Fyzická aktivita v léčbě obezity

Súhrn

Fyzická aktivita je stěžejní součástí léčby obezity. Zvýšení energetického výdeje pohybovou aktivitou v kombinaci s redukční dietou prohlubuje negativní energetickou bilanci, působí redukci tukových zásob a současně brání úbytku aktivní tělesné hmoty, ke kterému dochází při nízkoenergetické dietě. Hlavním cílem a významem pohybové aktivity u obézních není redukce hmotnosti sama o sobě, ale příznivé ovlivnění faktorů, které představují zvýšené kardiovaskulární riziko. Zásady ordinace pohybové aktivity u obézních zahrnují výběr vhodného druhu, intenzity, trvání a frekvence zátěže. Výsledek léčby fyzickou aktivitou je zásadním způsobem ovlivněn spoluprací pacienta, která je současně podmíněna přítomností dalších onemocnění, která obezitu komplikují. Nezanedbatelné jsou i další negativní faktory plynoucí z běžného života: nedostatek času, nedostatečná podpora okolí, nepřízeň počasí, nedostupnost příslušného zařízení či prostoru nebo nechuť k pohybu vůbec. Pro překonání těchto skutečností je třeba nalézt argumenty s pozitivní motivací. Komunikace mezi lékaři a nelékařskou, resp. nezdravotnickou odbornou veřejností je jedinou šancí, jak ovlivnit pohybovou aktivitu obézních s minimálními nežádoucími efekty. Zásadní zvýšení pohybové aktivity celé populace závisí také na změnách fyzikálního a sociálního prostředí a na ovlivnění zdravotní politiky.

Klíčová slova:
fyzická aktivita –  obezita –  energetický výdej –  tuková tkáň

Fyzická aktivita, energetický výdej a tuková tkáň

Fyzická aktivita především aerobního typu je stěžejní součástí redukčních režimů u obézních jedinců. Zvýšení energetického výdeje pohybovou aktivitou v kombinaci s redukční dietou prohlubuje negativní energetickou bilanci, působí redukci tukových zásob a současně brání úbytku aktivní tělesné hmoty, ke kterému dochází při nízkoenergetické dietě. Úbytek svalové hmoty je při této dietě bez fyzické aktivity doprovázen poklesem klidového energetického výdeje (REE), což snižuje výsledný efekt redukční léčby. Předpokládaný příznivý kompenzační vliv cvičení na tento pokles není však jednoznačně prokázán [1,2]. Studie sledující a hodnotící účinky fyzické aktivity u obézních mají velmi variabilní výsledky. Tato variabilita je důsledkem různých metodických postupů, metod hodnocení i působení genetických faktorů [3]. I přesto existuje shoda o ně­kte­rých účincích tělesné zátěže na patologické faktory spojené s obezitou.

Otázku, zda je cvičením indukovaný pokles hmotnosti spojen s redukcí tělesného tuku na základě vztahu dávka – odpověď, řeší ve svém přehledovém článku Ross a Jansen [4]. Na základě analýzy řady randomizovaných i nerandomizovaných studií předkládají zjištění, že u cvičebních programů krátkodobých, trvajících 16 týdnů, byla prokázána závislost dávka – odpověď; čím vyšší byl energetický výdej během fyzické aktivity, tím větší byl pokles celkového tuku a hmotnosti. Průměrný energetický výdej spojený s cvičením uváděný v těchto studiích byl 2 200 kcal za týden. U studií trvajících 26 a více týdnů nebyla závislost dávka – odpověď zjištěna, u těchto déletrvajících studií byl však zaznamenán signifikantní pokles jak hmotnosti, tak množství tělesného tuku i při nižších hodnotách energetického výdeje. Délka sledovaného tréninkového programu je patrně rozhodující pro významnou redukci hmotnosti, celkového a viscerálního tuku.

