Vliv podávání tekutého mléčného nutričního doplňku se zvýšeným obsahem syrovátkových bílkovin na nutriční stav seniorů

Súhrn

Cíl:
Cílem studie bylo zhodnocení vlivu dlouhodobého podávání nápoje se zvýšeným obsahem syrovátkových proteinů a sníženým obsahem laktózy vyrobeného podle nové receptury (Nutrisen) seniorům žijícím v institucionalizované péči.

Metodika:
Studie proběhla u 47 klientů domova pro seniory v Praze starších 65 let v období od května roku 2013 do července roku 2013. Suplementovaná skupina (23 osob) konzumovala denně 200 ml mléčného nápoje ve 3 různých chuťových variantách po dobu 8 týdnů. Kontrolní skupina konzumovala běžnou stravu. V základních charakteristikách se obě skupiny významně nelišily. Byly hodnoceny antropometrické a biochemické ukazatele nutričního stavu a snášenlivost preparátu při dlouhodobém podávání.

Výsledky:
Snášenlivost a kompliance nutričně definovaného nápoje byla velmi dobrá (86 %). U intervenované skupiny došlo po 8 týdnech ke zvýšení tělesné hmotnosti v průměru o 700 g. Průměrná hladina albuminu a prealbuminu se významně zvýšila (začátek studie vs 8týdenní podávání): 35,5 ± 4,52 g/l vs 36,19 ± 4,1 g/l a 0,160 ± 0,05 vs 0,174 ± 0,04 g/l (p < 0,05), hladina vitaminu D se významně zvýšila z 31,2 ± 16,4 nmol/l na 36,8 ± 17,7 nmol/l (p < 0,001) a došlo k významnému vzestupu HDL-cholesterolu: 1,29 ± 0,33 mmol/l vs 1,35 ± 0,35 mmol/l (p < 0,001).

Závěr:
Nutričně definovaný mléčný nápoj byl v 8týdenní klinické studii seniory dobře snášen a měl příznivý vliv na vývoj hmotnosti, hladinu albuminu, prealbuminu, vitaminu D a HDL-cholesterolu.

Klíčová slova:
malnutrice – nutriční stav – senioři – suplementace – vitamin D

Úvod

Malnutrice představuje častý a závažný problém u seniorů, především u seniorů v institucionalizované péči. Podle studie Guigoze [1] se malnutrice vyskytovala u 1–5 % seniorů v běžné populaci, u 20 % hospitalizovaných seniorů a u 37 % seniorů žijících v sociálních zařízeních. Výsledky našich sledování nutričního stavu seniorů v institucionalizované péči ukázaly, že malnutričních klientů bylo 10,2 % a v riziku malnutrice pak 39,4 % seniorů [2]. Příčiny poruch výživy v této věkové skupině jsou všeobecně známé, patří mezi ně špatná kvalita chrupu, parodontóza, zubní náhrady, zhoršení chuti a čichových vjemů, snížení pocitu hladu a žízně, snížená tvorba slin, poruchy polykání a trávení, polypragmazie, problémy s přípravou a konzumací stravy, psychické poruchy, jako je deprese, úzkost, demence (např. Alzheimerova nemoc) a bezesporu také socioekonomické důvody [3–5]. Tyto faktory se přidávají k různým chronickým i akutním onemocněním, která stav výživy u této věkové skupiny ještě zhoršují. Osoby trpí nedostatečným zásobením energií, bílkovinami, minerálními látkami, stopovými prvky i vitaminy a v důsledku toho klesá jejich tělesná hmotnost a rozvíjí se stav podvýživy, který nalézáme častěji u institucionalizovaných seniorů [6]. Malnutrice je spojena s množstvím komplikací, které vedou ke zvýšení nemocnosti a úmrtnosti [7]. Mezi primární komplikace podvýživy patří zpomalené hojení ran, zvýšené riziko infekcí oslabením imunitního systému, hypoproteinemie vedoucí ke vzniku edémů, snížená pohyblivost střev, svalová slabost, sklon k trombózám, emboliím, infekcím močových cest a proleženinám [8]. Sekundární komplikací je pak prodloužení doby hospitalizace a rekonvalescence. Osaměle žijící senioři, senioři žijící v rodinách, ale především senioři v domovech pro seniory a jiných sociálních zařízeních trpí často nízkým příjmem energie a mikronutrientů [9], a proto je u nich vhodné doplnit stravu zavedením suplementace nad rámec obvyklé stravy. Cílem studie bylo zjistit, jaký bude mít vliv podávání nutričně definovaného nápoje, vyrobeného podle inovované receptury speciálně pro cílovou skupinu seniorů, na výživový stav klientů domova pro seniory, především na jejich hmotnost, tělesné obvody a biochemické ukazatele (albumin, prealbumin, hladinu vitaminů).

