Epidemiologie dyspepsie

Súhrn

První epidemiologickou studii nevyšetřené dyspepsie v České republice provedla naše skupina v roce 2001. V roce 2011 jsme provedli novou prospektivní multicentrickou studii stejnou metodikou. V 22 centrech bylo zařazeno 1 836 osob (ve věku 5–98 let). Celková prevalence dlouhodobou dyspepsie byla 12 %, a to 3,5 % u lidí ve věku 5–24 let, 18 % mezi 25–64letými a 15 % u lidí ≥ 65 let. Přestože v posledních 10 letech došlo k významnému poklesu prevalence infekce Helicobacter pylori, prevalence a sociodemografické determinanty dyspepsie se signifikantně nezměnily.

Klíčová slova:
Česká republika – epidemiologie – Helicobacter pylori – nevyšetřená dyspepsie

Úvod

Prof. MUDr. Zdeněk Mařatka, DrSc., FCMA, významným způsobem ovlivnil několik generací gastroenterologů nejen u nás, ale i v zahraničí. Mimo jeho zásadní mezinárodní přínos pro terminologii v digestivní endoskopii a pro výzkum idiopatických střevních zánětů, je třeba připomenout, že profesor Mařatka je zakladatelem a hlavním autorem novodobé české školy funkčních poruch trávicího traktu. Otázkám dyspepsie věnoval velkou část své medicínské, výzkumné i pedagogické činnosti [1–8].

Dyspepsie je v popředí zájmu současné klinické medicíny, v databázi PubMed je registrováno více než 11 000 publikací na toto téma. Velká pozornost je problematice dyspepsie věnována také v České republice, a to jak mezi gastroenterology, pediatry, internisty, tak i praktickými lékaři [9–20].

Definice dyspepsie

Dyspepsie je slovo řeckého původu, dys- znamená ‚nesprávný‘ (narušený, chybný), peptein znamená ‚trávit‘. Dyspepsie je komplex nepříjemných nebo i bolestivých subjektivních vjemů pacienta, spojovaných s trávením v žaludku (dyspepsie žaludeční, dyspepsie horního typu) nebo ve střevech (střevní dyspepsie, dyspepsie dolního typu). Pro dyspepsii je charakteristická závislost na činnosti trávicích orgánů (na jídle, lačnění, defekaci aj), je provázena zjevnými příznaky trávicí poruchy (zvracení, průjem, zácpa, bolest, říhání aj) a zpravidla je možno vysledovat závislost na druhu požité potravy [9,21].

Pacient nepoužívá termín dyspepsie ani diskomfort, své obtíže zpravidla líčí barvitě a používá označení: poruchy chuti k jídlu, pachutě, nechutenství, odpor k některým druhům jídla, předčasná sytost, „bolestivý hlad“, pocity plnosti nebo tíže v břiše, tlaky nebo křeče po najezení, pocity pomalého trávení, nevolnost, dávení, zvracení, říhání, pálení v břiše, pocity přelévání střevního obsahu, plynatost, ujímání, průjem, zácpa nebo obtížné vyprazdňování bez bolestí nebo s křečemi, bolestmi nebo pocity neúplného vyprázdnění po stolici. Někdy nemocný obtíže nedokáže přesně popsat a uvádí pouze „je mně špatně“, „bolí mne břicho“, „mám zkažené trávení“ nebo „mám vaření v břiše“. Mezi dys­pepsii neřadíme abdominální bolest, pokud je jediným izolovaným příznakem. Také izolovaná pyróza bez další symptomatologie podle našeho názoru mezi dyspepsii nepatří [9,21].

Klasifikace dyspepsie

Dyspepsii je možno členit z řady hledisek, za nejvhodnější považujeme dělení z patofyziologického a klinického hlediska.

Dyspepsie organická

Dyspepsie organická provází organická, zpravidla závažná onemocnění trávicího ústrojí (např. karcinom žaludku, stenózující choroby tenkého nebo tlustého střeva aj).

Dyspepsie sekundární

Sekundární dyspepsie tvoří velmi heterogenní skupinu, druhotná dyspepsie může provázet řadu chorobných stavů (akutní infarkt myokardu, chronická renální insuficience, diabetes mellitus, celkové infekce, cévní příhody mozkové, psychiatrická onemocnění a řadu dalších), být nežádoucím účinkem farmakoterapie (ne­steroidní antiflogistika, cytostatika, antibiotika a mnoho dalších) nebo být jedním z příznaků intoxikace (např. digitalisem, těžkými kovy aj).

Dyspepsie funkční

Funkční dyspepsie je neorganickou gastrointestinální funkční poruchou. Mezi funkční dyspepsie v širším slova smyslu patří i funkční poruchy žlučové (biliární dys­kineze, dysfunkce žlučníku nebo Oddiho svěrače, postcholecystektomický syndrom).

Funkční dyspepsie horního typu

Funkční dyspepsie horního typu má 2 hlavní podtypy – dráždivý žaludek a chabý žaludek (dysmotilitní funkční dyspepsie). Pro horní dyspeptický syndrom se používá také termín indigesce (jako soubor obtíží souvisejících s příjmem potravy).

