Meckelov divertikul u dospelých – naše 5 ročné skúsenosti

Súhrn

Materiál a metodika:
V období rokov 2005 až 2009 bolo na II. Chirurgickej klinike FN L. Pasteura operačne riešených 19 pacientov s Meckelovým divertikulom (MD). Vo všetkych prípadoch bol perioperačne nájdený náhodne. Najviac v 12 prípadoch pre apendicitídu, v 3 prípadoch pre črevnú obštrukciu, v ďaľších 3 pri revízii dutiny brušnej pri plánovaných operáciach pre nádorové ochorenie tráviaceho traktu a v jednom prípade počas komplikovanej cholecystektómie. Priemerný vek pacientov bol 40,4 roka (7 žien a 12 mužov).

Vzhľadom k ich náhodnému nálezu vo väčšine prípadov (18) sme postupovali radikálne a divertikul resekovali a v jednom prípade sme divertikul ponechali.

Závěr:
MD patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce vrodené anomálie gastrointestinálneho traktu, ktoré vo väčšine prípadov prebiehajú asymptomaticky a k ich odhaleniu dochádza náhodne počas iných operácií v dutine brušnej. V tomto prípade je na každom operatérovi, aby zvážil všetky možné riziká a komplikácie a zaujal tak adekvátny operačný postup podľa už vyššie uvedených kritérií autorov, ktoré vymedzujú absolútnu indikáciu alebo kontraindikáciu k radikálnemu chirurgickému zákroku.

Kľúčové slová:
Meckelov divertikul – divertikulitída – invaginácia

ÚVOD

Na začiatku 19. storočia, Johann Friedrich Meckel (1781–1833) napísal dôležitý dokument popisujúci divertikulárny zvyšok omphalomesenterického kanála nachádzajúci sa na časti tenkého čreva (ilea), v krátkej vzdialenosti od slepého čreva. Johann Meckel nebol prvý, kto rozpoznal túto neobvyklú anomáliu. V 1598 Fabricus Hildanus ako prvý popísal túto anomáliu ako neobvyklý divertikul tenkého čreva. V roku 1809 Johann Meckel zverejnil dôkladný opis jeho anatómie a embryonálny pôvod tohoto divertikula u človeka [1].

Meckelov divertikul ako výsledok neúplnej obliterácie omfalomezenterického duktu vo včasnej gestácii sa nachádza na terminálnom ileu 20 až 60 cm pred Bauhinskou chlopňou vo väčšine prípadov na antimenzenteriálnej strane čreva. V divertikule sú obsiahnuté všetky vrstvy steny tenkého čreva. Okrem gastrickej sliznice, ktorá môže byť zdrojom potenciálneho krvácania môže byť ešte prítomná aj pankreatická, črevná sliznica, Brunnerové žliazky alebo aj duodenálna sliznica. Meckelov divertikul môže mať úzku alebo širokú bázu, môže byť spojený fibróznym pruhom s umbilikom, či mezenteriom a v zriedkavých prípadoch vytvárať fistulu medzi črevom a umbilikom alebo močovým mechúrom. Umbilikálne cysty alebo polypy môžu upozorňovať na MD [2, 3, 4].

Klinické prejavy MD sú takmer v 96 % asymptomatické a prejavia sa až ochorením: krvácaním, zápalom, perforáciou, intestinálnou obštrukciou a nádorom. Symptomatický MD sa nachadza najčastejšie u detí. Najčastejšou komplikáciou v detskom veku je krvácanie a intestinálna obštrukcia. Zdrojom krvácania môže byť angiodysplázia, atypická sliznica, vred, nádor a zápal. Príčinou črevnej obštrukcie môže byť invaginácia alebo volvulus. Zápaly MD prebiehajú pod nejasným symptomatologickým obrazom ako sú bolesti brucha, nauzea a zvracanie. Perforáciu divertiklu spôsobuje zápal, uškrtenie, gangréna, nádor alebo vred. Perforácia sa prejaví prítomnosťou voľného intraperitoneálneho vzduchu ako pneumoperitoneum na RTG snímke alebo CT. Do súvislosti s divertiklom sa dáva aj vznik Crohnovej choroby. MD môže byť súčasťou hernie umbilkálnej alebo inguinálnej. Menej obvyklou komplikáciou sú nádory, najčastejšie tu zaraďujeme karcinoidy, ktoré sa vyskytujú vo vyššom veku (často 6. dekáda). Bývajú väčšinou malé s biologickým charakterom podobným skôr jejunálnym ako apendikálnym karcinoidom. Pre nádory väčšie ako 5 mm je charakteristický metastatický potenciál. K ďalším nádorom patria karcinómy, sarkómy, GIST a adenokarcinómy, ktoré sa vyskytujú vzácne [5, 6].