Metoda

Randomizované studie se zúčastnilo 50 klientů domova pro seniory bez závažných akutních nebo chronických zdravotních problémů včetně nádorových onemocnění. Vstupním kritériem pro zařazení do souboru byl body mass index (BMI) < 23 kg/m². Klienti byli náhodným výběrem rozděleni do 2 skupin (suplementované a kontrolní). Klinickou studii dokončilo 47 osob (23 suplementovaných a 24 kontrolních), z toho bylo 9 mužů (z toho 5 suplementovaných). Studie proběhla v období od května roku 2013 do července roku 2013 v domově pro seniory v Praze 8 a byla schválena Etickou komisí 3. LF UK. Účastníci studie byli seznámeni s cíli a průběhem studie a podepsali před zahájením studie informovaný souhlas. Intervenovaná skupina konzumovala kromě běžné stravy výrobek Nutrisen v množství 200 ml/den po dobu 8 týdnů. Nápoj byl podáván ošetřovatelským personálem v originálním balení (200 ml skleněná lahvička) v pravidelnou dobu dopoledne mezi 9. a 10. hod, byl konzumován formou popíjení (sippingu) a byl k dispozici ve 3 chuťových variantách (vanilka, jahoda a čokoláda), které si mohli klienti vybírat podle chuti a přání. Kompliance k přípravku byla vypočítána poměrem podaného a vráceného nápoje, podle vzorce (množství poskytnutého přípravku – množství vráceného přípravku/množství poskytnutého přípravku × 100 %). Druhá, kontrolní skupina, konzumovala pouze běžnou stravu. Nápoj byl vyroben z mléka a obsahoval 9,1 % bílkovin, měl snížený obsah laktózy a mléčný tuk byl nahrazen řepkovým olejem, což se pozitivně odráží ve složení mastných kyselin. Složení výrobku Nutrisen je uvedeno v tab. 1.

Sběr dat a vzorků krve na biochemické analýzy

Základní informace o účastnících studie byly získány během rozhovoru s nimi a doplněny údaji z jejich chorobopisů. Následně bylo provedeno měření hmotnosti a výšky, případně byla výška stanovena výpočtem podle vzorce: výška (cm) = 3,16 × vzdálenost pata-koleno [11]. Měření obvodu paže a lýtka bylo provedeno krejčovským metrem s přesností na 0,1 cm. Vzorky krve byly odebrány nalačno na začátku a na konci studie a převezeny k analýze do laboratoře Ústavu laboratorní diagnostiky – Klinické biochemie FN Královské Vinohrady Praha. Každý intervenovaný senior měl zavedenu na počátku intervence záznamovou kartu, do které sestra pravidelně zaznamenávala množství vypitého nápoje, pocity při a po vypití, počet stolic a případně další poznámky týkající se konzumace nápoje Nutrisen.

Statistické vyhodnocení

Pro porovnání sledovaných kvantitativních veličin byl použit párový a dvouvýběrový t-test, případně jejich neparametrické varianty (Wilcoxonův test). Testy byly prováděny na 5% hladině významnosti. Byly používány 95% intervaly spolehlivosti a charakteristiky byly prezentovány ve tvaru průměr SD, kde SD je směrodatná odchylka. Statistické výpočty byly provedeny v programu IBM SPSS Statistics, verze 21.0.

