Zemřelí dárci orgánů k transplantacím

Súhrn

V současné době je hlavním limitem transplantační medicíny u nás, ale i ve světě nedostatek orgánů k transplantacím. V přehledu jsou popsány právní normy České republiky, kterými se musejí řídit lékaři stanovující smrt mozku, dále právní i medicínské kontraindikace k dárcovství orgánů a zmíněna rozšířená kritéria indikace zemřelých dárců.

Klíčová slova:
zemřelý dárce orgánů, smrt mozku, transplantační zákon, předpokládaný souhlas.

Transplantační medicína v posledních 20 letech prodělala bouřlivý vývoj. Transplantace ledvin, srdce, jater a plic se staly rutinní součástí klinické léčby nemocných s nezvratným selháním těchto orgánů. Do osmdesátých let 20. století bylo hlavní úskalím transplantologie zvládnutí imunitní reakce organismu, kterou se bránil cizorodému orgánu (rejekce). V následujících 20 letech došlo k velkému rozvoji imunosupresivních léků, významně se zlepšily výsledky transplantací a stále více pacientů bylo a je k těmto výkonům indikováno. Na transplantace orgánů proto dnes čeká několikanásobně větší počet nemocných, než je počet provedených výkonů. V současné době je tudíž hlavním limitem transplantační medicíny u nás, ale i ve světě nedostatek orgánů k transplantacím.

Diagnostika smrti mozku

„Smrt mozku“ byla jako samostatná diagnóza poprvé podrobně popsána v padesátých letech 20. století. I když od této doby uplynulo více než 50 let, není tato diagnóza ve všech zemích chápána zcela identicky. V České republice tuto oblast medicíny od roku 2002 upravuje zákon č. 285/2002 Sb. („transplantační zákon“) a s ním související prováděcí vyhlášky (1–5).

Základní zásady stanovení smrti mozku podle „transplantačního zákona“:

• Zákon předepisuje povinné klinické vyšetření nemocného s podezřením na smrt mozku v případě, že by se mohl stát potenciálním dárcem orgánů pro transplantace.
• Vyšetření takového nemocného musí být provedeno dvěma lékaři nezávisle na sobě, a to dvakrát v odstupu nejméně čtyř hodin.
• Klinická diagnóza musí být povinně potvrzena některou z „instrumentálních“ diagnostických metod, konkrétně angiografií mozkových tepen nebo perfuzní scintigrafií mozku. Pouze v případě, že se jedná o jedince se ztrátovým poraněním kalvy nebo s kraniektomií, lze klinickou diagnózu potvrdit vyšetřením sluchových kmenových evokovaných potenciálů.
• O provedených vyšetřeních musí být povinně učiněn záznam do předepsaného formuláře „Protokolu o zjištění smrti“, který je přílohou „transplantačního“ zákona.

Kontraindikace potenciálního dárce k odběru orgánů

Kontraindikace z hlediska právního

Odběr od zemřelého dárce je vyloučen, pokud:

1. Sám zemřelý (nebo jeho zákonný zástupce) v průběhu svého života vyslovil prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů, tzn.:
   
   • a) zemřelý je evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů, nebo
   • b) zemřelý ještě za svého života přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, že nesouhlasí s odběrem v případě své smrti, nebo
   • c) zákonný zástupce nezletilé osoby (dítě do 18 let) nebo zákonný zástupce osoby zbavené způsobilosti přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, že nesouhlasí s odběrem; toto prohlášení lze učinit pro případ smrti nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti ještě za jejího života nebo i po úmrtí této osoby.
2. Na základě posouzení zdravotní způsobilosti nelze vyloučit, že zemřelý trpěl nemocí či stavem, které by mohly ohrozit zdraví nebo život příjemce. Za posouzení zdravotní způsobilosti zemřelého dárce zodpovídá zdravotnické zařízení provádějící odběr orgánů.
3. Zemřelého nelze identifikovat.
   Pokud nebylo prokázáno, že zemřelý vyslovil za svého života prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem, platí, že s odběrem souhlasí.
   U dětí do 18 let a u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům je nutné vždy informovat zákonného zástupce a ten má možnost vyslovit nesouhlas i po smrti zmíněných osob.

