Diagnostika srdečního selhání ve vyšším věku

Súhrn

Srdeční selhání patří mezi nejčastější příčiny morbidity a mortality ve vyšším věku. Jeho diagnostika vychází se současných doporučení Evropské kardiologické společnosti a je založena na rozboru anamnézy, fyzikálním vyšetření, analýze 12svodového EKG, echokardiografii a stanovení natriuretických peptidů. Mezi další vyšetření patří ostatní laboratorní a zobrazovací metody. Zejména ve vyšším věku je nutné aktivně pátrat po příčinách dekompenzace, kterými jsou velmi často infekty. Z dalších stavů je doporučeno vyšetřit případný deficit železa. Invazivní vyšetření indikujeme velmi obezřetně s ohledem na vyšší riziko invazivních vyšetření v této věkové kategorii. Zvýšenou pozornost je nutné věnovat diagnostice srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí.

Klíčová slova:

srdeční selhání – vyšetření – vyšší věk

Práce byla podpořena prostředky výzkumného projektu Univerzity Karlovy Cooperatio, výzkumného projektu Cooperatio, vědní oblasti CARD.

Publikace je výstupem projektu „Partnerství“, spolupráce České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP se sekcí Geriatrické kardiologie České asociace ambulantních kardiologů ČKS.

ÚVOD

Srdeční selhání patří mezi hlavní příčiny morbidity a mortality v kardiologii. V souvislosti s narůstajícím věkem a přibýváním komorbidit vzrůstá jeho výskyt, současně se zvyšuje podíl pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí. Odhadovaná prevalence srdečního selhání v běžné populaci je asi 2,2 %. Zatímco ve věkové skupině 45–54 let je to pouze 0,7 %, po 60. roce věku významně narůstá a ve věku nad 75 let dosahuje prevalence manifestního srdečního selhání až 8,4 %.(1) Srdeční selhání má stále vysokou mortalitu, kdy jednoroční a pětiletá mortalita dosahuje 20, resp. 53 %.(2)

DEFINICE A KLASIFIKACE SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Srdeční selhání je definováno jako klinický syndrom, který zahrnuje hlavní příznaky (především dušnost, únavu), má specifický fyzikální nález (zvýšení tlaku v krčních žilách, plicní chrůpky a periferní otoky) a jeho příčinou je strukturální a/nebo funkční porucha srdce. Následkem tohoto stavu je zvýšení intrakardiálního tlaku a/nebo nedostatečný srdeční výdej v klidu a/nebo během zátěže.(2)

Klasifikaci srdečního selhání uvádí tabulka 1. Je vhodné si uvědomit, že pacienti s jinými chorobami (anemie, nemoci plic, ledvin, štítné žlázy nebo jater) mohou mít příznaky a fyzikální známky velmi podobné, avšak při absenci srdeční dysfunkce nesplňují kritéria pro diagnózu srdečního selhání. Uvedené stavy však mohou koexistovat a vzájemně se ovlivňovat.

Syndrom křehkosti, kachexie a sarkopenie a srdeční selhání

Syndrom křehkosti je častější u pacientů se srdečním selháním než u běžné populace a podle nedávné metaanalýzy se vyskytuje až u 45 % pacientů.(3,4) U pacientů se srdečním selháním je až šestkrát větší pravděpodobnost, že budou křehcí, a křehcí lidé mají signifikantně vyšší riziko rozvoje srdečního selhání. Křehkost je spojena s vyšším rizikem úmrtí, hospitalizací a funkčního poklesu a také s delší dobou hospitalizace.(4,5) Léčba křehkosti u srdečního selhání by měla být multifaktoriální a zaměřená na jeho hlavní složky, může zahrnovat fyzickou rehabilitaci se cvičením, suplementaci výživy a také individuální přístup k léčbě komorbidit.

Kachexie je definována jako komplexní metabolický syndrom spojený se základním onemocněním, který je charakterizovaný ztrátou svalové hmoty se ztrátou tukové hmoty nebo bez ní.(6) Jejím hlavním klinickým znakem je > 5% ztráta tělesné hmotnosti bez edému během předchozích 12 měsíců nebo méně.(7) Kachexie je generalizovaný proces chřadnutí, který může koexistovat s křehkostí a může se objevit u 5–15 % pacientů se srdečním selháním, zejména u pacientů s HFrEF a pokročilejším stavem onemocnění. Je spojena se sníženou funkční kapacitou a sníženým přežitím.(8,9) Kachexie může být projevem i ostatních onemocnění (malignity), proto by se mělo po nich vždy aktivně pátrat.(9)

Sarkopenie je definována přítomností nízké svalové hmoty spolu s nízkou svalovou funkcí, silou nebo výkonem.(10) Fyziologicky je sarkopenie asociována se stárnutím, avšak řada chronických onemocnění ji urychluje. Mezi tato onemocnění patří i srdeční selhání. Sarkopenii lze nalézt u 20–50 % pacientů s HFrEF a je často spojena s křehkostí a zvýšenou morbiditou a mortalitou.(11,12)

Diagnostika srdečního selhání

Diagnóza chronického srdečního selhání (CHSS) je postavena na přítomnosti symptomů a/nebo známek srdečního selhání a objektivním průkazu srdeční dysfunkce. Je pravděpodobnější u pacientů s anamnézou infarktu myokardu, ICHS, arteriální hypertenzí, diabetes mellitus, zneužíváním alkoholu, chronickým onemocněním ledvin, dále u kardiotoxické chemoterapie a u osob s rodinnou anamnézou kardiomyopatie či náhlého úmrtí v rodině. Základní diagnostický algoritmus chronického srdečního selhání ukazuje obrázek 1.