K významnému poklesu hmotnosti, BMI i množství tělesného tuku je nutné jak zvýšení pohybové aktivity, tak dietní intervence spočívající v redukci energetického příjmu. Samotné zvýšení pohybové aktivity nebo pouze redukční dieta vedou pouze k mírnému poklesu tělesné hmotnosti. Nízko­energetický redukční režim navíc vede i k poklesu množství svalové hmoty. Významné příznivé ovlivnění antropometrických parametrů prokázala většina randomizovaných a observačních studií, kde byl hodnocen efekt kombinace redukční diety a cvičení. Výsledky rovněž potvrdily, že pokračování ve fyzické aktivitě po dosažení hmotnostního úbytku má výrazně příznivý efekt na udržení tohoto úbytku v dlouhodobém sledování [5,6]. Podle Fogel­holma et al [7] má energetický výdej 6 300–8 400 kJ (1 500–2 000 kcal) za týden spojený s fyzickou aktivitou význam pro udržení hmotnosti, tzn., že tento energetický výdej může alespoň zabránit jejímu dalšímu přírůstku.

Význam energetického výdeje pro změny v tělesné hmotnosti, lipidovém spektru i množství tělesného tuku ukazuje analýza výsledků epidemiologických studií. Zlepšení těchto parametrů lze docílit většinou dobře organizovanými rehabilitačními programy v trvání 16–24 týdnů, při frekvenci cvičení 3krát týdně o intenzitě 50–70% VO_2max a trvání 40 min [8].

K redukci tukové tkáně vlivem fyzické aktivity u obézních dochází zvýšenou oxidací tuků a snížením aktivity lipoproteinové lipázy. Toto je patrné zvláště při aerobním cvičení o nízké a střední intenzitě (40–60 % maximální aerobní kapacity), při kterém je lépe a více využíván tuk jako zdroj energie a jehož zásobní kapacita je téměř neomezená. Naopak při cvičení vysoké intenzity spojeném s určitým podílem anaerobního metabolizmu pokrývají sacharidy více než 65 % energetických nároků, při jejich omezené zásobní kapacitě.

Další účinky fyzické aktivity u obézních

Zařazení fyzické aktivity do redukčního režimu o obézních jedinců má zásadní význam při ovlivnění dalších metabolických i oběhových abnormalit, které jsou často s abdominální obezitou sdruženy a které jsou rizikovými faktory kardiovaskulárních chorob, zvláště ischemické choroby srdeční. Jde především o hlavní součásti metabolického syndromu, a to inzulinovou rezistenci s kompenzatorní hyperinzulinemií, dyslipidemií (zvýšením triacylglycerolů, snížením HDL-cholesterolu), hypertenzí a poruchu glukózové tolerance, event. diabetes mellitus 2. typu [6,9].

