Česko-slovenská nemocnice v Ugandě v letech 2009–2010

Súhrn

Hodnotíme výsledky léčebné péče Česko-slovensko-ugandské nemocnice v Buikwe v Ugandě v letech 2009–2010. V této době došlo k trvalému nárůstu počtu ambulantních vyšetření, porodů, velkých operací i laboratorních vyšetření. Nedostatečná je porodní péče, v nemocnici dlouhodobě chybí gynekolog, porodnictví vede ugandský lékař 3 roky po promoci. Porodnické oddělení by měl vést zkušený gynekolog s nejméně 10letou praxí. Je třeba, aby nemocnici celkově vedl zkušený lékař jako lékařský ředitel a její administrativní agendu separátně zajišťoval administrativní ředitel. Je třeba obnovit dezolátní lůžkový fond a dostavět dětské oddělení, oddělení dospělých a prenatální kliniku. Nemocnice potřebuje větší profesionalitu v řízení a návrat k původnímu projektu snížení mateřské a perinatální úmrtnosti ze strany Arcidiecézní charity Praha.

Klíčová slova:
Uganda, Česko-slovenská nemocnice, léčebná péče, mateřská a perinatální úmrtnost, Arcidiecézní charita Praha.

Úvod

Z titulu iniciátora založení nemocnice v gandě a autora grantového projektu Arcidiecézní charity Praha považuji za svoji morální povinnost hodnotit činnost nemocnice a úroveň jí poskytované péče se zvláštním zaměřením na péči o matku a dítě, tak jak stanovil původní grantový projekt MZ České republiky z roku 2002.

Vedení Arcidiecézní charity Praha (ACH) rozhoduje nejen o technickém zajištění, ale i o odborných věcech nemocnice bez odborné konzultace a bez znalosti specifičnosti situace na místě, což pochopitelně vede k chybám, které se negativně odrážejí na výsledcích léčebně preventivní péče, zejména v oblasti porodnictví.

Při hodnocení stavu k 1. březnu 2009, jehož výsledky byly publikovány v Časopisu lékařů českých v roce 2009 (1), byly zjištěny některé nedostatky jak v organizaci prenatální péče, tak ve stavu nemocničního zařízení a vybavení.

Doporučená zlepšení a nabídka odborné gynekologické spolupráce byly a nadále jsou vedením ACH Praha odmítány. Rozhodování o podstatných organizačních věcech nemocnice není podloženo hlubší osobní kontrolou vedoucích pracovníků ACH Praha, a to jmenovitě ředitele, prezidenta a vedoucí rozvojového střediska, přímo v nemocnici je ovlivněno a často vyvoláno zprostředkovaně jejich podřízenými pracovníky, kteří specifické zdravotnické problematice nerozumí. Přesto jsou činěna zásadní rozhodnutí, poškozující činnost nemocnice. Vedení ACH Praha nepovažuje za nutné organizační a léčebnou činnost kontrolovat nebo konzultovat s nezávislým odborným poradcem či konzultantem. Navíc uvažuje o vypuštění programu snižování mateřské a perinatální úmrtnosti ze své působnosti úplně. Přitom program snižování neúnosně vysoké mateřské úmrtnosti (MÚ) v rovníkové Africe je pro rozvojovou zdravotní pomoc prioritní. Při srovnání MÚ ve 181 zemích světa vykazuje celá Afrika vysoká čísla. Uganda s 352 mateřskými úmrtími na 100 000 živě narozených dětí patří v Africe k těm lepším. Přesto srovnání s Českou republikou (7 mateřských úmrtí na 100 000 živě narozených dětí) (2) ukazuje, že v prenatální a porodnické péči máme co předávat. Nejde však jen o MÚ, ale i o těžkou mateřskou morbiditu, kde v Ugandě na jedno mateřské úmrtí připadá více než 100 matek s těžkou akutní morbiditou, což je poškození zdraví, které je přímým důsledkem špatné porodní péče (3).

Česká republika měla možnost prostřednictvím projektu ACH Praha ukázat v praxi originální model pro snížení MÚ a mateřské morbidity v Ugandě, model aplikovatelný v celé Afri­ce. ACH Praha bohužel tuto možnost zahazuje.