Diagnostika MD je obtiažna. K najpouživanejším patrí: RTG snímka, USG brucha, CT, angiografické vyšetrenie a v rámci diferenciálnej diagnostiky krvácania z gastrointestinálneho traktu sa používa scintigrafické vyšetrenie – rádioizotopové vyšetrenie Tc ^99m. Konvenčné RTG vyšetrenie môže ukázať enterolit, nálezy nepriechodnosťi čriev, prítomnosť plynu alebo plyn a hladinky kvapaliny v divertikloch. Postupne sa upustilo od klasických báriových štúdií, ktoré boli nahradené inými zobrazovacími metódami u pacientov s akutnými príznakmi. Vzhľadom na veľkosť stopky MD, rýchlosť črevnej peristaltiky a jeho vyprázdňovania je ťažšie zachytiť MD vyšetrením báriom, a preto sa uprednostňujú citlivejšie metodiky ako je napríklad enteroklýza. Sonograficke vyšetrenie má taktiež obmedzené použitie. V pravom dolnom kvadrante môže mať vzhľad slepo zakončenej hrubostennej kľučky čreva vyplnenej tekutinou s prítomnou peristaltikou alebo môže vizualizovať enterolit [7]. Ďaľšou diagnostickou metódou je CT vyšetrenie, ktoré dokáže zachytiť MD vyplnený tekutinou – plynom. Inak v nekomplikovaných prípadoch ho nie je možné odlíšiť od intestinálnej sliznice. CT vyšetrenie môže taktiež odhaliť enterolit, invagináciu divertiklu a obštrukciu. CT enterografia za použitia kontrastnej látky umožňuje vizualizáciu aj inak ťažko dostupnej malej črevnej steny [8]. Angiografické vyšetrenie môže upozorniť na pretrvávajúcu prítomnosť omfalomezenterickej cievy, ktorá spôsobuje chronické krvácanie do tráviaceho traktu. Detekcia krvácania je možná v prípade ak krvácanie je > 0,5 ml/.min. [9]. V rámci diferenciálnej diagnostiky krvácania z gastrointestinálneho traktu sa využíva scintigrafické vyšetrenie - rádioizotopové vyšetrenie Tc ^99m, pri ktorom sa do žily aplikuje rádioaktívna substancia, ktorá sa zachytí na žalúdočnej sliznici. Vyšetrenie ukáže prítomnosť žalúdočnej sliznice aj na inom mieste ako v žalúdku (v Meckelovom divertikule) [10 ]. K ďaľším vyšetreniam patrí odobratá anamnéza, klinický obraz pacienta, pri krvácaní z tráviaceho traktu endoskopia (gastroskopia, kolonoskopia), diagnostická laparoskopia alebo laparotómia, ktorá má zároveň aj terapeutický cieľ.

MATERIÁL A METODIKA

Od roku 2005 do roku 2009 bolo na našej klinike diagnostikovaných 19 prípadov Meckelovho divertikula. Priemerný vek pacientov bol 40,4 roka. Z tejto skupiny pacientov bolo 7 žien a 12 mužov vo veku od 18 do 85 roku života. Priemerný vek u žien bol 38 a u mužov 42,8. Výskyt divertikula u mužov a žien bol v pomere 1,7:1.

Vo všetkých prípadov laparotómie bol MD zachytený perioperačne. Vzhľadom k ich náhodnému nálezu vo väčšine prípadov (18) sme postupovali radikálne a divertikul sme resekovali a v jednom prípade sme divertikul ponechali pre celkový zlý stav pacienta.