Zvláště významným efektem fyzické aktivity je snížení inzulinové rezistence (IR), která většinou abdominální obezitu doprovází. Řada autorů prokázala, že fyzická aktivita snižuje jak množství viscerálního tuku, tak inzulinovou rezistenci a v důsledku toho pak příznivě ovlivňuje další metabolické parametry (zvláště hladinu triacylglycerolů a HDL-cholesterolu), a to nezávisle na míře poklesu hmotnosti a obsahu tuku v těle [10,11]. K podobným výsledkům dospěli také Yamanuchi et al [12], kteří zaznamenali pokles inzulinové rezistence po tréninku chůzí u obézních diabetiků 2. typu a po dalším roce sledování i redukci hmotnosti a množství viscerálního tuku. Grundy [5] v přehledu randomizovaných studií zjistil, že zlepšení metabolických ukazatelů je podmíněno určitým poklesem hmotnosti a tělesného tuku – např. u postmenopauzálních žen, pokud nedojde k poklesu hmotnosti nejméně o 2,5 kg, zřídka dochází k signifikantnímu vzestupu HDL-cholesterolu. U žen i mužů je nutný úbytek hmotnosti k signifikantnímu poklesu triacylglycerolů a vzestupu HDL-cholesterolu dokonce až 4,5 kg. Fyzická aktivita spolu s dietou o nízkém obsahu tuku přispívá také ke snížení hladiny LDL-cholesterolu. Redukce hmotnosti o 1 kg vede v průměru k poklesu LDL-cholesterolu o 1 %, triacyl­glycerolů o 2–3 % a vzestup HDL-cholesterolu se zvyšuje o 2–3 % na každý kg redukované hmotnosti [13]. Další faktor, který by mohl příznivě ovlivnit IR, je snížení množství viscerálního tuku, naproti tomu existují práce dokumentující snížení IR bez prokazatelné redukce hmotnosti nebo tuku v oblasti dutiny břišní. Podle Svačiny [14] redukce již o 7–10 % původní hmotnosti (optimálně za 6–12 měsíců) vede k poklesu metabolických komplikací a ně­kte­rých nádorů až o 50%. Aerobní trénink zvyšuje účinky inzulinu v kosterním svalu prostřednictvím zvýšené aktivity transportérů glukózy GLUT 4, a zlepšuje tak transport glukózy do svalové tkáně z plazmy. Délka sledovaného období je patrně rozhodující pro signifikantní redukci hmotnosti, celkového a viscerálního tuku. Snížení inzulinové rezistence je podmíněno pravidelností tělesné aktivity. Pokles IR po dávce cvičení trvá asi 72 hod, pokud není tělesná aktivita opakována, vrací se IR na původní zvýšenou hodnotu [18].

Ke zvýšení senzitivity k inzulinu přispívá také zvýšená denzita svalových kapilár během aerobního cvičení, která umožňuje lepší vychytávání glukózy ve svalu a zlepšení účinku inzulinu. Ukazuje se také, že zlepšení účinku inzulinu je vázáno pouze na svaly, které jsou do tréninku přímo zapojeny. Nejvýhodnější je tedy zapojení co nejvíce svalových skupin. Se snížením inzulinové rezistence dochází k příznivým adaptačním změnám i v oblasti kardiovaskulární. Na periferii se prostřednictvím zvýšené kapilarizace svalů zvyšuje utilizace kyslíku i energetických zdrojů. Efektem aerobního cvičení je tedy vzestup dodávky O₂ do pracujících svalů následkem zvýšeného srdečního výdeje, zvýšeného průtoku krve a zvýšenou svalovou aktivitou, která spolu se zvýšenou denzitou kapilár zlepšuje difuzi O₂ do tkání. S adaptací v oblasti kardiovaskulární úzce souvisí i vliv vytrvalostního tréninku na funkce autonomního nervového systému, kde dochází k příznivému ovlivnění sympatovagální rovnováhy ve prospěch vagové aktivity, zlepšení regulačních mechanizmů krevního tlaku a srdeční frekvence a potlačení zvýšené sympatické aktivace. Výsledkem je snížení klidové srdeční frekvence, krevního tlaku [16,17].

Optimálně zvolená fyzická aktivita pozitivně ovlivňuje psychický stav a sebevědomí. Svým centrálním působením potlačuje úzkost a depresi (produkce endorfinů a neurotransmiterů), podporují relaxaci, zlepšení sebehodnocení, tlumivě ovlivňuje chuť k jídlu a příjem potravy. Významná je také možnost ovlivnění jídelních návyků, tzn. že lidé, kteří pravidelně cvičí a pohybují se, volí zdravější stravu [18].

