Divertikul veľkej kurvatúry žalúdka ako príčina anemizácie

Souhrn

Divertikuly žalúdka sú veľmi zriedkavou patológiou. Zvyčajne sú asymptomatické a často sa zistia len náhodne, či už ako rádiologický, endoskopický alebo pitevný nález. Ich incidencia je nízka a vyskytujú sa rovnako často u mužov i žien. Bývajú lokalizované najmä na zadnej stene kardie alebo malej kurvatúre žalúdka. Autori predkladajú kazuistiku 58ročnej pacientky s ťažkou sideropenickou anémiou, výraznou stratou hmotnosti a neurčitými dyspeptickými ťažkosťami. Podozrenie na divertikul žalúdka vyjadril gastroenterológ pri gastrofibroskopii a potvrdil ho rádiológ dynamickým CT vyšetrením žalúdka. Divertikul bol lokalizovaný atypicky, tesne pod kardiou zo strany veľkej kurvatúry žalúdka. Pacientka bola operovaná. Pri konvenčnej laparotómii bola urobená resekcia divertikula lineárnym staplerom. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií. Histologicky sa potvrdil nepravý divertikul. T. č. sa má pacientka dobre, od operácie pribrala 7 kg a krvný obraz má v norme.

Kľúčové slová:
divertikul žalúdka – symptomatológia a diagnostika – odôvodnená indikácia chirurgickej liečby – laparoskopia – laparotómia

Úvod

Divertikuly žalúdka sú mimoriadne raritnou chirurgickou patológiou. Zvyčajne sú asymptomatické a vo väčšine prípadov sa zistia náhodne, či už ako rádiologický, endoskopický alebo pitevný nález. Incidencia ochorenia podľa literárnych údajov varíruje v pomerne širokom rozmedzí, 0,01–2,6 %, ale horná hranica je menej pravdepodobná. Vyskytujú sa rovnako často u mužov i žien [12, 17, 20]. Najčastejšie bývajú lokalizované v hornej časti žalúdka, na zadnej stene kardie alebo malej kurvatúre a môžu byť aj viacnásobné [2]. Pravé sú zvyčajne kongenitálne. Ochorenie prebieha väčšinou asymptomaticky. Diagnostikuje sa často náhodne, zvyčajne pri pátraní po iných, často atypicky sa manifestujúcich príčinách dyspepsie horného GIT, pocitu plnosti po jedle, nafukovaní, grganí, zvracaní natrávenej potravy, ale aj nevysvetliteľného úbytku  hmotnosti a anemizácii. Chirurgická intervencia je indikovaná len v prípadoch neúspešnej konzervatívnej liečby alebo pri komplikáciách.

Kazuistika

57ročná pacientka bola prijatá na Gastroeneterologickú kliniku našej nemocnice pre asi 6 mesiacov trvajúce neurčité bolesti v epigastriu a zvracanie buď tesne po jedle alebo niekoľko hodín potom, ale už natrávenej potravy. Za uvedené obdobie schudla 11 kg,  pri výške 169 cm vážila 41 kg, BMI 14kg/m². Pri prijatí bola zistená hypochrómna a mikrocytová anémia s hyposiderémiou ťažkého stupňa: Hb 73 g/L. Pri ezofagogastroduodénoskopii vyjadril gastroenterológ podozrenie na divertikul žalúdka lokalizovaný parakardiálne, inak bol nález na ezofagu, žalúdku a duodéne fyziologický. Preto bolo vykonané CT vyšetrenie, ktoré potvrdilo vakovitý divertikul žalúdka rozmerov 66x31x54 mm. Podľa CT vyšetrenia divertikul bol tesne pod kardiou zo strany veľkej kurvatúry žalúdka (teda atypicky!) pričom dorzokraniálne zasahoval subfrenicky a laterálne smerom k dolnej tretine sleziny a hornému pólu ľavej obličky (Obr. 1 a 2).