Předkládaná zpráva dokládá množství neřešených problémů, se kterými se nemocnice dennodenně potýká a nastiňuje návrh na jejich řešení.

Vedení nemocnice

Nemocnice nemá lékařského ředitele, vedení ACH Praha jmenovalo do funkce superintendanta místního lékaře 3 roky po promoci, bez specializace. Lékař je schopen základní urgentní operativy včetně císařského řezu, ale není schopen diagnostikovat a indikovat stavy pro tuto operaci. Vyžaduje odborné vedení a doškolování v základních věcech. Ve většině ugandských nemocnic má lékař superintendant nejméně 10 let praxe, nejčastěji s chirurgickou specializací. Tuto funkci je třeba v Česko-slovensko-ugandské nemocnici co nejdříve obsadit. Povinností superintendanta je kontrolovat postupy lege artis u všech lékařů nemocnice, lékařskou dokumentaci, účelnou farmakologii a provádět pravidelné vizity na všech lůžkách nemocnice bez ohledu na jeho základní obor nebo specializaci. Zkušenost a dostatečná praxe je zde zcela zásadní podmínkou.

V době od 1. dubna 2009 do 30. října 2010 vedla nemocnici administrátorka z Bratislavy, která během krátké doby udělala pro nemocnici řadu pozitivních věcí. Z nejasných důvodů byla vedením ACH Praha z funkce odvolána. Její přínos pro nemocnici byl přitom zcela jednoznačný.

Za jejího vedení nemocnice získala akreditaci všeobecné nemocnice, zajišťující nemocnici přístup ke státním finančním zdrojům, získala i akreditaci HIV pracoviště přinášející do budoucna možnost diagnostických a léčebných prostředků zdarma, možnost účasti na mezinárodních grantech a mimořádnou motivaci pro sponzorské dary. Do nemocnice byl pořízen generátor, při místních častých výpadcích elektrického proudu nezbytné zařízení pro chod nemocnice.

Na nemocniční budovy byly instalovány hromosvody. Byl pořízen automatický biochemický analyzátor a analyzátor na vyšetření CRP, který činí z nemocniční laboratoře nadstandard. Mimořádně záslužná je skutečnost, že v nemocnici byla trvalá zásoba 30 krevních konzerv, pro nemocnice v Africe něco nevídaného. Vedení detailní dokumentace o všech lécích a jejich distribuci zajistilo maximální úspornost a uplatňování zásad účelné farmakoterapie. V době let 2009–2010 získala nemocnice na nejrůznějších sponzorských darech a mimořádných platbách (Baylors, Medical supplies, PHC Donation for Hospital, Deposit from District, dar MUDr. Josefa Šuvady ze Slovenska, dar Otce Toma z Ugandy, Hospital attachement fees atd.) celkem 229 991,917 UGS (asi 114 996 USD)!

Odvolání slovenské administrátorky a účelově vypsané výběrové řízení na místo administrátora uveřejněné ve Zdravotnických novinách v červenci 2010 přivedlo na začátku října 2010 do nemocnice nového administrátora – českého lékaře, gynekologa s celkem bohatými zkušenostmi z rozvojových zemí. Neschopnost řídit nemocnici a úplné osobní selhání mělo negativní dopad na chod nemocnice i pověst ACH Praha v Ugandě i na Slovensku. V prosinci 2010 musela ACH Praha vypsat výběrové řízení na nového administrátora.

Lékaři a rozbor kádrové politiky

Kádrová situace na porodnickém oddělení má od začátku činnosti nemocnice v únoru 2007 povážlivé nedostatky. Nejméně jeden a půl roku nebyl v nemocnici gynekolog – porodník, pak se vystřídali dva gynekologové z Haiti, jeden z Maďarska a jedna gynekoložka z Prahy. V současné době gynekolog v nemocnici není. Třítýdenní absence anesteziologa vedla ke smrti 24leté ženy s akutní peritonitidou, která nemohla být operována, zemřela 23. září 2010.