Klinický obraz srdečního selhání zahrnuje symptomy a fyzikální nález. Mezi typické symptomy patří především dušnost, ortopnoe, paroxyzmální noční dušnost, snížení tolerance námahy, únava, delší zotavení po námaze, méně typické symptomy zahrnují noční kašel, pískoty, ztrátu chuti, zmatenost, deprese, palpitace, synkopy.

Při fyzikálním nálezu můžeme nalézt některé specifické znaky (známky zvýšeného jugulárního tlaku, hepatojugulární reflux, cval, kardiomegalii), jiné jsou sice časté, avšak jsou méně specifické (nárůst váhy o 2 kg/týden, kachexie, šelesty, periferní otoky, chrůpky na plicích, tachykardie, nepravidelný pulz, hepatomegalie, ascites, oligurie, chladná akra).

Význam EKG. Normální EKG je u pacientů s CHSS nepravděpodobné. EKG nález fibrilace síní, patologických kmitů Q, hypertrofie levé komory či rozšířeného komplexu QRS zvyšuje pravděpodobnost diagnózy srdečního selhání a může pomoci při volbě terapie (např. tvar QRS komplexu LBBB identifikuje pacienty, kteří by mohli profitovat ze srdeční resynchronizační terapie, nález fibrilace síní je indikací pro antikoagulační terapii).

Vyšetření natriuretických peptidů. Stanovení natriuretických peptidů (BNP či NT-proBNP) má vysokou negativní prediktivní hodnotu: u nemocných s chronickým srdečním selháním hodnoty BNP < 35 pg/ml nebo NT-proBNP < 125 pg/ml prakticky vylučují srdeční selhání. U nemocných s fibrilací síní je potřeba zvolit vyšší hodnoty (BNP < 100 pg/ml, NT- -proBNP < 300 pg/ml).

Zejména ve vyšším věku je třeba mít na paměti ostatní příčiny zvýšení natriuretických peptidů. Z kardiálních příčin to kromě srdečního selhání jsou akutní koronární syndromy, plicní embolie, myokarditida, hypertrofie levé komory, hypertrofická kardiomyopatie, chlopenní vady (získané i vrozené), supraventrikulární i komorové arytmie, kontuze myokardu, kardioverze, výboj ICD. Dále je to plicní hypertenze, pokročilý věk, ischemická cévní mozková příhoda, subarachnoidální krvácení, porucha funkce ledvin a jater. Mezi nekardiální příčiny patří paraneoplastický syndrom, CHOPN, závažné infekce (sepse a zápal plic), těžké popáleniny, anemie, závažné metabolické a hormonální abnormality (např. tyreotoxikóza, diabetická ketoacidóza).

Nezbytnou součástí diagnostického procesu je echokardiografie, která přinese základní informace pro hodnocení morfologie a funkce srdečních oddílů (velikost a funkce srdečních oddílů), pomůže v identifikaci příčiny srdečního selhání, je důležitá pro volbu optimálního způsobu terapie a umožní provést stratifikaci rizika a prognózy. U akutních stavů má velký význam bed-side provedení tzv. fokusovaného vyšetření.13

Velmi často se neobejdeme bez nativního rentgenového snímku srdce a plic. U pacientů s chronickým srdečním selháním je častá kardiomegalie, známky městnání nebo je přítomen výpotek, u pacientů s akutním srdečním selháním je kromě výše zmíněných změn (známky kongesce, případně až obraz edému plic) rtg důležité v diferenciální diagnostice dušnosti (odlišení plicních a dalších příčin akutně vzniklé dušnosti).

Laboratorní vyšetření. Mezi základní laboratorní vyšetření u pacientů se srdečním selháním patří stanovení minerálů (Na, K, Cl), funkce ledvin (kreatinin, glomerulární filtrace), glykemie (případně glykovaného hemoglobinu), TSH. Dále je to vyšetření krevního obrazu a metabolismu železa: stanovení ferritinu a saturace transferinu, které mohou detegovat nedostatek železa v organismu (ferritin < 100 ng/ml nebo 100–299 ng/ml + saturace transferinu < 20 %). V případě dekompenzace srdečního selhání je namístě vyloučení infektu jako triggeru dekompenzace, zde pomůže stanovení C- -reaktivního proteinu či prokalcitoninu. U nemocných s podezřením na myelom je vhodné stanovení lehkých řetězců κ a λ a jejich poměru.

Zátěžová echokardiografie (farmakologická/ fyzická zátěž) má svůj význam u nemocných ve vyšším věku omezený, přesto ji zvažujeme, pokud uvažujeme o koronární revaskularizaci (pro hodnocení zátěží indukované ischemie), může pomoci při diagnostice srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí, dynamických chlopenních vad či v diferenciální diagnostice dušnosti nejasné etiologie.