Nakoľko sa jednalo o symptomatický divertikul, aj s anemickým syndrómom a hmotnostným úbytkom, po vylúčení iných príčin sme pacientke po konzultácii chirurga, hematológa a gastroenterológa navrhli operáciu. Pacientka bola prijatá na II. chirurgickú kliniku LF UK a UN Bratislava a dňa 24. 1. 2012 sme ju operovali. Operačná diagnóza: Diverticulum ventriculi partis proximalis. Operačný výkon: Resectio diverticuli ventriculi, splenectomia de neccessitate, Tygonov drén. Divertikul bol lokalizovaný zo strany VK žalúdka tesne pod kardiou a intímne súvisel tuhými adhéziami s konkavitou sleziny v jej dvoch horných tretinách, takže sme boli nútení vykonať okrem resekcie divertikula lineárnym staplerom aj splenektómiu. Líniu staplingu sme prešili ešte jednou vrstvou séromuskulárnych švov. Identifikácia divertikula bola pomene obtiažna, nakoľko oblasť VK žalúdka a konkavity sleziny bola v zrastoch, ktorých prítomnosť sme pred operáciou nepredpokladali, ale ani po operácii sme ich etiológiu nedokázali určiť. Pacientka nemala v minulosti žiadne operácie v peritoneálnej dutine a ani anamnesticky „ex post“ sme nezistili inú, kauzálnu príčinu ich vzniku (Obr. 3, 4, a 5). Pooperačný priebeh bol bez akýchkoľvek komplikácií a pacientku sme 7. deň po operácii na plnej per os výžive s per primam intentionem hojacou sa ranou prepustili domov. T. č. sa má pacientka dobre, od operácie pribrala 7 kg a krvný obraz má v norme. Histopatologicky sa potvrdil nepravý divertikul žalúdka (Obr. 6).        

Diskusia

Divertikuly žalúdka sú mimoriadne vzácnou formou divertikulárnej choroby. Ako prvý opísal divertikul žalúdka v roku 1661 Moebius, po ňom v roku 1774 Roax a v roku 1804 Helmont [12]. Do roku 1930 bolo vo svetovej odbornej literatúre opísaných 30 prípadov a do roku 2007 len 200 pacientov s týmto ochorením [1]. Ochorenie sa vyskytuje rovnako často u oboch pohlaví a bolo opísané aj u novorodencov, zvyčajne ako koincidencia pylorickej alebo duodenálnej obštrukcie [15, 16].

Ešte aj dnes sa akceptuje klasifikácia divertikulov žalúdka, ktorú navrhli už v roku 1935 Schmidt a Walters [18]. Pravé, zvyčajne kongenitálne divertikle majú stenu tvorenú všetkými vrstvami steny žalúdka. Vznikajú ako dôsledok malrotácie alebo poruchy vývoja vo fetálnom období. Mimoriadne raritnú kombináciu kongenitálnej anomálie predložili Katsinelos a spol., 2007. Jednalo sa koincidenciu ektopickej drenáže hepatocholedochu na malej kurvatúre žalúdka s kongenitálnym gastrickým divertikulom, „slepým antrom žalúdka“ s aberantnou pylorickou drenážou a redundantnou slezinou. Diagnózu u 35 – ročnej ženy, ktorá si sťažovala na regurgitáciu a 4 roky trvajúce pálivé bolesti za sternom,  stanovili pri gastrofibroskopii a CT vyšetrení [10].

Nepravé, zvyčajne akvirované, divertikuly sa rozdeľujú na pulzné a trakčné. Vznikajú ako dôsledok zvýšeného intraluminálneho tlaku (namáhavá fyzická práca, obštrukcia pyloru, masívne zvracanie, kýchanie, obstipácia a pod.), resp. ako dôsledok ťahu (pri perigastrických adhéziach vznikajúcich pri zápalových procesoch v oblasti sleziny, žlčníka, pankreasu, pečene a peritonea). Goitein a spol., 2006, opísali divertikul kardie po laparoskopickom Roux-en-Y bypasse pre morbídnu obezitu. Za príčinu vzniku divertikula  považovali oslabenie steny žalúdka po primárnej operácii [6]. Pacient bol úspešne operovaný laparoskopicky aj po druhý krát – bola urobená laparoskopická resekcia nepravého divertikula.

Divertikuly žalúdka bývajú zvyčajne asymptomatické a väčšina pacientov nemá celý život žiadne ťažkosti. Je tomu tak pravdepodobne preto, lebo sú lokalizované na zadnej stene žalúdka, majú širokú bázu a všetky tri vrstvy steny. Sú to teda pravé divertikuly a nie pseudodivertikuly. Symptomatické divertikuly sa vyskytujú najčastejšie vo veku 20–60 rokov, podľa Tsuchigamu a spol., 2003, v 5.–6. dekáde života [1, 20]. Iba 4 % divertikulov žalúdka sa vyskytujú, resp. diagnostikujú vo veku menej ako 20 rokov [4].