K datu 1. října 2010 byl stav lékařů v nemocnici následující: dva domorodí lékaři bez specializace, jeden 3 roky po promoci, druhý 1 rok po promoci, dvě české lékařky bez atestace (pediatr, anesteziolog), jeden český chirurg – se dvěma atestacemi (jako jediný splňuje požadavek odbornosti) a jeden slovenský internista bez atestace.

Výběr kandidátů (i přes proběhlé výběrové řízení v Praze v létě 2010) je nekoncepční, postrádá plán do budoucna. Zatím všichni lékaři – Češi, Slováci i ostatní, s výjimkou ugandských lékařů – jsou placeni Vysokou školou zdravotnictví a sociální práce sv. Alžběty v Bratislavě. ACH Praha, přestože vypsala výběrové řízení na lékaře s podmínkou atestace, dosud nezaměstnala ani jednoho.

V nemocnici většinou pracují jen mladí lékaři bez atestace a bez větších zkušeností. Je nutné říci, že zatím všichni obstáli v náročných pracovních podmínkách se ctí.

Nejslabším článkem nemocnice je porodnice, postrádá atestovaného porodníka s nejméně 10letou praxí a českou porodní asistentku, která by porodní sál odborně vedla. Na sále pracuje sedm místních sester a jen dvě mají diplom porodní asistentky. Daná situace je mimořádně riziková, ohrožuje zdraví a životy matek i dětí. Je naprosto v rozporu s požadavkem snižování mateřské a perinatální úmrtnosti. Navíc VŠZS v Bratislavě hodlá smluvní vztah spolupráce a odborné garance s ACH Praha v březnu 2011 ukončit. Zdá se, že ACH Praha počítá s redukcí lékařských míst v nemocnici a vypuštěním porodnictví ze svého programu. Tím by pochopitelně definitivně znemožnila realizaci původního poslání nemocnice, pro nějž byl určen projekt podpořený grantem MZ ČR.

Rizika současného stavu

Současné riziko lze doložit kazuistikami tří případů, ke kterým došlo ve dnech 31. srpna, 20. září a 30. září 2010, to je za dobu jednoho měsíce.

1. Výše uvedený ugandský lékař s tříletou praxí, kterému je svěřena i porodní operativa, nepoznal rizikový stav. Při porodu došlo k ruptuře dělohy u 17leté dívky, prvorodičky. Laparotomií bylo vybaveno mrtvé dítě i placenta z břišní dutiny, které byly mimo roztrženou dělohu. Lékaři se nepodařilo zastavit krvácení z ruptury dělohy, pacientka dostávala opakovaně transfuze krve. Život rodičce zachránil chirurg, kterého slovenská administrátorka riskantní jízdou dovezla z jiné, asi 20 km vzdálené nemocnice. Ten provedl hysterektomii, kterou lékař české nemocnice nezvládl. Bez krve, bez obětavosti administrátorky a bez cizího chirurga by byla rodička přišla o život.

2. Pacientka, 24 let, se zánětem pobřišnice, pravděpodobně po kriminálním potratu. Hospitalizována byla 2 týdny bez pomoci, přestože byla indikace k laparotomii pro příznaky akutní peritonitidy. V nemocnici však nebyl anesteziolog, stejný domorodý lékař neuměl udělat vaginální ultrazvuk ani diagnostickou punkci Douglasova prostoru. Pacientka zemřela za další 2 dny bez operace. S tímto lékařem ACH Praha i nadále počítá na místo lékařského ředitele a svěřuje mu vedení porodnice.

3. Dne 30. září 2010 se v nemocnici narodila trojčata, událost prezentovaná ACH Praha na internetu jako velký úspěch lékařské péče v nemocnici, děti byly nedonošené, ale zdravé. Domorodý lékař ultrazvukem trojčata nepoznal, porod byl spontánní, třetí dítě bylo zjištěno až při porodu placenty. Trojčata měla být zjištěna před porodem a porod měl být veden císařským řezem.