Funkční dyspepsie dolního typu

Mezi funkční dyspepsie dolního typu řadíme dráždivý tračník, funkční průjem, kvasnou a hnilobnou enteropatii a dále prostou a spastickou zácpu.

Celkové, zvláštní a nevyhraněné typy dyspepsie

Celkové, zvláštní a nevyhraněné typy dyspepsie zahrnují kromě netypických nebo kombinovaných projevů dále neurodigestivní astenii a projevy neuropatických neorganických poruch (solární syndrom, neurotické visceralgie, hypochondrie). Dřívější orgánové neurózy označuje současná psychiatrie jako somatomorfní vegetativní dysfunkce [9,21].

Nevyšetřená dyspepsie

Nevyšetřená dyspepsie je označením dyspeptických příznaků, zpravidla nově vzniklých, pro které nemocný vyhledá zdravotnické zařízení. Zpravidla přichází k praktickému lékaři, který organizuje následnou diagnostiku a léčbu. Většina pacientů s vleklou „nevyšetřenou dyspepsií“, která je jediným izolovaným příznakem, je po zevrubném vyšetření zařazena jako funkční trávicí porucha. Při hodnocení je důležité posuzovat i socioekonomické faktory (např. společenský diskomfort aj). Z rozsáhlých studií je známo, že po podrobné diagnostice osob s „izolovanou nevyšetřenou dyspepsií“ je jen u malé části pacientů zjištěno závažné organické onemocnění (malignita 1 %, celiakie 1 %, vředová choroba žaludku a dvanáctníku 1–2 %, jiné příčiny 1–2 %). Důležité je identifikovat vždy ty nemocné, u kterých jsou kromě dyspepsie přítomny ještě další obtíže a zejména pak alarmující příznaky [9,21–23].

Historické poznámky

Terapií dyspeptických obtíží se zabývala již medicína starého Egypta (Ebersův papyrus, 3 000 let před naším letopočtem). Hippokrates (ve 4. století před n. l.) propracoval léčbu nechutenství, nevolnosti, plynatosti a používal léky k podpoře trávení, emetika a projímadla. Termín dyspepsie se v novodobé medicíně začal používat po objevu vyšetření žaludeční šťávy cévkou (Kussmaul 1868), a to pro žaludeční obtíže domněle způsobené nedostatkem nebo přebytkem kyseliny chlorovodíkové (hypoacidní nebo hyperacidní dyspepsie). Adolf Kussmaul také jako první léčil dyspeptické obtíže výplachy žaludku velkým objemem horké vody. Později byl termín dyspepsie v německé literatuře používán pro obtíže střevní (střevní dyspepsie). Francouzské písemnictví jej používalo a dosud většinou používá pouze pro trávicí potíže funkční. Anglosaská literatura většinou termín dyspepsie používá pro označení diskomfortu nebo bolesti v epigastriu bez ohledu na příčinu (tedy jako symptom) [21].

Česká medicína má v problematice dyspepsie dlouhou, více než stoletou tradici. Josef Thomayer již v roce 1885 navrhl revizi tehdejšího chápání chronické gastritidy (kterou označoval jako „počasný katarrh žaludeční“). Píše: „Při nejtěžších příznacích žaludečních, jako je dávení, nechuť k jídlu, nevole, může být nález v žaludku úplně negativní ... při podobných příznacích klinických může být sliznice žaludeční jednou sídlem těžkého mezerního zánětu, jindy překrvena a opět jindy nezměněna“ [24,25]. Emerich Maixner vydal v letech 1888–1897 v 5 svazcích moderně koncipovanou učebnici interny. V oddíle chorob trávicího ústrojí věnuje Maixner 73 stran dyspep­sii a funkčním poruchám (které označuje jako „funkcionelní choroby žaludku“). Pro dyspep­sii Maixner navrhl velmi případný český termín „nestravnosť“, který se však bohužel neujal (uvádí i další synonyma dyspepsie: indigestio, apepsia, bradypepsia, imbecillitas ventriculi, fermentation laesa). Maixner ve svém díle položil základy současného pojetí dyspepsie a funkčních poruch trávicího ústrojí. Maixner zdůrazňuje, že dyspepsie je pouze symptomem: „Nestravnosť jest za každou okolností toliko příznakem, již nasvědčují dílem úkazy, jež z nedostatečné assimilace vyplývají, toť jsou úkazy prvotní a základní, dílem zjevy, které jako vzdálenější následek nedokonalého přizpůsobení potravy považovány býti musí“ [26]. Josef Pelnář ve své učebnici interny (1946) rozlišuje syndromy a nemoci žaludeční organické a funkcionální. Hlavní členění odvozuje z odchylek od normálních funkcí žaludku: „...tož poruchy sekreční v rozmanitém seskupení, co do sekrece volné kyseliny solné, pepsinu, syřidla, slizu, co do časové křivky sekreční ... poruchy v pohyblivosti žaludku co do tvaru a pořádku pohybů stěn, zavírání a otvírání pyloru, co do vyprazdňování.“ Kromě těchto dvou hlavních skupin, tedy poruchy sekrece (dyspepsia acida, gastrosuccorrhoea, gastroxynsis, gastromyxorrhoea, dyspepsia asthenická, achlorhydrie) a poruchy hybnosti (gastroptóza, vleklá hypotonie či atonie, chronická evakuační neschopnost žaludku bez atonie, hypertonie žaludku) vyčleňuje Pelnář ještě dyspepsii pijáků („chronická progresivní gastritis“) [27]. Jeden ze zakladatelů novodobé české psychiatrie Vladimír Vondráček (1895–1978) velmi případně uvádí, že „střevo je do duše okno“. Současná psychiatrie věnuje psychosomatické medicíně velkou pozornost [21].