Medicínské kontraindikace

Vzhledem k přetrvávajícímu nedostatku orgánů k transplantacím jsou kritéria kladená na zemřelého dárce orgánů trvale předmětem diskuzí. Poměrně jednoznačně lze definovat absolutní kontraindikace odběru orgánů pro transplantační účely. Ostatní kontraindikace jsou považovány za relativní, protože je vždy nutné přihlížet k riziku, které vyplývá pro potenciálního příjemce orgánu, a ke klinickému stavu příjemce orgánu.

Za absolutní kontraindikace jsou v současné době považovány:

1. Přenosné infekční onemocnění potenciálního dárce, které by mohlo ohrozit život příjemce orgánu. Mezi tyto stavy lze zařadit:
   
   • syndrom získané imunodeficience (AIDS),
   • aktivní onemocnění tuberkulózou,
   • aktivní onemocnění hepatitidou B nebo hepatitidou C (v některých případech lze uvažovat o transplantaci orgánu pozitivnímu příjemci),
   • léčbou neovlivnitelný septický stav.
2. Maligní onemocnění potenciálního dárce, které by mohlo být přeneseno transplantovaným orgánem do těla příjemce. Výjimky tvoří primární izolované tumory mozku, izolovaný karcinom kůže a karcinom hrdla děložního in situ u žen.
3. Podezření, že po transplantaci orgán/y nebude (nebudou) v těle příjemce schopen (schopny) dostatečné funkce. Jedná se kontraindikace spíše relativní, které se vztahují k jednotlivým orgánům (stav po infarktu myokardu je kontraindikaci pro odběr srdce, nicméně nevylučuje odběr jater, ledvin, plic). Definitivní rozhodnutí je v kompetenci transplantačního centra, které bude orgán odebírat a které má více údajů o zdravotním stavu konkrétního příjemce, jemuž by se měl orgán transplantovat.

Jednoznačnou kontraindikací k odběru orgánů rozhodně není:

• věk (věková hranice neexistuje);
• anamnéza onemocnění, např. arteriální hypertenze, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční … Velmi důležité je doplňující vyšetření a posouzení funkčnosti orgánů;
• patologické hodnoty laboratorních testů, například elevace s-kreatininu, jaterních enzymů … Nejsou jednoznačně stanoveny hranice laboratorních hodnot, při posuzování je nutné brát v potaz vstupní hodnoty, dynamiku a příčinu elevace (dehydratace, hypotenze, vysoká dávka vazopresorů, protrahovaná kardiopulmonální resuscitace);
• trvání umělé plicní ventilace (neexistuje horní hranice);
• některé infekční komplikace, zejména bronchopneumonie; močová infekce nebo pozitivní hemokultura nemusí být kontraindikací.

Zvažování indikace je velmi individuální, je nutné přihlížet k mnoha faktorům a rozhodnutí by měl učinit indikující lékař vždy po dohodě s odborníkem transplantačního centra.

Situace v České republice a IKEM

V České republice došlo na začátku devadesátých let 20. století k významnému zvýšení počtu transplantací ledvin a k dalšímu rozvoji ostatních programů – transplantací srdce, jater a plic. Tento nárůst byl podmíněn zvýšením počtu zemřelých dárců orgánů, který se téměř ztrojnásobil. Zásadní příčinou tohoto úspěchu bylo zlepšení spolupráce s „dárcovskými“ nemocnicemi, dále rozšíření indikačních kritérií zemřelých dárců a užití dárců, tzv. marginálních (obr. 1). Porovnání počtu zemřelých dárců orgánů v České republice a některých zemích světa v roce 2009 je uvedeno na obrázku 2 (6). Ze zobrazeného vyplývá, že počet zemřelých dárců (na 1 milion obyvatel), a tím i dostupnost transplantací pro české pacienty je vyšší než například v sousedním Německu a řadě dalších vyspělých zemí. Nicméně i u nás je hlavním limitem transplantologie nedostatek dárců orgánů.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Eva Pokorná, CSc.
Transplantcentrum IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
e-mail: evpo@ikem.cz