Fyzická aktivita a kardiorespirační zdatnost u obézních

Kardiorespirační zdatnost (aerobní kapacita) vyjadřuje schopnost kardiovaskulárního a respiračního systému zásobovat pracující svaly kyslíkem a dalšími živinami během fyzické zátěže. Závisí na množství energetických zdrojů a na funkční schopnosti transportního systému a její mírou je spotřeba kyslíku – VO_2max, resp. VO_2max ×kg^–1 [19]. Aerobní kapacita (VO_2max) klesá fyziologicky s rostoucím věkem a závisí na řadě dalších faktorů: stav periferního cévního řečiště, faktory centrální jako plnění levé komory, kontraktilita myokardu a je negativně ovlivněna přítomností inzulinové rezistence. Je známo, že pravidelný trénink vede ke zvýšení aerobní kapacity a je spíše projevem adaptačních změn na periferii [20] než adaptace centrální. Při srovnání úrovně fyzické aktivity a zdatnosti (VO_2max) je nutné rovněž vzít v úvahu také to, že tělesná zdatnost má silnou genetickou komponentu; udává se, že až ze 30–40 % je tělesná zdatnost určena geneticky [21].

Nízká úroveň kardiorespirační zdatnosti je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění [22]. Řada studií dokumentuje, že tato nízká kardiorespirační zdatnost spojená s tělesnou inaktivitou je dokonce větším rizikem než obezita samotná. Ukazuje se dále, že kardiovaskulárními komplikacemi mohou být více ohroženi lidé štíhlí s nízkou kardiorespirační zdatností než jedinci obézní s vyšší kardiorespirační zdatností [9].

Fyzická aktivita u obézních v praxi – hlavní zásady a možnosti realizace, motivace

Bezprostřední reakce na fyzickou zátěž je podmíněna stupněm obezity, relativně nízkou svalovou hmotou a obecně nízkou fyzickou zdatností. Obézní člověk pracuje neekonomicky se sníženou mechanickou účinností. Na zátěž stejné intenzity reaguje vyšší srdeční frekvencí, vyšším TK, nižším dechovým objemem a vyšší dechovou frekvencí než člověk s normální hmotností.

Energetický výdej při fyzické aktivitě závisí na její intenzitě, frekvenci a době trvání. Velmi důležitá je i volba vhodného druhu pohybové aktivity. Při doporučení druhu pohybové aktivity je nutno přihlédnout k postižení pohybového aparátu a dále k tomu, aby cvičení bylo pro pacienta snesitelné, nestresující.

Cvičení by zpočátku mělo zlepšit pohyblivost kloubů, páteře i svalovou sílu. Zařazujeme aerobní cvičení kondičního charakteru, prvky základní gymnastiky, dechovou gymnastiku, protahování zkrácených svalů (vždy až po zahřátí, resp. na konci pohybové aktivity), relaxace, cvičení s nářadím (tyče, míče, lehké činky), jízdu na rotopedu. Nevhodné jsou aktivity doprovázené poskoky a doskoky (např. při volejbalu, aerobiku), které mohou znamenat přetížení nosných kloubů nebo může dojít k dekompenzaci artrózy u takto poškozených kloubů. Izometrické (silové, resp. odporové) cviky můžeme v omezeném a přiměřeném rozsahu rovněž zařadit do cvičení u zvláště málo pohyblivých obézních pacientů k prevenci úbytku svalové hmoty při redukčnímu režimu. Silový neboli odporový trénink samotný ani v kombinaci s dietou nemá výraznější vliv na redukci hmotnosti, což lze částečně vysvětlit zvýšením svalové hmoty. Výhodou zařazení silového cvičení jako součást aerobního tréninkového programu je zlepšení svalové síly, což může obézním usnadnit pohyb v rámci běžné denní aktivity [23]. Není bez zajímavosti, že odporový trénink může zvýšit kardiorespirační zdatnost u seniorů, ale nikoliv u mladých obézních pacientů.

Pro pohybovou aktivitu volného času doporučujeme chůzi, walking (rychlá chůze s dynamickou prací horních končetin), nordic walking (s použitím holí), plavání, aquaaerobic, cyklistiku (nejlépe po cyklostezkách v rovinatém terénu), v zimě běh – chůzi na běžkách. Kolektivní míčové hry (fotbal, volejbal, košíková, nohejbal) jsou pro obézní jedince nevhodné. Jsou spojeny s vysokým rizikem úrazů vzhledem k horší pohybové koordinaci a neobratnosti u obézních.

