Okamžité rekonstrukce prsu u onkologických pacientek: naše zkušenosti

Súhrn

Mamární rekonstrukce může mírnit trauma, které s sebou přináší léčba karcinomu prsu. Lze ji zahájit bezprostředně po mastektomii (okamžitá rekonstrukce), nebo s časovým odstupem. Pro většinu pacientek s karcinomem prsu byla okamžitá rekonstrukce v ČR dosud prakticky nedostupná. V roce 2007 jsme v Masarykově onkologickém ústavu zahájili program okamžitých mamárních rekonstrukcí. Zatím bylo operováno 77 žen, převážně v časnějších onkologických stadiích. Používáme dvoudobou metodu s použitím tkáňového expandéru a silikonového implantátu. Naše data ještě neumožňují činit závěry o onkologické bezpečnosti postupu či o subjektivní spokojenosti pacientek, nepředpokládáme však, že se budou významně lišit od výsledků dosud v literatuře prezentovaných. Ani přes vynaložené úsilí nejsme zdaleka schopni plně pokrýt poptávku. Věříme, že budeme postupně následováni ostatními pracovními týmy, k čemuž jistě přispěje zamýšlená koncentrace pacientek s mamárními karcinomy na specializovaná pracoviště.

Klíčová slova:
aloplastika prsu – mastektomie terapeutická – nádorové onemocnění prsu – onkochirurgie – rekonstrukce prsu okamžitá

Úvod

Přes pokroky v systémové léčbě a radioterapii zůstává chirurgický výkon i dnes základní součástí léčby pacientek s mamárním karcinomem. Přibližně dvě třetiny nemocných lze léčit tzv. konzervativně, u jedné třetiny pacientek je však nutná totální mastektomie, tedy odstranění celého prsu (dle našich dosud nepublikovaných dat z roku 2013). Ačkoli není vždy jednoduché objektivně prokázat vliv mastektomie na kvalitu života, z praxe zřetelně vyplývá, že pro mnohé pacientky je ztráta prsu traumatizující skutečností. Jeho náhrada – mamární rekonstrukce – pak vede k vyšší spokojenosti léčených žen se svým zevnějškem i k jejich celkově lepšímu bio-psycho-sociálnímu rozpoložení [1].

Průkopník novodobé chirurgické léčby karcinomu prsu William Halsted, známý zavedením radikální mast­ektomie roku 1889, před mamárními rekonstrukcemi silně varoval. Dle jeho přesvědčení by trpěla onkologická radikalita a došlo by ke zhoršení „lokální kontroly“ onemocnění [2]. Ačkoli tento názor nebyl podepřen žádnými seriózními daty, překonal bezmála celé století a v povědomí některých lékařů přetrvává dodnes. Případné randomizované studie na téma onkologické bezpečnosti mamárních rekonstrukcí jsou prakticky neproveditelné. Existuje však řada důkazů, že rekonstrukce prsu není spojena se zhoršením onkologických výsledků, pokud jsou adekvátně dodrženy zásady onkologické radikality [3].

Vývoj chirurgických technik rekonstrukce prsu

Vývoj chirurgických technik mamární rekonstrukce se datuje od roku 1895, kdy Czerny publikoval kazuistiku náhrady prsu objemným lipomem z třísla [4]. Metoda se v praxi z pochopitelných důvodů nerozšířila. První polovina 20. století pak byla charakterizována občasnými ojedinělými technickými pokusy končícími ve slepých uličkách. O moderních mamárních rekonstrukcích lze hovořit až od roku 1963, kdy byl poprvé použit mamární silikonový implantát [5], a v roce 1982 pak byla Radovanem publikována metoda tkáňové expanze [6]. Paralelně se rozvíjely i techniky náhrady prsu pomocí vlastní tkáně pacientky. Významným milníkem bylo použití laloku z m. latissimus dorsi [7] a zcela zásadní pak dopracování techniky břišního laloku TRAM (transverse rectus abdominis muscle) Hartrampfem v roce 1982 [8]. I stopkovaný TRAM-lalok, který byl po dlouhou dobu z technického hlediska zlatým standardem, je v dnešní době již překonán. Dominují volné lalokové přenosy mikrochirurgickými metodami, zejména tzv. lalok DIEP (deep inferior epigastric artery perforator) spojený s pouze minimálním oslabením břišní stěny [9].

Jak náhrada prsu vlastní tkání (autologní rekonstrukce), tak náhrada pomocí cizího materiálu (aloplastická rekonstrukce) mají svoje přednosti a limitace, jejichž podrobný popis přesahuje rámec tohoto textu a byly podrobněji uvedeny jinde [10]. V hlavních rysech lze naznačit, že pomocí vlastní tkáně z břicha lze dosáhnout kosmeticky přirozených a hlavně trvanlivých výsledků. Nicméně operace je náročná jak pro pacientku, tak pro chirurga a u velmi štíhlých žen není použitelná. Rekonstrukce pomocí cizího materiálu je méně zatěžující, nezasahuje do jiných tělesných partií operované a je poněkud méně náročná na chirurgickou techniku. Nelze však docílit ptotického prsu, kosmetický výsledek bývá méně přirozený a s časem se může zhoršovat tak, že po několika letech vyvstane nutnost reoperace.