Magnetická rezonance (MR) včetně LGE, T1 mapování a hodnocení extracelulárního objemu pomůže v identifikaci myokardiální fibrózy nebo jizvy po infarktu myokardu, typická tzv. „mid-wall“ lokalizace LGE může svědčit pro dilatační kardiomyopatii. Magnetická rezonance srdce může přinést informace pro diagnostiku strukturálních změn myokardu (sarkoidózu, myokarditidu, amyloidózu, Chagasovu či Fabryho chorobu a další).

Invazivní koronarografie je indikována (doporučení třídy I) u potenciálně revaskularizovatelných pacientů, při výskytu symptomatických komorových arytmií či syndromu anginy pectoris, která přetrvává i přes adekvátní farmakoterapii. Koronarografii můžeme zvážit (indikace třídy II) u nemocných s HFrEF se střední až vysokou předtestovou pravděpodobností ICHS a při průkazu ischemie při neinvazivních zátěžových testech. Alternativou invazivní koronarografie může být CT koronární angiografie (CTCA), kterou je možné zvážit pro vyloučení ICHS u pacientů s nízkou až střední předtestovou pravděpodobností ICHS nebo u nemocných s nejednoznačnými výsledky zátěžových testů.

Vyšetření SPECT myokardu může sloužit pro detekci ischemie a viability, zánětu či infiltrace myokardu. U nemocných s podezřením na transthyretinovou amyloidózu pomůže DPD sken.

Zátěžové vyšetření (spiroergometrie) má u seniorů velmi omezenou výpovědní hodnotu. U mladších pacientů je součástí vyšetření před transplantací srdce či při indikaci mechanické srdeční podpory. Větší význam má pro optimalizaci intenzity kardiovaskulární rehabilitace u nemocných. Tato vyšetření u nemocných ve vyšším věku indikujeme vždy opatrně s přihlédnutím k celkovému stavu pacienta.

Mezi vyšetření, která můžeme v některých případech indikovat u starších nemocných, patří pravostranná katetrizace. Indikujeme ji při podezření na konstriktivní perikarditidu, restriktivní kardiomyopatii, vrozenou srdeční vadu a při vysokém srdečním výdeji (doporučení třídy IIa C), při podezření na plicní hypertenzi (na základě echokardiografie) – zde slouží k potvrzení diagnózy a případnému posouzení reverzibility před korekcí chlopenní vady či strukturálního onemocnění srdce (třída doporučení IIa C). Dále je možné ji zvážit k potvrzení diagnózy HFpEF u nejasných pacientů (IIC). U mladších pacientů patří k doporučeným vyšetřením při indikaci transplantace srdeční či použití mechanické srdeční podpory.

Endomyokardiální biopsii je možné individuálně zvážit při rychle progredujícím srdečním selhání, progredujícím i přes standardní léčbu, pokud existuje pravděpodobnost konkrétní diagnózy prokazatelné pouze vyšetřením vzorků myokardu (např. progredující myokarditida, třída doporučení IIa C).

Při indikaci invazivních vyšetření je třeba vždy individuálně zvážit přínos vyšetření a potenciální možnost poškození pacienta s ohledem na narůstající křehkost a zranitelnost těchto pacientů. Pokud nemá dané vyšetření terapeutické konsekvence s cílem zlepšení kvality života či snížení mortality, je dobré zvážit konzervativní postup.

Diagnostika srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí

Ve vyšším věku narůstá podíl srdečního selhání se zachovanou funkcí levé komory. Je to dáno zvýšeným výskytem komorbidit a s nimi souvisejícími patofyziologickými procesy kardiovaskulárního systému. Mezi nejvýznamnější faktory asociované s vyšším výskytem HFpEF patří arteriální hypertenze, diabetes, obezita a věk.

Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí je definováno příznaky srdečního selhání, hodnotou ejekční frakce levé komory ≥ 50 % a přítomností strukturálních nebo funkčních změn myokardu (diastolické dysfunkce)/zvýšením enddiastolického tlaku v levé komoře včetně zvýšení hladin natriuretických peptidů. Diagnostické parametry zahrnující natriuretické peptidy, strukturální a funkční změny myokardu uvádí tabulka 2.

Závěr

Diagnostika srdečního selhání ve vyšším věku může být vzhledem k velmi častým komorbiditám obtížnější v porovnání s diagnostikou srdečního selhání u mladší populace. V mnoha případech může přítomnost komorbidit zastřít anebo naopak imitovat příznaky onemocnění (dušnost, otoky), proto se klade důraz na komplexní klinický obraz a výsledky jednotlivých vyšetření. Současně volba některých vyšetřovacích modalit musí být uvážlivá s ohledem na zvýšené riziko komplikací. Je tedy potřeba vždy individuálně vážit přínos vyšetření a jeho potenciální riziko. Velkou pozornost je třeba věnovat diagnostice srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí. 

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D.

1. interní kardioangiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: radek.pudil@fnhk.cz