Príznaky symptomatických divertikulov závisia od ich veľkosti a lokalizácie, šírky bázy a potenciálnej prítomnosti ektopickej mukózy. Pacienti udávajú pobolievanie v hornej polovici brucha, grganie, zvracanie, úbytok hmotnosti. Donkervoort a spol., 2006, uvádzajú, že najčastejším príznakom je pocit plnosti v hornej polovici brucha tesne po jedle, vomitus a dyspepsiu považujú za menej časté symptómy [3]. Laboratórne sa môže zistiť anémia s deficitom železa. Sprievodnou patológiou môže byť gastroezofageálny reflux. Najvážnejšími komplikáciami však sú krvácanie, niekedy až masívne, obštrukcia a perforácia [3, 5, 7]. V divertikule môže vzniknúť erozívna gastropatia, ale aj ulkus, polyp či karcinóm [8, 9, 13].

Ako už uvádzame vyššie, asymptomatické divertikuly žalúdka sa počas života diagnostikujú náhodne. Zvyčajne pri pátraní po inej príčine patológie horného úseku dutej trubice GIT (ochorenia pažeráka, gastroezeofageálny reflux, vredová choroba gastroduodéna a pod.). Pri diagnostikovaní symptomatických divertikulov má najväčší význam ezofagogastroduodénoskopia – GFS, konvenčné RTG vyšetrenie horného segmentu dutej trubice GIT báryovou kašou a dynamické CT vyšetrenie. Je však známe, že niekedy môže dôjsť k chybnej interpretácii endoskopických a zobrazovacích metód a zámene divertikula s paraezofageálnou alebo diafragmatickou herniou [19].  V našom prípade sme diagnózu stanovili GFS a CT vyšetrením.

Asymptomatické, náhodne zistené divertikuly nevyžadujú žiadnu špecifickú liečbu. Terapia symptomatických divertikulov zahŕňa úpravu diétneho režimu, podávanie antacíd, antispazmodík a inhibítorov protónovej pumpy. To zvyčajne postačuje na kupírovanie nežiaducich príznakov ochorenia. Intervenčná, resp. chirurgická liečba sa indikuje len pri neúspechu konzervatívneho postupu alebo závažných komplikáciách ochorenia (krvácanie, perforácia, obštrukcia). Indikačné kritéria napĺňa aj snaha diferencovať divertikul žalúdka od peptického vredu a riziko potenciálnej malignity [8, 16, 9]. Endoskopia – ezofagogastroskopia zohráva dôležitú úlohu v rozhodovacom procese medzi konzervatívnou a chirurgickou liečbou [14].  Nesprávne indikovaná chirurgická liečba totiž nemusí pacienta zbaviť ťažkostí.

Elektívna intervenčná liečba zahŕňa techniky modernej endoskopie (odstránenie divertikula per gastroscopiam), laparoskopický prístup, ale aj konvenčnú laparotómiu. Laparoskopia a konvenčná chirurgia využívajú metódu resekcie divertikula (divertikulektómie) lineárnym staplerom. Výhodou prvej z nich je minimálna invazivita so všeobecne známymi benefitmi (3, 4, 6, 11, 19). Nevýhodou môže byť obtiažna identifikácia divertikula. Tú možno do určitej miery eliminovať intraooperačnou gastrofibroskopiou. V opačnom prípade je nutná konverzia. V našom prípade sme použili konvenčný chirurgický prístup – per laparotomiam. Počas operácie sme napokon konštatovali, že laparotómia bola zvolená správne, lebo identifikácia divertikula bola aj týmto prístupom pomerne ťažká. 

Záver 

Kazuistika atypicky lokalizovaného diverikula žalúdka potvrdzuje doteraz známe fakty o tejto zriedkavej patológii. Diagnóza bola stanovená na základe pátrania po príčine anémie a chudnutia pacientky. Operácia – resekcia divertikula – v našom prípade problémy pacientky vyriešila. Treba mať však na zreteli, že to tak nemusí byť vždy. Týka sa to najmä náhodne diagnostikovaných, inak  asymptomatických, divertikulov žalúdka pri gastrofibroskopii alebo pri kontrastnom RTG vyšetrení horného GIT pre inú príčinu. Preto považujeme resekciu divertikula za opodstatnenú metódu liečby len v prípadoch neúspešnej konzervatívnej liečby alebo pri komplikáciách ochorenia.  

Doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.

II. chirurgická klinika LF UK a UN Bratislava

NsP sv. Cyrila a Metoda – Petržalka

Antolská 11

 851 07 Bratislava

e-mail: prochotsky@pe.unb.sk