Mařatkova koncepce funkční dyspepsie

Podle Mařatky jsou funkční trávicí poruchy definovány jako chorobné stavy projevující se trávicími obtížemi bez prokazatelné morfologické nebo biochemické příčiny. Na rozdíl od mezinárodních Římských kritérií, v nichž jsou funkční poruchy sestaveny podle orgánů bez ohledu na původ funkční poruchy, Mařatka rozděluje poruchy na neuropatické (vztah k trávicím orgánům je jen zdánlivý) a poruchy trávicí, které jsou skutečnými funkčními trávicími chorobami v užším slova smyslu („orgánovými neurózami“). Vzájemné rozlišení těchto dvou skupin je zásadně důležité i z praktického hlediska, protože neuropatické poruchy nevyžadují léčbu dietou a léky pro úpravu trávení, ale léčbu psychoterapeutickou, resp. psychiatrickou [1–7].

Neuropatické poruchy

Převládá porucha psychická, trávicí porucha je jen cílem, do kterého nemocný své chorobné pocity projikuje. Tyto stavy jsou většinou chronické, mají endogenní, případně konstituční základ, přičemž zevní podněty působí eventuálně jen jako vyvolávající faktory. Neprojevují se typickými příznaky trávicí poruchy, nejsou závislé na stravě a trávení. Mezi neuropatické poruchy se řadí:

• globus hystericus – pocit cizího tělesa v jugulu, který nemá nic společného s činností jícnu (není-li projevem refluxní choroby jícnu) a není provázen dysfagií. Je typickým projevem úzkostného stavu.
• funkční bolesti břicha – bývají způsobeny projekcí bolestivých pocitů do břicha a podobají se bolestem talamickým. Označují se jako neuropatické visceralgie.
• funkční vzedmutí břicha – je podmíněno povolením břišní stěny při současném stahu svalstva zádového a pánevního a nemá nic společného s meteorismem či jinou nitrobřišní příčinou (neplynové vzedmutí břicha, proptóza).

K těmto stavům je možno připojit řadu příznaků, které jsou následkem úzkosti, deprese, hypochondrie, hysterie, bludů, agravace a simulace [3,4,7].

Funkční trávicí poruchy v užším slova smyslu

Zde převládají příznaky tělesné, orgánové, i když je základní neurohumorální porucha („vegetativní neuróza“; somatomorfní dysfunkce) vždy zjistitelná. Tedy hlavní charakteristikou jsou příznaky související s poruchou trávení, většinou závislé na kvalitě a kvantitě stravy (příjem, množství, složení). Mohou postihovat kterýkoliv dutý orgán, klinicky významné jsou funkční poruchy jícnu, žaludku a střeva, s jistou rezervou i žlučového ústrojí.

V terminologii je třeba odlišit dyspepsii jako příznak od dyspepsie jako nemoci. Důležité je také odlišovat bolest od dyspepsie. V řadě definic dyspepsie je užíván termín „diskomfort“. Pacient však tento termín při líčení svých obtíží zpravidla nepoužívá.

Indigesce

Indigesce (horní dyspeptický syndrom) je definována jako soubor obtíží souvisejících s příjmem potravy. Hlavními projevy jsou: poruchy chuti k jídlu, předčasná sytost, plnost a tlak po jídle, pomalé trávení. Jedná se o syndrom, který může být projevem poruch funkčních i organických. Indigesci je třeba důsledně odlišovat od abdominální bolesti.

Funkční gastropatie

Funkční gastropatie je označení pro dyspepsii jako nemoc. Mařatka pokládá termín funkční gastropatie za vhodnější než označení funkční dyspepsie (termín nevředová nebo neulcerózní dyspepsie je zcela nevhodný). Funkční gastropatie má 2 základní typy: dráždivý a chabý žaludek.

Dráždivý žaludek

Dráždivý žaludek se projevuje indigescí a epigastrickou bolestí. Anglosaské označení ulcer-like dyspepsia je méně vhodný, protože potíže podobné obtížím při vředové chorobě jsou vyjádřeny jen u malé části případů, které se pak označují jako pseudoulcerózní syndrom. Ten napodobuje duodenální vřed typem pozdních bolestí bez výraznější indigesce.