Výsledky léčebně preventivní péče

– výsledky akutní porodnické péče

V době od ledna 2008 do května 2010 v souvislosti s porodem nebo císařským řezem zemřelo 23 novorozenců. Ve srovnání s Českou republikou je perinatální úmrtnost v nemocnici několikanásobně větší. Od roku 2007 dochází k trvalému nárůstu císařských řezů ve srovnání se spontánními porody, od let 2007 a 2008, kdy v nemocnici nebyl gynekolog a kdy procento císařských řezů bylo 0 a 6 %, v roce 2009 to již bylo 18 % a v roce 2010 již 29 % (pro adekvátní srovnání počty od ledna do června, tj. za 1. pololetí). Nárůst počtů císařských řezů svědčí o tom, že operací jsou často řešeny i případy, které by se porodily spontánně a k operaci vede strach a nezkušenost lékařů z dané situace. Zatímco v prvním pololetí roku 2007 nebyl proveden žádný císařský řez (v nemocnici nepracoval gynekolog), již v prvním pololetí roku 2008 bylo provedeno 13 císařských řezů, v prvním pololetí roku 2009 pak 46 a ve stejném období roku 2010 už 76 císařských řezů.

Celkem se počet porodů v nemocnici stabilizoval na čísle kolem 400–500 za rok, což samo o sobě je málo, ale v důsledku neodborného vedení porodnice pochopitelné. Celkový počet porodů k 30. září 2010 byl 1551.

– výsledky prenatální péče

Pozitivní trend má návštěvnost antenatální kliniky (bohužel probíhající v naprosto nevhodných podmínkách úzké chodby u porodního sálu). Od roku 2007 do roku 2010 došlo k nárůstu návštěvnosti více než 3,6násobně z čísla 493 v první polovině roku 2007 k číslu 1793 v první polovině roku 2010. Přístavba antenatální kliniky by byla prioritní pro prevenci rizikových stavů v těhotenství, vedoucích často k mateřskému úmrtí.

– všeobecná medicína

Největší podíl na výdajích představuje ambulantní činnost – zhruba 40 %, chirurgická operativa 30 % a náklady na oddělení rovněž 30 %.

Ambulantní zátěž nemocnice má trvale narůstající trend, zatímco za první pololetí roku 2007 bylo vyšetřeno 7628 pacientů, za první pololetí roku 2010 to bylo již 10 587 vyšetření. Podobný nárůst ve sledovaných obdobích mají i počty hospitalizovaných pacientů od počtu 444 k počtu 2734. Od února 2007 do 30. září 2010 v nemocnici zemřelo 337 pacientů.

Srovnáváme-li nárůst počtu velkých chirurgických operací, za první pololetí roku 2007 to byly čtyři operace, zatímco v prvním pololetí roku 2010 to bylo již 114 operací.

Enormní nárůst počtu vyšetření vykazuje i nemocniční laboratoř od čísla 8509 v prvním pololetí roku 2007 k číslu 29 535 v prvním pololetí roku 2010.

Střední zdravotní personál a pomocný personál

Všichni střední zdravotničtí pracovníci, techničtí a pomocní zaměstnanci nemocnice jsou Uganďané placení nemocnicí.

Současná vrchní sestra je schopná instrumentářka se zahraniční praxí, která s přehledem vede zdravotnický personál i operační sál. Vrchní sestra má autoritu, stav sester je v podstatě stabilizován.

Neúnosná je situace na porodním sále, kde ze sedmi sester mají jen dvě porodnickou akreditaci. Chybí tady schopné odborné vedení, nejlépe českou porodní asistentkou.

Laboratorní služby jsou dobře zajištěny včetně noční pohotovosti, velmi kladně je třeba hodnotit trvalou a doplňovanou zásobu krevních konzerv.

Pomocný personál představují čtyři strážci, jeden řidič, čtyři zahradníci, dva zřízenci márnice a deset uklízeček. Značný problém představuje běžná údržba budov, instalatérské, elektrikářské a jiné práce.