Intenzita vytrvalostní aerobní aktivity je doporučována mezi 50–70 % VO_2max nebo 60–70 % SF_max, což odpovídá střední až vyšší intenzitě. Intenzitu lze kontrolovat podle srdeční frekvence nebo Borgovy škály – mezi stupni RPE 12–14. Podle doporučení ACSM [24] má mít vytrvalostní trénink intenzitu nejméně 50% VO_2max, aby měl prokazatelný efekt na metabolické a kardiorespirační funkce. V praxi většinou nestanovujeme VO_2max, protože je to náročné a nákladné. Navíc většina zátěžových testů těchto pacientů končí pro jiné obtíže při nedostatečném metabolickém vytížení (svalová slabost, kloubní obtíže apod.). Je pak velmi složité vypočítávat a odvozovat doporučení. Navíc poměrně hodně pacientů užívá léky ovlivňující srdeční, resp. tepovou frekvenci. Většinou si vystačíme kombinací Borgovy škály a od ní odvozené skutečné srdeční frekvence. V prvních týdnech se mění tolerance zátěže, proto i zkušení trenéři zpočátku snižují doporučení srdeční, resp. tepové frekvence asi o 5–10 tepů/min. Zátěžový test, např. ergometrie, má smysl pouze u rizikových pacientů (hypertonici, diabetici, pacienti s ICHS), kdy sice nezjistíme optimální intenzitu, ale zjistíme jistě bezpečnou intenzitu a to je na začátku jistě důležitější.

Trvání a frekvence. Z hlediska optimálního působení doporučíme denně hodinu nepřetržité chůze nebo 3–4krát týdně aerobní cvičení odpovídající intenzity (viz výše) po dobu 45 min. Zvláště v prvních týdnech je možné začít od 15 či 20 min pohybovou aktivitou o mírné intenzitě s postupným prodlužováním času až na požadovaných 45–60 min.

U obézních pacientů, kde je přítomna řada dalších komplikujících onemocnění jako hypertenze, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, postižení nosných kloubů a páteře vyžaduje ordinace pohybové léčby zcela individuální přístup podle charakteru tohoto onemocnění. Je-li to možné, měl by ordinaci pohybové aktivity (zvláště u oběhových onemocněních a diabetu) předcházet zátěžový test, kterým přesně stanovíme limit bezpečné zatížitelnosti pacienta, úroveň kardiorespirační zdatnosti, reakci krevního tlaku a další parametry. Intenzita cvičení u těchto pacientů zpočátku nemusí vést k výraznějšímu zvýšení energetického výdeje, je určena pouze k prevenci úbytku svalové hmoty při redukční dietě a má spíše charakter léčebné rehabilitace. Je však pravda, že i několik minut pohybové aktivity navíc může znamenat při velké hmotnosti dostatečné navýšení energetického výdeje (energetický výdej je dán intenzitou, časem, ale i např. hmotností cvičence). Někdy bývá nutné vyčkat se zahájením pravidelné fyzické aktivity až do určitého poklesu hmotnosti dosaženého dietou a farmakoterapií.

Výsledek léčby fyzickou aktivitou je zásadním způsobem ovlivněn spoluprací pacienta, která je současně podmíněna přítomností dalších onemocnění, která obezitu komplikují. Spolupráce je dále zhoršována vyšším výskytem depresivních poruch u pacientů s obezitou, resp. s metabolickým syndromem [25]. Na druhou stranu je známo, že vhodně provozovaná pohybová aktivita má silné antidepresivní účinky. Efekt pravidelné pohybové aktivity je často srovnáván s moderními antidepresivy. Nezanedbatelné jsou i další negativní faktory plynoucí z běžného života: nedostatek času, nedostatečná podpora okolí, nepřízeň počasí, nedostupnost příslušného zařízení či prostoru nebo nechuť k pohybu vůbec. Pro překonání těchto skutečností je třeba nalézt argumenty s pozitivní motivací – povzbuzení, pozitivní hodnocení i malých úspěchů (např. v redukci hmotnosti, změny v antropometrických parametrech, obvod pasu), zdůraznění delšího časového úseku, kdy se příznivé změny projeví [29]. K udržení motivace jsou vhodné pravidelné kontroly efektu pohybové léčby.