Chabý žaludek

Chabý žaludek se projevuje pouze indigescí bez bolestí. Sem spadají dřívější termíny gastroptóza, hypotonická elongace žaludku nebo dolichogastrie. Anglosaská literatura tento typ označuje jako dysmotility-like dyspepsia. Chabý žaludek se často sdružuje s funkčními obtížemi střevními (neurodigestivní astenie).

Střevní funkční poruchy (funkční kolopatie)

Střevní funkční poruchy (funkční kolopatie) zahrnují dráždivý tračník, funkční průjem, kvasnou dyspepsii, prostou, spastickou a hypokinetickou zácpu.

Dráždivý tračník

Dráždivý tračník je funkční porucha, která se projevuje bolestmi v břiše, střevní dyspepsií a nutkavými defekacemi. V rámci dráždivého tračníku se může objevit také mukózní kolika (colica mucosa), při které pacient defekuje množství hlenu obyčejně v podobně tuhých pentlic.

Funkční průjem

Funkční průjem se projevuje opakovanými průjmovými stolicemi. Mohou další průvodní dyspeptické obtíže, nejsou však bolesti.

Změny střevního chemizmu

Změny střevního chemizmu se podle převládajícího rázu poruchy člení na kvasnou a hnilobnou dyspepsii. Kvasná enteropatie (kvasná dyspepsie) je podmíněna hyperkinezí tenkého střeva, vzestupem sacharolytické střevní bakteriální flóry do tenkého střeva a kvasnou dysmikrobií. Kvasná dyspepsie nemusí být jen funkční poruchou, ale může provázet řadu jiných stavů (syndrom bakteriálního přerůstání, intolerance laktózy aj). Hnilobná dyspepsie je v rámci funkčních poruch vzácná (při abusu projímadel), častěji komplikuje závažná organická onemocnění tlustého střeva (např. pokročilý kolorektální karcinom aj).

Prostá zácpa

Prostá zácpa (dyschezie) je podmíněna ztrátou citlivosti konečníku na rozepětí stolicí a útlumem defekačního reflexu. V zahraničí užívaný pojem „dráždivý tračník predominantně se zácpou“ česká terminologie nepoužívá (obsahově se částečně překrývá se spastickou zácpou).

Spastická zácpa

Spastická zácpa (dráždivý konečník) v popředí obtíží je zácpa, nemocní však trpí bolestmi břicha a celou řadou dalších obtíží (škroukání, napnutí břicha aj).

Funkční poruchy žlučové

Funkční poruchy žlučové zahrnují především biliární dyskinezi, připisovanou především dysfunkci v oblasti svěračů žlučového ústrojí. Zřetelně se projevují u post­operačních stavů. Korelace dysfunkce žlučníku nebo dysfunkce Oddiho svěrače s klinickými obtížemi může být problematická [3,4,7,9,21].

Systémové a jiné poruchy se zvláštním postavením

Některé další funkční gastrointestinální poruchy mají buď systémový charakter, nebo zvláštní postavení, a proto jsou členěny zvlášť.

Neurodigestivní astenie zahrnuje kromě vleklých vícečetných (a měnlivých) trávicích obtíží také projevy vegetativní lability a příznaky extraintestinální (oběhové, močové, pohlavní aj).

Solární syndrom je funkční syndrom bolestí z celiakálního plexu (plexus solaris). Projevuje se charakteristickou palpační bolestivostí podél abdominální aorty. Vzácně může být solární plexus drážděn i lokálním organickým procesem (např. tumorózní infiltrací) [3,4,7].

Římská kritéria

Ve světovém písemnictví byla po desetiletí nejednotnost v pojetí dyspepsie (terminologie, klasifikace, obsah, diagnostika). To byl i jeden z důvodů, proč studie na zdánlivě stejná nebo obdobná témata byly jen obtížně srovnatelné. Ve snaze tento nežádoucí stav překonat byla v Římě v roce 1987 ustavena mezinárodní skupina 30 odborníků, která měla tuto situaci vyřešit. Výsledkem dlouhodobé, usilovné a systematické práce byla mezinárodní doporučení pro funkční gastrointestinální poruchy Římská kritéria I (1991). Ta byla následně upravována a uveřejněna jako Římská kritéria II (2000) a Římská kritéria III (2006) [28]. Římská kritéria IV by měla být uveřejněna na jaře v roce 2016.

Římská kritéria funkčních poruch gastrointestinálního traktu jsou založena na 2 principech: klasifikace na základě symptomů (některými kritiky označována jako „delfský přístup“) a vyloučení organického onemocnění. Funkční poruchy jsou členěny na jícnové, gastroduodenální, střevní poruchy, funkční abdominální bolest, funkční poruchy biliárního traktu a pankreatu, anorektální poruchy a funkční pediatrické poruchy. Hlavním nedostatkem římských kritérií je, že jsou sestaveny podle orgánů bez ohledu na jejich původ (absence patofyziologického přístupu). Nerozlišují poruchy neuropatické od skutečných funkčních trávicích poruch [3,7,21,28].