Vybavení nemocnice

Z původních 65 má nemocnice 61 lůžek v dezolátním stavu, čtyři lůžka jsou již nepoužitelná. Lůžka pocházejí většinou ze starého zdravotního centra Buikwe a pocházejí z první poloviny 20. století. Jsou ostudou nemocnice. Pacienti často leží na holé drátěnce bez matrací (obr. 1). Podobná situace je na dětském oddělení, které má 23 lůžek, v malarickém období na jednom pokoji dětského oddělení leží přes 50 dětí (většinou s matkami)! Ve zcela dezolátním a naprosto hygienicky nevyhovujícím stavu jsou všechny noční stolky. Z původních 50 polohovacích a mobilních postelí a nočních stolků zakoupených ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové a v městské nemocnici v Hořicích v Podkrkonoší bylo do Ugandy dopraveno jen pět postelí, zbytek ACH Praha uložila neznámo kde a odmítá je do Ugandy dopravit. Je nezbytné zakoupit minimálně 45 nových postelí v Ugandě nebo vypravit kontejner z České republiky s již zakoupenými postelemi a nočními stolky. Obdobně je třeba tak učinit s dětskými postelemi. Lůžková oddělení svým vybavením nesnesou srovnání ani s jinými ugandskými nemocnicemi.

Ostatní materiálové a přístrojové vybavení nemocnice je dostačující, nezbytné je dovybavení ultrazvuku novou abdominální sondou, ta původní v eně asi 200 00 Kč je prakticky zničena neodborným zacházením.

Porodní sál a operační sál je třeba dovybavit vakuumextraktorem a frézou na trepanaci lebky při nitrolebním krvácení.

Transport nemocných a zdravotnického materiálu

V roce 2005 bylo Diecézí Lugazi z prostředků ACH Praha zakoupeno čtyřmístné auto s otevřeným zadním úložným prostorem Toyota Hilux vhodné jak pro potřeby stavby nemocnice, tak pro její pozdější provoz. Auto bylo dostatečně silné a prostorné jak pro přepravu zdravotnického materiálu z Kampaly, tak pro transport nemocných vsedě i vleže. Bylo sporadicky využíváno i pro transport těl pacientů zemřelých v nemocnici. Těžko zdůvodnitelným administrativním zásahem vedoucí ugandské kanceláře ACH Praha bylo toto auto převedeno do Technického učiliště v Malongwe, které je rovněž pod sponzorinkem ACH Praha, kde bylo prakticky zničeno a není k použití. Pro nemocnici bylo zakoupeno silně opotřebované terénní auto Toyota Prado, pro nemocniční potřeby naprosto nevhodné.

Nemocnici je třeba vybavit dvěma silnými auty jak pro transport nemocných a materiálu, tak pro potřeby zaměstnanců nemocnice. Bez splnění tohoto požadavku není nemocnice schopna plnit svoje základní povinnosti.

V současné době jsou rodičky a vážnější pacienti do nemocnice dopravováni na motocyklech boda-boda, případně hromadnými taxíky. Pro českou nemocnici je tento způsob transportu rodících žen a ohrožených pacientů nepřijatelný!

Dostavba nemocnice

Dle původního plánu je třeba dostavět dětské oddělení v podélné ose na dvojnásobek, aby děti v době nárůstu malarických atak nemusely ležet na zemi v naprosto nedůstojných podmínkách. Je třeba připomenout, že nemocné děti jsou většinou zapojeny do programu Adopcí na dálku, který představuje pro ACH Praha nemalý zdroj příjmů.

Naprosto neúnosná situace je i na oddělení dospělých, kde je jedna velká místnost přepažena v podélné ose plentou, vlevo leží muži, vpravo ženy. Budovu je třeba opět prodloužit v podélném směru a oddělit oddělení mužů od oddělení žen.

Konečně v naprosto nedůstojných podmínkách úzké chodby u porodního sálu probíhá antenatální poradna. Je třeba dle původního plánu přistavět poporodní část, která by mohla sloužit i jako antenatální poradna, ve které je třeba vidět hlavní smysl naší pomoci těhotným ženám s rizikem ohrožení života.

HIV program a HIV klinika

V areálu nemocnice staví VŠZS Bratislava HIV kliniku, budovu o pěti místnostech, která bude určena pro laboratoř, ambulance a ambulantní výkony u HIV pozitivních pacientů. Výstavbu lůžkové části kliniky ACH Praha z nepochopitelných důvodů zakázala. Stejně nepochopitelně zasahuje do jmenování slovenských odborníků na místo vedoucího lékaře či ředitele HIV kliniky. Je nutné zdůraznit, že výstavbu plně financuje, stejně jako její budoucí provoz, VŠZS v Bratislavě. K 1. říjnu 2010 byla postavena hrubá stavba kliniky, začaly práce na zastřešování. Budova by měla být v krátké době dokončena a výrazně by mohla posílit pověst a prestiž nemocnice.

