizace patogenů a jejich možností adherence. Kromě infektů v samotné dutině ústní se jedná především o infekční endokarditidy a meningitidy. V dnešní době představují endokarditidy vyvolané viridujícími streptokoky asi 30–40 % případů (v dobách před antibiotickou érou tomu bylo více než 80 %). Průběh těchto nákaz je většinou subakutní až chronický^{(1, 2)}. Se sepsí vyvolanou těmito streptokoky se můžeme setkat zejména u neutropenických pacientů⁽¹³⁾. Meningitida vzniká převážně sekundárně a viridující koky se mohou podílet i na vzniku mozkových abscesů. Za zmínku stojí i meningitida vyvolaná S. suis, který je patogenem primárně pro prasata a k nákaze dochází při kontaktu s infikovaným zvířetem⁽¹⁾.

Kazuistika

Pacient, 77letý muž s anamnézou hypertenze, abúzu alkoholu v minulosti a poúrazové splenektomie s nefrektomií (v dokumentaci bez záznamu o vakcinaci), byl v červnu 2014 přijat na urgentní příjem Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně poté, co byl nalezen doma synem ležící, nekomunikující a pomočený. Ještě den předtím nevykazoval podle informací od rodiny žádné projevy závažné infekce. Při přijetí byl pacient neklidný, nespolupracující. V neurologickém obraze byl patrný meningeální syndrom, porucha řeči, paréza n. III vpravo (mydriáza a ptóza víčka). Končetiny nevykazovaly známky lateralizace. Laboratorní vyšetření odhalilo elevaci zánětlivých ukazatelů: C-reaktivní protein 246 g/l, leukocyty 26 x 10⁹/l. Vyšetření mozku počítačovou tomografií (CT) neodhalilo hrubou patologii. Pro podezření na možnost neuroinfektu byla provedena lumbální punkce. Podařilo se odebrat jen několik kapek vazkého hnisavého moku, který byl pro nedostatek materiálu odeslán pouze k mikrobiologickému vyšetření. Pacientovi byl na základě makroskopického vzhledu likvoru podán cefotaxim v dávce 3 g i. v. a methylprednisolon 250 mg i. v. Vzhledem k nálezu zbytků tmavých zvratků kolem úst a možnosti krvácení z žaludeční ulcerace byl pacientovi podán inhibitor protonové pumpy (IPP). Mikroskopicky byl v moku prokázán masivně pneumokok. Na základě zjištěných skutečností a stavu pacienta byl následně letecky transferován na jednotku intenzivní péče Kliniky infekčních chorob Fakultní nemocnice Brno. Při překladu byl pacient při vědomí, subfebrilní, s projevy kvalitativní poruchy vědomí. Byla provedena kontrolní lumbální punkce s klasickým purulentním nálezem (mononukleáry 600/µl, polynukleáry 25 000/µl, celková bílkovina 7,97 g/l, glukóza 0,10 mmol/l a laktát 15,3 mmol/l). Kultivační vyšetření likvoru bylo vzhledem k předcházející aplikaci antibiotik již negativní. Bylo pokračováno v zavedené antibiotické terapii cefotaximem (3 g i. v. á 6 hodin) v kombinaci s antiedematózní terapií (dexamethason 3x 8 gi. v., 20% manitol 3x 100 ml i. v.). Otorinolaryngologické vyšetření fokus v dané oblasti neprokázalo. Také rentgenologické vyšetření hrudníku neukázalo zánětlivou infiltraci. V úvodu hospitalizace bylo nutno pacienta pro známky psychomotorického neklidu farmakologicky sedovat. Postupně dochází k zlepšování stavu vědomí, orientace a spolupráce pacienta. V neurologickém obraze trvá paretické postižení n. III vpravo. Kontrolní krevní obraz nevykazoval známky poklesu hemoglobinu, proto bylo od akutní gastroskopie s ohledem na stav pacienta upuštěno a v medikaci byl ponechán IPP. Po stabilizaci a zlepšení celkového klinického stavu byl pacient přeložen k dokončení léčby na infekční oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně.