Dyspepsie a Helicobacter pylori

Kontroverzním tématem zůstává také vztah funkční dyspepsie horního typu a infekce Helicobacter pylori. Římská kritéria III [28] a Maastrichtská doporučení [29,30] velmi autoritativně doporučují u všech typů žaludeční funkční dyspepsie vyšetřovat helikobakterový status a v případě pozitivity infekci Helicobacter pylori eradikovat. Opomíjejí přitom početný tábor odpůrců příčinného vztahu infekce Helicobacter pylori a funkční dyspepsie. Zatímco prevalence infekce Helicobacter pylori ve vyspělých zemích klesá, prevalence funkční dyspepsie horního typu je stacionární, nebo dokonce mírně narůstá. Z eradikace Helicobacter pylori dlouhodobě, tedy déle než 1 rok, profituje pouze asi 5–10 % pacientů s funkčním dyspeptickým syndromem horního typu [9,11–14,21,31–38].

V jedné z našich dřívějších studií jsme vyšetřili přítomnost infekce Helicobacter pylori (Hp) dechovým testem s ¹³C-ureou u 2 478 osob [36]. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v prevalenci dyspepsie u Hp pozitivních a Hp negativních osob. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl delta hodnot dechového testu mezi Hp pozitivních osob bez dyspepsie a Hp pozitivních osob s dys­pepsií jako jediným dlouhodobě trvajícím příznakem. Naše výsledky nepodporují teorie, že by močovina vytvořená v žaludku účinkem Helicobacter pylori byla příčinným faktorem při vzniku dyspeptických obtíží [36].

Komentář k rozdílům v pojetí dyspepsie

K problematice funkčních poruch gastrointestinálního traktu bylo uveřejněno velké množství publikací. Jednotlivé práce je mnohdy obtížné mezi sebou porovnávat, protože se liší definicí (vymezením pojmů), výběrem osob a diagnostikou.

Hlavními kontroverzními tématy jsou otázky, zda refluxní choroba jícnu (popřípadě pouhá pyróza nebo nekardiální bolest na hrudi) a abdominální bolest (bez indigesce) patří mezi funkční dyspepsie a jak klasifikovat jednotlivé funkční poruchy při výskytu (nebo překrytí) většího počtu symptomů u jednotlivých nemocných. Domníváme se, že refluxní choroba jícnu ani abdominální bolest (bez jiné symptomatologie) nemají být do funkční dyspepsie řazeny především proto, že nejsou provázeny trávicí poruchou. Naproti tomu považujeme za nesprávné, že Římská kritéria II vyřadila funkční dys­pepsii s refluxními příznaky (Římská kritéria I je označovala jako reflux-like dyspepsia) a považuje je „jen“ za nerozpoznanou (nediagnostikovanou) refluxní chorobu jícnu. Podle našich zkušeností i podle údajů z literatury je kombinace refluxních obtíží s obtížemi dyspeptickými (pocity plnosti v nadbřišku, předčasná sytost aj) poměrně častá [21].

Římská kritéria III se v některých dílčích bodech od předchozích klasifikací liší. Místo pseudoulcerózní dys­pepsie (ulcer-like dyspepsia) a dysmotilitní dyspepsie (dysmotility-like dyspepsia) uváděných v předchozí Římské klasifikaci II, nová kritéria uvádějí funkční dys­pepsii (horního typu) se dvěma podtypy: postprandiální distres a epigastrickou bolest. Tento termín „postprandial distress syndrome“ je však nevhodný, protože dále prohlubuje terminologické zmatky. V klinické (somatické) medicíně pod pojmem „distres“ zpravidla chápeme nějaký závažný, často život ohrožující stav (fetální distres, adult respiratory distress syndrome – syndrom dechové tísně dospělých aj). Behaviorální medicína rozlišuje psychosociální stres, eustres („správná“, prospěšná reakce na pozitivně stimulující stresor) a distres („nesprávná“, škodlivá, potenciálně destruktivní reakce na chronicky působící nepříznivý stresor). Zavést termín „postprandiální gastrický distres“ je matoucí mimo jiné i proto, že ve většině případů funkční žaludeční dyspepsie dysmotilitního typu (tedy chabého žaludku podle Mařatkovy klasifikace) se nezjistí žádná porucha motilitní, ani myoelektrická (elektrogastrografická). Zpomalenou gastrickou evakuaci má méně než 1/4 nemocných s dysmotilitním typem funkční dyspepsie. Navíc podle definice Římských kritérií III nemusí být stav přítomen soustavně, ale jen „několikrát za týden po dobu 3 měsíců“. Podle našeho názoru není vhodné označovat izolovanou abdominální bolest (bez další symptomatologie) jako dyspepsii. Takovýto sym­ptom je třeba pojmenovat jednoduše jako bolest břicha. Římská kritéria III vyřadila pyrózu ze skupiny dyspepsie, kde figurovala v předchozích Římských kritériích II. Zařazení izolovaného pálení žáhy v rámci dyspepsie bylo v minulosti opakovaně kritizováno [9].