Grantový projekt školy pro porodní asistentky

Projekt pravidelné školy pro porodní asistentky nelze v současných podmínkách realizovat. ACH Praha tento projekt od začátku blokuje tím, že v nemocnici nezaměstnala a ani neplánuje zaměstnat erudovaného a výuky v angličtině schopného gynekologa z České republiky. Nelze tak realizovat ani kvalitní doškolování akreditovaných zdravotníků na vesnicích pomocí pravidelných doškolovacích kurzů v nemocnici.

Návrh opatření

Nemocnice bezpodmínečně potřebuje schopné odborné vedení zkušeného lékaře, zodpovědného za všechny lékaře nemocnice, z nichž převážná většina nemá specializaci – včetně domorodých lékařů. Tento evropský lékařský ředitel (Medical Director) nebo Superintendant by měl mít základní znalost o všeobecných lékařských postupech, základních výkonech, indikacích k operacím, indikacích k hospitalizaci, délce hospitalizace a účelné farmakoterapii. Měl by minimálně 2× týdně dělat vizitu na všech odděleních a na všech lůžkách nemocnice. Vzhledem ke stěžejnímu zaměření nemocnice by to mohl být zkušený gynekolog, ale není to podmínkou, pokud porodnické oddělení povede lékař gynekolog s minimálně 10letou praxí. Porodnictví v česko-slovenské nemocnici, která se považuje za nadstandardní, nemůže vést domorodý lékař bez specializace, navíc pouhé 3 roky po promoci. Měl by pracovat pod dohledem s trvalým doškolováním evropského odborníka. Současná úroveň znalostí domorodých lékařů v Česko-slovensko-ugandské nemocnici je zcela nedostatečná, nemají zkušenost ani s ultrazvukovým vyšetřením ani se základními gynekologickými výkony.

Stejně jako v jiných afrických nemocnicích by nemocnice měla být po technické a logistické stránce vedena administračním ředitelem, nezávisle spolupracujícím s lékařským ředitelem. Oba by měli být podřízeni přímo řediteli ACH Praha, případně jeho zmocněnci pro rozvojovou zdravotnickou problematiku. Současný stav podřízenosti vedení nemocnice vedoucí české kanceláře UCDT (Uganda Czech Development Trust) v Ugandě a postupně zástupci vedoucí rozvojového střediska až k vedoucí rozvojového střediska je bezprecedentní specifičnost ACH Praha. Ztěžuje chod nemocnice, zatěžuje zbytečnou administrativou a hlášeními, vede k nedorozuměním a je půdou pro neoprávněná a nelogická rozhodnutí ze strany nadřízených pracovníků, kteří jsou ve zdravotnictví naprostými laiky. Jejich rozhodování v konečném důsledku škodí nemocnici i její pověsti. Mimořádný význam a mimořádné postavení nemocnice si zasluhuje i nový, mimořádný přístup k vedení ze strany ACH Praha.

Změna přístupu k původnímu projektu by vyžadovala i změnu způsobu medializace činnosti nemocnice. Na webových stránkách ACH Praha chybí jakékoliv konkrétní údaje, směry a cíle rozvoje. Počty ambulantních pacientů jsou zavádějící, je třeba prezentovat výsledky operativy, porodnictví, HIV program. Je třeba uvádět výsledky výběrových řízení a představit odborné pracovníky nemocnice veřejnosti. Jen tak je možné žádat o granty a získávat sponzory. Finance na dostavbu a dovybavení by se daly získat (potřebná částka se pohybuje kolem 3 milionů Kč), vyžadovalo by to ovšem aktivní osobní zainteresovanost a přesvědčení o mimořádnosti a potřebnosti nemocnice.

Zkratky

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Josef Donát, DrSc.
Porodnicko-gynekologická klinika Pardubické krajské nemocnice, a.s.
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
e-mail: donat.praha@centrum.cz