Diskuse

Bakterie rodu Streptococcus patří vzhledem ke svému širokému rozšíření včetně běžné lidské mikroflóry k významným původcům humánních infekcí. Pravděpodobnost vzniku onemocnění je vždy závislá jak na virulenci patogenu, tak na zralosti a síle obranyschopnosti samotného jedince. Moderní medicína umožňuje dožívání se vyššího věku i u polymorbidních osob, což samozřejmě zvyšuje riziko rozvoje streptokokových nákaz u starší populace. V roce 2010 bylo v Jihomoravském kraji hlášeno celkem 24 bakteriálních meningitid, z toho se v jednom případě jednalo o pacienta staršího 65 let. V roce 2014 to již bylo šest případů z celkového počtu 18. Pneumokokové pneumonie evidované praktickými lékaři představovaly v minulých letech komplikaci u 1–3,5 % hlášených případů akutních respiračních infekcí. Počty hlášených erysipelů v posledních 5 letech představují na území Jihomoravského kraje každoročně zhruba 500–600 případů (3500–4000 celorepublikově). IPO u osob starších 65 let představovala v letech 2010–2014 více než třetinu všech hlášených nákaz v Jihomoravském kraji (zdroj: Krajská hygienická stanice Jihomoravského kraje se sídlem v Brně, MUDr. Renata Ciupek).

Mezi významné rizikové faktory streptokokových nákaz patří věk (nejvíce ohroženy jsou malé děti a osoby starší 65 let), chronická interní onemocnění (diabetes mellitus, renální insuficience, kardiovaskulární choroby, chronická obstrukční plicní nemoc), alkoholismus a obecně všechny imunokompromitující stavy.

Citlivost streptokoků vůči penicilinovým antibiotikům je stále dobrá a doposud nebyla zaznamenána jejich rezistence⁽¹⁾. Přesto, především u invazivních streptokokových nákaz (zejména u IPO), včasná antibiotická terapie vždy nezabrání těžkému, či dokonce fatálnímu průběhu. Možnosti prevence streptokokových nákaz jsou s ohledem na vysokou variabilitu a množství sérotypů jednotlivých druhů omezené. K dispozici jsou ale vakcíny proti některým pneumokokovým sérotypům.

V České republice jsou pro dospělé pacienty k dispozici dvě vakcíny. Pneumo 23 (polysacharidová pneumokoková vakcína) poskytuje ochranu proti 23 sérotypům a je jí možno aplikovat od dvou let života. Pneumokoková konjugovaná vakcína Prevenar 13 je určena pro děti do 17 let a dospělé starší 50 let. Poskytuje ochranu sice jen proti 13 sérotypům, ale vykazuje ve srovnání s polysacharidovou vakcínou vyšší imunogenitu. Podle mezinárodních doporučení je u dospělých jedinců vhodné vakcinaci nejprve zahájit konjugovanou vakcínou a poté s odstupem přeočkovat polysacharidovou^{(9, 14)}. Tato vakcinace je indikována nejen pro pacienty s asplenismem, ale i pro další rizikové skupiny, jako například starší polymorbidní pacienty. V uvedené kazuistice poukazujeme právě na často opomíjenou nutnost profylaktické vakcinace u osob s posttraumatickou splenektomií. Řada dnešních seniorů, kteří prodělali v minulosti splenektomii, není velmi pravděpodobně očkována. Stejně tak tomu je u pacientů s funkčním hyposplenismem, který je mnohdy nerozpoznán a jehož příčinou může být rozsáhlá skupina interních chorob, jako je jaterní onemocnění (cirhóza, primární biliární cirhóza, portální hypertenze), celiakie, mnohé autoimunitní onemocnění (např. systémový lupus erythematodes, Wegenerova granulomatóza), hemoglobinopatie atd. Také je nutno zdůraznit, že i každoroční vakcinace proti chřipce výrazně snižuje riziko pneumokokových respiračních nákaz^{(9, 15)}.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

MUDr. Martina Pýchová, Ph.D.,

prof. MUDr. Petr Husa, CSc.,

MUDr. Radana Pařízková,

MUDr. Anna Hajná

Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno

MUDr. Martina Pýchová, Ph.D.

e-mail: martina.pychova@fnbrno.cz

Promovala v r. 2006 na LF MU Brno, v letech 2006–2007 pracovala jako sekundární lékařka interního oddělení Nemocnice s poliklinikou Karviná Ráj. Od roku 2007 pracuje na Klinice infekčních chorob FN Brno, věnuje se především neuroinfekcím. V r. 2014 úspěšně ukončila doktorantské studium na téma: Možné rizikové faktory komplikovaného průběhu klíšťové encefalitidy. x