Ford et al [39] v recentní validační studii ukázali, že Římská kritéria III identifikovala nemocné s funkční dys­pepsií pouze s 61% senzitivitou a 69% specificitou. Římská kritéria II na stejné skupině pacientů ukázala pouze 71% senzitivitu a 56% specificitu [39].)

Epidemiologie dyspepsie

Dyspepsie je nepochybně velmi častá, nicméně přesná čísla prevalence a incidence je obtížné získat, mimo jiné i proto, že část osob s funkční dyspepsií během života nikdy nevyhledá lékaře. Větší část pacientů, zejména s funkční dyspepsií, však lékaře vyhledává opakovaně a domáhá se opakovaných vyšetření (z obavy před závažným onemocněním v pozadí) a vyžaduje terapii [21,40,41].

Publikované údaje o prevalenci dyspepsie se značně liší. Záleží na populaci, která byla studována (pacienti vs všeobecná populace), na způsobu zjišťování údajů (dotazníky vs interview), na délce sledovaného období, a především pak na tom, jak široce nebo úzce byla dys­pepsie pro konkrétní studii definována.

Funkční poruchy gastrointestinálního traktu patří mezi nejčastější skupinu chorob, tedy nejčastější příčiny návštěv jak u praktických lékařů, tak i specialistů. Nejčastější příčinou dyspeptických symptomů je funkční dyspepsie. Prevalence dyspepsie horního typu se pohybuje v západních zemích kolem 25 % (7–41 %), prevalence dráždivého tračníku je 5–25 % (a tvoří 36 % návštěv gastroenterologů). Prevalence prosté chronické zácpy je udávána od 1 do 27 %. Roční incidence dyspep­sie horního typu je 1–10 %, 15 % nemocných má obtíže chronického rázu (více než 3 měsíce z roku), časté (více než 3 epizody týdně) a s těžkým průběhem. Podle longitudinálních studií prevalence dyspepsie značně kolísá. U části osob (zhruba u 1/3) však po čase opět ustupuje. První manifestace funkčních gastrointestinálních poruch je zpravidla mezi 30.–50. rokem věku, s poklesem ve vyšším věku [21].

Prevalence dráždivého tračníku je 14–25 % u žen a 5–19 % u mužů. Dráždivý tračník je 2krát až 3krát častější u žen než u mužů. Studie z Asie, z Afriky a mezi hispánskými obyvateli USA však zjistili nižší prevalenci dráždivého tračníku a častější nebo stejně časté zastoupení mužů. V poslední době v USA stoupá podíl funkčních poruch u afroamerických etnických skupin [21]. Velmi zajímavou práci uveřejnili Saito et al [42]. Z ní vyplývá, že dráždivý tračník je častější u mužů, použijí-li se Římská kritéria II, a častější u žen, použijí-li se Římská kritéria I. Část nemocných lékaře se svými dyspeptickými obtížemi nikdy v průběhu života nevyhledá. Např. z pacientů splňujících kritéria dráždivého tračníku vyhledá lékaře 25–75 % [21]. Prevalence prosté chronické zácpy je udávána od 1 do 27 %. Chronická zácpa je častější u žen (16–21 %) než u mužů (8–12 %). Ženy s funkční zácpou také častěji vyhledají lékaře než muži (36 % vs 19,5 %). Anglosaské striktní rozdělování funkčních poruch gastrointestinálního traktu na funkční dys­pepsii (horního typu), dráždivý tračník a zácpu je velmi zjednodušující a zavádějící, mimo jiné i proto, že značná část pacientů s dyspepsií (40–80 %) má více než jeden dyspeptický symptom nebo kromě dyspeptických obtíží má současně i projevy refluxní choroby jícnu (pyrózu a regurgitaci) [21]. Chen et al [43] pozorovali hypersenzitivitu na žaludeční distenzi (zátěžovým vodním testem) jak u osob s funkční dyspepsií, tak i refluxní chorobou jícnu na rozdíl od kontrolních osob. Quigley [44] upozorňuje, že při současné nedokonalé definici jednotlivých funkčních syndromů je třeba výsledky funkčních vyšetření (např. poruchu gastrické evakuace) interpretovat velmi opatrně. Nepřekvapí proto, že úprava žaludečního vyprazdňování (např. farmakologicky prokinetiky) vede k vymizení subjektivních obtíží jen u části pacientů s gastrointestinálními funkčními poruchami [21].