Výsledky

Studii dokončilo 47 seniorů průměrného věku 84,8 let (38 žen a 9 mužů). Důvodem ukončení studie u 3 osob byla nutná hospitalizace (1) a úmrtí (1) v suplementované skupině a umrtí (1) v kontrolní skupině. Výskyt nežádoucích účinků během konzumace byl minimální, u 3 osob se vyskytl průjem (3 stolice/den), u 2 osob přechodná nauzea, které si ale nevyžádaly nutnost přerušení suplementace ani jiné řešení. Průměrná kompliance byla 86 % (rozmezí 73–98 %). Subjektivně nápoj hodnotilo pozitivně 75 % účastníků, 20 % ho hodnotilo neutrálně a 5 % negativně. V tab. 2 jsou uvedeny základní charakteristiky obou skupin osob intervenční studie. Obě skupiny se významně nelišily ve věku, zastoupení pohlaví, hmotnosti, body mass indexu, výskytu komorbidit a počtu medikací. Srovnatelná byla i délka pobytu účastníků studie v obou skupinách venku.

Tab. 3 ukazuje změny v obou skupinách během sledovaného období (začátek studie vs dlouhodobé podávání). Tělesná hmotnost se zvýšila o 700 g u intervenované skupiny (52,9 ± 10,3 kg vs 53,6 ± 11,2 kg), u kontrolní skupiny nevýznamně klesla (53,3 ± 9,6 kg vs 53,2 ± 9,2 kg). Podle anamnestických dat byli v obou sledovaných skupinách zastoupeni klienti, u nichž došlo v posledních 3 měsících k úbytku hmotnosti (data nejsou uvedena). U intervenované skupiny došlo k vzestupu HDL-cholesterolu (1,29 ± 0,33 mmol/l vs 1,35 ± 0,35 mmol/l; p < 0,05). Počáteční hodnoty hladiny proteinů v krvi se mezi oběma skupinami nelišily. Hladina albuminu a prealbuminu se u intervenované skupiny významně zvýšila (p < 0,05), u kontrolní naopak snížila (p < 0,05). Při porovnání s referenčními hodnotami jednotlivých biochemických parametrů bylo nejvýznamnější zjištění nízké hladiny kyseliny listové a především pak vitaminu D u obou skupin osob ve studii. Přestože došlo po 8týdenní intervenci ke zvýšení hladiny vitaminu D a kyseliny listové (p < 0,001), zůstaly jejich hodnoty pod hranicí referenčních mezí. Hladina homocysteinu byla v naší studii v obou skupinách významně vyšší než referenční hodnota. Po intervenci se v suplementované skupině sice snížila (p < 0,05), pravděpodobně díky zvýšení hladiny kyseliny listové a vitaminů skupiny B, nicméně stále dosahovala hladiny nad referenční hodnotu.