Program pohybové aktivity lze v praxi realizovat formou organizovaného cvičení nebo jako součást individuálních programů změny životního stylu. Tyto programy počítají s dlouhodobějším průběhem a s nižší intenzitou pohybové aktivity. Pro dosažení žádoucího efektu cvičebních programů je nutná i úprava, resp. redukce energetického příjmu. Výsledky těchto programů ukazují, že přístup ke zvyšování tělesné aktivity cestou úpravy životního stylu (včetně dietní intervence) může mít u lidí s dříve sedavou životosprávou podobný vliv na rizikové faktory ICHS a tělesné složení jako organizované a kontrolované cvičební programy s vyšší intenzitou zátěže [26,27]. Výhodou tohoto přístupu je i fakt, že mírná či střední intenzita fyzické aktivity pro obézní zaručuje vyšší stupeň bezpečnosti, zmenšuje riziko zranění i možnost kardiovaskulárních komplikací spojených s pohybovou aktivitou. Na druhé straně řada pacientů vítá možnost organizovaného (skupinového) cvičení jako lepší možnost udržení motivace.

Je odhadováno, že méně než 20% populace se aktivně věnuje tělesným cvičením na úrovni, která může pozitivně ovlivnit riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění [28]. Podle Matoulka [29] pohybovou aktivitu alespoň 2krát týdně provozuje sotva 15–18% dospělé populace, a jestliže bychom hodnotili populaci nad 50 let, dostaneme se na číslo nižší než 10%. Z posledního průzkumu na reprezentativním vzorku populace ČR jsme získali sice poněkud povzbudivější čísla, nicméně se stále ukazuje, že více než 40% mužů a více než polovina žen nevykonává pohybovou aktivitou vůbec. Ke zlepšení této situace je zapotřebí, aby zdravotníci poskytli jasné rady, jak aktivitu zvýšit. Komunikace mezi lékaři a nelékařskou, resp. nezdravotnickou odbornou veřejností je jedinou šancí, jak ovlivnit pohybovou aktivitu obézních s minimálními nežádoucími efekty. Zásadní zvýšení pohybové aktivity celé populace však závisí také na změnách fyzikálního a sociálního prostředí a na ovlivnění zdravotní politiky. I tak prostá činnost, jako je chůze, závisí na tom, aby byla k dispozici bezpečná a příjemná místa k této aktivitě.

Důležitá je podpora nejen zdravotníků, ale i rodiny. Je větší šance na úspěch, jestliže se na změně dietního režimu a fyzické aktivitě podílí i partner, event. ostatní členové rodiny.

Hlavním cílem a významem pohybové aktivity u obézních není redukce hmotnosti sama o sobě, ale příznivé ovlivnění faktorů, které představují zvýšené kardiovaskulární riziko. Je třeba zdůraznit význam tělesné aktivity jako nejkomplexnějšího, univerzálního prostředku primární i sekundární prevence a ovlivnění řady rizikových faktorů najednou (na rozdíl od farmakoterapie či intervenční léčby), ať se jedná o jedince obézní, pacienty s metabolickým syndromem či s ischemickou chorobou srdeční. Tento prostředek je velmi účinný, ale bohužel i často opomíjený [30,31

as. MU Dr. Hana Svačinová, Ph.D.
www.fnusa.cz
e-mail: hana.svacinova@fnusa.cz