Velmi důležité je odlišovat mezi funkční dyspepsií a nevyšetřenou dyspepsií. Většina dosud publikovaných epidemiologických studií se týká právě nevyšetřené dyspepsie [8,22,23]. Mezi nemocnými s nevyšetřenou dyspepsií je samozřejmě kromě funkční dyspepsie i malá část nemocných s organickou a/nebo sekundární dyspepsií. Např. v kanadské studii CADET-PE [45] byly žaludeční a duodenální vředy nalezeny u 5 % osob a alarmující příznaky u 3 %. Naproti tomu v endoskopických studiích dyspepsie je podíl funkční dyspepsie vysoký (30–60 %). Celiakie u osob splňujících kritéria funkční dyspepsie (horního typu) nebo dráždivého tračníku je výjimečná. U části nemocných s dráždivým tračníkem (asi 20 %) je zjištěn deficit laktázy, avšak bezlaktózová dieta nevede u většiny nemocných k normalizaci stavu [21]. V italské studii [46] bylo během jednoho týdne v 246 endoskopických centrech analyzováno 2 206 za sebou jdoucích nemocných s dosud nevyšetřenou dyspepsií horního typu. Patologické nálezy byly zjištěny u 939 nemocných (43 %) a byly spojeny s alarmujícími příznaky (vyšší věk, anamnéza vředové choroby, kouření, obtíže budící v noci, bolest interferující s běžnými denními aktivitami). Helikobakterová infekce byla spojena s vředovou chorobou (nikoliv s funkční dys­pepsií) [46].

Mezinárodní studie DIGEST (Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study) [47] porovnávala prevalenci gastrointestinálních symptomů v různých zemích (Kanada, USA, Japonsko, Itálie, Holandsko, Švýcarsko, Dánsko, Finsko, Norsko, Švédsko). Dotazník v této studii zahrnoval dotazy na subjektivní hodnocení zdravotního stavu, sociodemografická data a kvalitu života. Celková prevalence byla 8 % pro refluxní obtíže (reflux-like), 4 % obtíže peptického charakteru (ulcer-like) a 15,5 % pro dysmotilitní obtíže (dysmotility-like) [48]. S výjimkou Japonska měly horní dyspeptické obtíže muži ve srovnání s ženami méně často. Dysmotilitní obtíže klesaly s věkem. Prevalence relevantních obtíží narůstala s indexem tělesné hmotnosti (ve všech zemích s výjimkou Japonska) [48]. Frekvence dyspeptických obtíží byla vyšší u kuřáků a konzumentů kávy, nezávisela na konzumaci alkoholu. Prevalence dyspepsie v závislosti na vzdělání, rodinnému stavu, zaměstnání a ekonomickému příjmu kolísala podle různých typů dyspeptických obtíží a mezi jednotlivými zeměmi [49].

V rozsáhlé italské studii [50] zařadilo 10 000 praktických lékařů v průběhu 1 měsíce vždy 10 po sobě jdoucích pacientů s dyspepsií horního typu. K analýze bylo k dispozici 43 446 osob (55 % bylo mužů; 50 % nemocných bylo starších 50 let; 49 % bylo kuřáků). Prevalence dyspepsie byla 8 %. Častá byla kombinace většího počtu dyspeptických příznaků nebo i kombinace s refluxními obtížemi. Nejčastějšími symptomy byla epigastrická bolest (84 %) a pocity plnosti (79 %), 45 % osob mělo obtíže déle než 1 měsíc. Z celkového počtu bylo 10 % mladých pacientů, kteří vyhledali lékaře poprvé pro nekomplikovanou dyspepsii horního typu [50].

Prevalence dyspepsie v České republice

V roce 2001 naše skupina provedla rozsáhlou multicentrickou prospektivní epidemiologickou studii prevalence dyspepsie v České republice [22]. Bylo vyšetřeno 2 509 osob ve věku 5–100 let, náhodně vybraných z všeobecné populace 30 012 obyvatel v 19 centrech České republiky. Výběr center zahrnoval velké aglomerace, malá města i venkovské oblasti a dobře koreloval s distribucí a věkovým složením obyvatelstva podle sčítání lidu ve stejném roce. Dlouhodobé dyspeptické potíže (trvající déle než 12 měsíců) byly zjištěny u 17 % všeobecné populace. Bylo možno identifikovat dvě podskupiny. V první z nich (9 %) byli častěji mladší lidé, u kterých chronická dyspepsie byla jediným subjektivním problémem, jinak se cítili zdrávi. V této skupině byly častěji osoby s vyšším vzděláním a z vyšších socioekonomických skupin. Domníváme se, že u naprosté většiny z nich se jednalo o funkční dyspepsii. V druhé podskupině (8 %) byly kromě dlouhodobých dyspeptických obtíží přítomny také další příznaky jiných, dříve rozpoznaných chorob. V této podskupině byly častěji starší osoby, z nižších socioekonomických skupin. Domníváme se, že u naprosté většiny z nich se jednalo o organickou nebo sekundární dyspepsii. Helikobakterový status byl u všech osob vyšetřen dechovým testem s 13C-ureou [52]. U žádné skupiny nebyla zjištěna závislost dyspepsie na infekci Helicobacter pylori. Dyspeptické obtíže se vyskytovaly častěji u žen. Vdovství bylo samostatným rizikovým faktorem pro chronickou dyspepsii u osob ve věku 25–64 let [22].