Diskuse

Osmitýdenní nutriční intervence měla pozitivní účinek na tělesnou hmotnost, hladinu albuminu a prealbuminu a některých vitaminů v krvi. Změna tělesné hmotnosti je důležitým indikátorem zdravotního a výživového stavu u seniorů [12]. Snížením hmotnosti se zvyšuje riziko morbidity a mortality [13]. V naší studii došlo k mírnému vzestupu hmotnosti a za pozitivní lze považovat i skutečnost, že se u některých jedinců pokles jejich hmotnosti zastavil. Můžeme se domnívat, že při dlouhodobější intervenci by byl rozdíl v přírůstku hmotnosti ještě významnější. Skutečnost, že se obě skupiny nelišily ve výskytu střevních komplikací, lze přičíst tomu, že nutriční doplněk neobsahoval zvýšené množství vlákniny, která by mohla mít projímavý efekt. Vedlejší gastrointestinální účinky byly minimální a přechodné a nevedly k nutnosti přerušit suplementaci nebo ji ukončit. Dobrá snášenlivost byla také podmíněna sníženým obsahem laktózy, což je zásadní požadavek na suplementum na bázi mléka určené pro věkovou skupinu seniorů. Důležitým ukazatelem nutričního stavu je hladina albuminu a prealbunimu v krvi [14]. Jejich snížená hladina je nezávislým prediktorem celkové mortality [15]. Zvýšení hladiny krevních proteinů v suplementované skupině je potvrzením příznivého vlivu na tento marker výživového stavu seniorů. Stejně jako v naší studii, v níž jsme v obou skupinách zjistili velmi nízkou hladinu vitaminu D, byla popsána nízká hladina vitaminu D u hospitalizovaných islandských seniorů [16] a u institucionalizovaných seniorů v Řecku [17]. Nedostatek vitaminu D je rizikovým faktorem pro vznik a rozvoj osteoporózy nejen ve vyšším věku. Nedostatečnou tvorbou kostní hmoty se kosti stávají křehčí a zvyšuje se riziko zlomenin [18–21]. Nízká hladina vitaminu D souvisí také s redukcí svalové hmoty a zhoršením pohybové aktivity u seniorů [22]. Dlouhodobý nedostatek vitaminu D je také dáván do souvislosti s častějším výskytem akutních bakteriálních a virových onemocnění včetně chřipky [23–25]. Zavedení suplementace vitaminem D u seniorů se zdá být zásadním preventivním opatřením pro osoby této věkové kategorie [26]. Zvýšená hladina homocysteinu v krvi je pozorována u kardiovaskulárních onemocnění, nádorových onemocnění a některých forem demence, a je proto považována za rizikový faktor vzniku těchto poruch zdraví. Vysoká hladina homocysteinu v krvi souvisí s nedostatkem vitaminů B6, B12, kyseliny listové a vitaminu C ve výživě [27]. Zkušenosti ze zahraničních studií potvrzují vhodnost dlouhodobého (6měsíčního) užívání tekutých nutričně obohacených suplementů pacienty i seniory, u nichž byl pozitivní efekt na biochemické markery ještě významnější než v naší studii [28]. Suplementace přípravky obohacenými o bílkoviny je vhodná pro osoby s nedostatečným příjmem potravy a tekutin, osoby ztrácející hmotnost z nejrůznějších důvodů, pacienty po úrazech, zejména zlomeninách, i pacienty s nádorovými onemocněními [4,29]. Je ideální volbou i pro jedince s obtížným polykáním a dalšími poruchami trávicího traktu. Použití nutričně definovaných nápojů formou sippingu u těchto pacientů vede ke zlepšení jejich nutričního stavu, a tím zkrácení doby rekonvalescence a snazšímu uzdravení [30]. Problém monotónnosti při snášenlivosti a akceptovatelnosti orálních nutričních suplementů potvrdila studie Hetheringtona [31]. Výhodná je možnost výběru chutí, která předchází u konzumentů pocitu jednotvárnosti a přispívá k dlouhodobější snášenlivosti tohoto typu výrobku [32]. Nápoj vyrobený na bázi mléka s vyšším obsahem syrovátkových bílkovin a sníženým obsahem laktózy je vhodný k použití formou doplňku běžné stravy, lze jím však nahradit na určitou dobu i celodenní stravu.

Závěr

Nutričně definovaný nápoj Nutrisen určený pro seniory byl ve 2měsíční intervenční klinické studii v dávce 200 ml na den dobře snášen a konzumenty pozitivně hodnocen. Kompliance byla výborná také díky přítomnosti ošetřovatelského personálu v zařízení, který při podávání nápoje asistoval. Antropometrické ukazatele nutričního stavu jako hmotnost, obvod paže a obvod lýtka vykazovaly pozitivní trend. Biochemické ukazatele nutričního stavu, hladiny albuminu a prealbuminu v krvi se významně v intervenované skupině zvýšily na rozdíl od kontrolní skupiny, v níž klesly. Pozitivně lze také hodnotit vzestup hladiny vitaminu D a kyseliny listové a pokles hladiny homocysteinu v krvi. Podávání nutričně definovaného nápoje se zvýšeným obsahem syrovátkových proteinů lze doporučit jako doplněk běžné stravy u seniorů žijících v zařízeních sociální péče, ale též v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, hospitalizované pacienty a seniory žijící samostatně.

Studie byla podpořena grantem Technologické agentury ČR TA01070165.

MUDr. Jolana Rambousková, CSc.

jolana.rambouskova@lf3.cuni.cz

Ústav výživy 3. LF UK, Praha

www.lf3.cuni.cz

Doručeno do redakce 7. 2. 2014

Přijato po recenzi 24. 3. 2014