Najčastejšie, a to v 12 prípadoch bol divertikul nájdený pri operácií pre appendicitídu, v 1 prípade počas cholecystektómie, v 3 prípadoch počas revízie dutiny brušnej pre obštrukciu, v 3 prípadoch bol divertikul diagnostikovaný počas operácií nádorov céka a sigmy. Z 19 operačných výkonov sme v 14 prípadoch divertikul resekovali klínovito a v 4 prípadoch sme resekovali časť tenkého čreva s následnou end to end anastomózou. U všetkých pacientov nasledovala parenterálna výživa a antibiotické krytie.

Nasledujúcim histologickým vyšetrením MD bola v 3 prípadoch zistená prítomnosť gastrickej sliznice, v 11 prípadoch črevnej sliznice a v 1 prípade bol histologicky diagnostikovaný myofibroblastický pseudotumor. Pooperačný priebeh u všetkých pacientov prebiehal takmer vo všetkých prípadoch bez vážnejších komplikácií, a následne pacienti v stabilizovanom stave boli prepustení do domácej starostlivosti.

DISKUSIA

MD patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce vrodené anomálie gastrointestinálneho traktu. Samotná diagnostika je obtiažna. K diagnostike prispieva: anamnéza, klinicky obraz, endoskopia, zobrazovacie techniky (RTG, USG, CT), angiografické vyšetrenie a v rámci diferenciálnej diagnostiky krvácania z gastrointestinálneho traktu sa používa scintigrafické vyšetrenie – rádioizotopové vyšetrenie Tc ⁹⁹, diagnostická laparoskopia alebo laparotómia, ktorá má zároveň aj terapeutický cieľ.

MD sa často prezentuje ako náhodný nález pri laparotómii. Komplikácie MD sa môžu prejaviť ako ulcerácia a krvácanie, obštrukcia tenkého čreva, divertikulitída a perforácia, čo je absolútna indikácia k operačnému riešeniu [11, 12].

Resekcia MD pri náhodnom náleze sa odporúča podľa niektorých autorov ako Mackey a Dineen, ktorí definovali rizikové faktory ako sú: 1. pacienti - muži mladší ako 40 rokov, 2. divertikul dlhší viac ako 2 cm, 3. s úzkym hrdlom, 4. divertikul s fibróznym pruhom, 5. podozrenie z prítomností ektopického žalúdočného tkaniva a 6. zápalu divertikla [13]. Ueberrueck a kol. navrhol, aby sa v prípadoch gangrenóznej alebo perforovanej apendicitídy MD ponechal, zatiaľ čo len pri mierne zapálenom slepom čreve odstránil [14].

Resekcia zdravého divertikula sa takisto neodporúča v prítomnosti zápalu pobrušnice, Crohnovej choroby alebo ulceróznej kolitídy.

V našej skupine pacientov bol diagnostikovaný MD perioperačne, čiže sa prejavoval asymptomaticky, až na jeden prípad mladého 18 ročného chlapca, u ktorého sa prejavila jedna z možných komplikácií – črevná obštrukcia na podklade invaginácie MD (Obr. 1, 2).

Keďže vo všeobecnosti sa priemerný vek pacienta s MD pohybuje medzi prvou a druhou dekádou života, kde sa predpokladá celkovo dobrý zdravotný stav pacienta, primeraná výživa, prikláňame sa na našej klinike k radikálnemu odstráneniu MD, absolútnou kontraindikáciou k resekcii MD sa však v tom to prípade stáva ťažký zápalovo zmenený terén, ktorý by mohol následne skomplikovať pooperačné hojenie. Pri zistení MD u pacientov pristupujeme na našej klinike k jeho resekcií, či už klínovitou resekciou alebo resekciou časti tenkého čreva s následnou anastomózou end to end.

ZÁVER

MD patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce vrodené anomálie gastrointestinálneho traktu, ktoré vo väčšine prípadov prebiehajú asymptomaticky a k ich odhaleniu dochádza náhodne počas iných operácií v dutine brušnej. V tomto prípade je na každom operatérovi, aby zvážil všetky možné riziká a komplikácie a zaujal tak adekvátny operačný postup podľa už vyššie uvedených kritérií autorov, ktoré vymedzujú absolútnu indikáciu alebo kontraindikáciu k radikálnemu chirurgickému zákroku.

MUDr. Peter Labus

Postupimska 27

04 022 Košice

e-mail: peto.labus@gmail.com