V mezidobí došlo v České republice k významnému poklesu prevalence infekce Helicobacter pylori ze 41,7 % (2001) na 23,5 % (2011) [31,33]. V roce 2011 jsme provedli novou prospektivní multicentrickou epidemiologickou studii prevalence dyspepsie v České republice [53]. Byla provedena stejnou metodikou jako studie v roce 2001, a to ve 22 centrech stejných geografických oblastí České republiky. Bylo vyšetřeno 1 836 osob ve věku 5–98 let, náhodně vybraných z všeobecné populace 38 147 obyvatel České republiky. Výběr center opět zahrnoval velké aglomerace, malá města i venkovské oblasti a dobře koreloval s distribucí a věkovým složením obyvatelstva podle sčítání lidu ve stejném roce. Celková prevalence dyspepsie byla 12 %, a to 3,5 % (ve věku 5–24 let), 18 % (ve věku 25–64) a 15 % (u osob starších 65 let). Opět byly identifikovány dvě podskupiny osob: s dlouhotrvající dyspepsií jako jedinou subjektivní obtíží (skupina A; prevalence dyspepsie 5 %) a s chronickou dyspepsií jako součástí dalších obtíží při dříve rozpoznaných onemocněních (skupina B; 7 %). U osob starších 25 let skupiny A byla zjištěna významně negativní asociace s věkem (OR 0,95/1 rok věku; 95% CI 0,94–0,97; p < 0,01), zatímco u skupiny B byla tato asociace u stejně starých osob pozitivní (OR 1,02/1 rok věku; 95% CI 1,01–1,04). U skupiny B byla prevalence dyspep­sie významně nižší u svobodných ve srovnání s ženatými/vdanými (OR 0,46; 95% CI 0,21–0,99). Překvapivým zjištěním byla nižší prevalence dyspepsie u skupiny B u osob s nízkým vzděláním ve srovnání s pacienty s vysokoškolským vzděláním (OR 0,25; 95% CI 0,07–0,86). Nebyl zjištěn rozdíl v prevalenci dyspepsie mezi muži a ženami, mezi místem bydliště U osob 25letých a starších nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v prevalenci dys­pepsie mezi nekuřáky (17 %), bývalými kuřáky (21,5 %) a kuřáky (14 %) [53]. Helikobakterový status byl u všech osob vyšetřen opět dechovým testem s 13C-ureou [52]. Nebyly zjištěny signifikantní rozdíly v prevalenci dyspep­sie u Hp-pozitivních a Hp-negativních osob. U Hp-pozitivních osob byla dlouhodobá dyspepsie u 7 % (ve věku 5–24 let), resp. 16 % (u osob 25letých a starších). U Hp-negativních osob byla chronická dys­pepsie zjištěna u 4 % (ve věku 5–24 let), resp. 18 % (ve věku ≥ 25 let) vyšetřených [53].

Závěr

Prof. Mařatka vždy zdůrazňoval, že v gastroenterologické praxi tvoří funkční trávicí poruchy nejméně 1/2 chorobných stavů, s nimiž nemocní vyhledávají lékaře, a není možno se jim vyhýbat proto, že o nich věda ví méně než o chorobách organických.

Obě naše prospektivní multicentrické epidemiologické studie provedené v letech 2001 a 2011 identickou metodikou na stejném vzorku neselektované všeobecné populace České republiky ukázaly, že se prevalence chronické dyspepsie neliší od zemí západní Evropy. Prevalence a základní sociodemografické determinanty nevyšetřené dyspepsie se v průběhu 10 let signifikantně nezměnily, přestože ve stejném období došlo k významnému poklesu prevalence infekce Helicobacter pylori.

Poděkování

Na epidemiologické části práce se podíleli praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost české větve European Society for Primary Care Gastroenterology: MUDr. Šárka Bílková (Slaný), MUDr. Pavel Brejnik (Kladno), MUDr. Otto Herber (Veltrusy), MUDr. Petr Herle (Praha 4), MUDr. Otakar Ach-Hübner (Brno), MUDr. Eva Charvátová (Praha 4), MUDr. Karel Janík (Horní Bečva), MUDr. Olga Kobesová (Praha 10), MUDr. Tomáš Koudelka (Počátky), MUDr. Greta Koudelková (Žatec), MUDr. Milada Kratochvílová (Brno), MUDr. Miloš Ponížil (Hrušovany nad Jevišovkou), doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. (Praha 8), MUDr. Helena Veselá (Chýně), MUDr. Norbert Král (Praha 2), MUDr. Jana Vojtíšková (Praha 2), MUDr. Ruth Adamová (Čáslav), MUDr. Romana Balatková (Most), MUDr. Irena Bumbová (Kamenné Žehrovice), MUDr. Jana Ponížilová (Hrušovany nad Jevišovkou), MUDr. Miroslava Šircová (Slaný), MUDr. Jarmila Seifertová (Kladno) a MUDr. Věra Ševčíková (Praha 2). Za jejich vzornou spolupráci při realizaci projektu jim patří náš velký dík.

Práce vznikla v rámci projektu PRVOUK 37–08 Univerzity Karlovy.

prof. MUDr. Stanislav Rejchrt, Ph.D.

rejchrt@lfhk.cuni.cz

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

www.fnhk.cz/int-2g

Doručeno do redakce 31. 5. 2014