Intranodální embolizace pro lymfokélu po revaskularizačním výkonu v třísle

ÚVOD

Mezi rizikové faktory pro vznik pooperační infekce a poruch hojení rány u pacientů podstupujících cévně chirurgický výkon patří především diabetes mellitus, obezita, polymorbidita, vysoký věk, použití protetického materiálu a nutnost reoperace. Incize v oblasti třísel byla identifikována jako statisticky signifikantní rizikový faktor pro rozvoj infekce protetického materiálu [1,2]. Incidence ranných komplikací se v oblasti třísla po arteriálních rekonstrukcích pohybuje mezi 2,8–44 % [3,4]. Zásadní prevencí rozvoje pooperačních lymfokél je šetrná operační technika s dodržováním zásad fyziologického operování s preparací cévního svazku z laterálního směru a medializací uzlin v oblasti třísla. Pooperační lymfokéla je častou komplikací, která se vyskytuje po cévních výkonech v oblasti třísla s incidencí 2–15 % [5], v menší míře i po katetrizačních výkonech [5–7]. Lymfokély mohou být asymptomatické nebo velmi časně pooperačně může dojít k lymforee a lymfatické píštěli, respektive k infekčním komplikacím v operační ráně. K léčbě lymfokély může být zvolena konvenční terapie, observace, perkutánní drenáž, punkce, chemická skleroterapie a chirurgická léčba. Méně invazivní opakované punkce lymfokély mají poměrně vysokou úspěšnost, ovšem v dlouhém časovém období, většinou v řádu měsíců [8,9]. Další novou metodou je cílená punkce lymfokély s využitím vakuum asistovaného podtlaku vedoucí ke kolapsu lymfokély a s podporou tvorby granulační tkáně ke zkrácené době hojení [10]. V případě selhání konvenční terapie pomocí odlehčovacích punkcí lze po odsátí obsahu zvážit chemickou skleroterapii lymfokély s aplikací chemické sklerotizační látky, např. 3% Ethoxysklerolu. Technická úspěšnost je vysoká a počty recidiv jsou nízké. Při rozsáhlých plošných lymfokélách a při komplikovaných lymforheách s lymfatickou píštělí je nutná klasická invazivní chirurgická revize s nutností ošetření poraněné uzliny. V literatuře se setkáváme s další terapeutickou metodou léčby lymfokély/rey, kdy se popisuje účinnost intranodální embolizace (INE) lymfatického systému pomocí zředěného tkáňového lepidla n-butylakrylátu (Histoacryl, B Braun, Germany). Aplikace lepidla do místa poraněného lymfatického systému, nejčastěji do přívodního mízního kolektoru poraněné uzliny, uzavře zdroj úniku lymfy [9,5].

KAZUISTIKA

Pacient ve věku 68 let byl přijat s ischemickou chorobou levé dolní končetiny II. stupně dle Fontaine klasifikace, s diabetem mellitem, dyslipidemií, arteriální hypertenzí, nyní exkuřák (dříve celý život 40 cig./den), s BMI 32,3 po proběhlém revaskularizačním výkonu na levé dolní končetině. Byl proveden hybridní výkon: perkutánní balonková angioplastika + stenting společné pánevní tepny a endarterektomie společné stehenní tepny a odstupu hluboké stehenní tepny s perikardiální záplatou. Pooperační stav byl bez komplikací, pacient byl propuštěn do domácí a ambulantní péče

5. pooperační den. Následně byl v ambulantní péči s lymfokélou, rozvojem lymfatické píštěle a spontánní evakuací obsahu lymfokély v oblasti operační rány (Obr. 1). Pacienta jsme přijali k hospitalizaci 18. den od propuštění po revaskularizačním výkonu pro defekt pooperační rány. Mikrobiologický stěr ukázal pozitivitu na Staphyloccocus aureus. Nasadili jsme cílenou perorální antibiotickou terapii augmentinem. Pro výrazný únik lymfy píštělí jsme provedli lokálně intranodální embolizaci zdroje úniku lymfy. Pod ultrazvukovou kontrolou jsme punktovali zvětšené lymfatické uzliny 22G jehlou kaudálně pod jizvou. Byla provedena lymfografie s aplikací jodové kontrastní látky (Iomeron 400 5 ml) a vizualizované plnění mízovodu a úniku lymfy v oblasti dehiscence jizvy (Obr. 2). Proto jsme do této uzliny podali cca 1 ml roztoku Histoacrylu a Lipiodolu (1:10), po kterém byla patrná výrazná regrese úniku lymfy (Obr. 3). Po embolizaci lymforhea ustala, prováděli jsme lokální převazy, aplikovali vakuum asistovanou terapii v součtu celkově na 12 dní. Pacienta jsme propustili 15. den s reziduální dehiscencí, spodina stažena, granulující. Kontrola 7. den po propuštění na ambulanci ukázala kompletně zhojenou ránu (Obr. 4).

Obr. 1: Lymfokéla s lymfatickou píštělí
Fig. 1: Lymphocele with lymphatic fistula

Obr. 2: Lymfografie třísla vlevo přes uzlinu (žlutá šipka), únik lymfy (červená šipka)
Fig. 2: Lymphography of the left groin through the node (yellow arrow), lymph leakage (red arrow)

Obr. 3: Intranodální embolizace zdroje úniku lymfy, dále bez masivního úniku lymfy z lymfatického systému (zelená šipka)
Fig. 3: Intranodal embolization of the source of lymph leakage, with no further massive leakage of lymph from the lymphatic system (green arrow)