Chirurgická rekonstrukce prsu

Rekonstrukce prsu do konečné podoby bývá zpravidla úkonem vícedobým, při němž je v první fázi vytvořen základní objem prsu (prsní val), později lze rekonstruovat bradavku a dvorec či přistoupit k jemným kosmetickým korekcím. Z hlediska základního časového vztahu k mast­ektomii rozeznáváme rekonstrukci okamžitou a odloženou.

Při okamžité rekonstrukci je náhrada prsu zahájena bezprostředně po mastektomii, tedy v rámci jedné operace (narkózy). Při odložené rekonstrukci je náhrada prsu zahájena až s různě dlouhým časovým odstupem po mastektomii. I různé časování je spojeno s některými výhodami a nevýhodami, zásadně je však ovlivňováno organizačními faktory. V České republice spadá mamární rekonstrukce výhradně do kompetence plastických chirurgů. Okamžité náhrady jsou tak až na výjimky dostupné pouze těm ženám, kterým provádí mastektomii plastický chirurg – což jsou případy profylaktických výkonů u žen s vysokým rizikem karcinomu prsu, převážně nosiček mutace genů BRCA. U onkologických pacientek v užším slova smyslu, tedy s již diagnostikovaným nádorovým onemocněním, hovoříme o tzv. terapeutické mastektomii. Ta je v gesci všeobecných chirurgů, či nověji chirurgů s nástavbovým specializačním vzděláním v onkochirurgii. Není v naší zemi běžnou realitou, že by na onkochirurgický výkon přímo navazovala výměna operačního týmu za plasticko-chirurgický, který by realizoval okamžitou rekonstrukci prsu po terapeutické mastektomii.

Ani z jiných zemí nemáme k dispozici spolehlivé údaje, z nichž by vyplývalo, jaký podíl žen absolvuje po mastektomii rekonstrukci prsu. Většina zdrojů hovoří o počtech do 20 %. Souhrnná literární rešerše konstatuje, že četnost mamárních rekonstrukcí se výrazně liší nejen geograficky, tedy mezi jednotlivými státy, ale i mezi oblastmi stejných států a závisí na konkrétním poskytovateli zdravotní péče (typ nemocnice, lékař), faktorech socio-ekonomických (město versus venkov, vzdělání), onkologických (pokročilost onemocnění, aplikace radioterapie) a případně dalších [11].

Obraz špičkové lékařské péče odráží studie publikovaná v roce 2006. Vyplývá z ní, že ve velkých onkologických centrech v USA absolvovalo rekonstrukci 42 % žen po mastektomii, z čehož bylo 95 % rekonstrukcí okamžitých (!) [12]. Údaje z České republiky nejsou známy. Dle pozorování autorů se lze tu a tam setkat s ženami, které si po ukončení léčby nechají prs zrekonstruovat (odhadem do 5 %). Nicméně okamžité rekonstrukce prsu u onkologických pacientek byly dosud v ČR zcela ojedinělé a žádné pracoviště neuvádí, že by se této problematice systematicky věnovalo.

Cíl

V Masarykově onkologickém ústavu je v současné době ročně operováno více než 600 žen s karcinomem prsu. Náš pracovní tým usiluje od roku 2006 o systematický rozvoj programu okamžitých mamárních rekonstrukcí u vhodných pacientek. Cílem tohoto článku je seznámit odbornou veřejnost s dosavadními zkušenostmi.

Metody

V roce 2006 absolvoval první autor článku, onkochirurg, teoretickou průpravu a odbornou stáž zaměřenou na okamžité mamární rekonstrukce v Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, USA (MSKCC). Po návratu byla v roce 2007 navázána spolupráce mezi Masarykovým onkologickým ústavem (MOÚ) a pracovištěm Kliniky plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně (KPECH). Tamní plastičtí chirurgové se již dlouhá léta věnují odloženým rekonstrukcím prsu či okamžitým rekonstrukcím po profylaktických mastektomiích. Ve spolupráci onkochirurgů a plastických chirurgů byly hledány algoritmy, které by umožňovaly organizační a technické zajištění okamžité rekonstrukce prsu vhodným pacientkám s mamárním karcinomem v praxi tak, aby nebyla negativně ovlivněna kvalita poskytované onkologické léčby (čekací doby na operaci, radikalita resekčního výkonu, aplikace adjuvantních modalit). Vytvořili jsme informační brožuru Rekonstrukce prsu při léčbě nádorových onemocnění [13], která pomáhá případným zájemkyním o mamární rekonstrukci získat relevantní údaje. Byly zajištěny technicko-organizační předpoklady (pořízení instrumentária, vyhrazení operačního sálu) a v neposlední řadě došlo k úpravě pracovně-právních vztahů, aby bylo možno okamžité rekonstrukce prsu realizovat na pravidelné bázi – smlouva s plastickým chirurgem (druhý autor) v MOÚ. Na podzim roku 2013 byly údaje o realizovaných okamžitých mamárních rekonstrukcích retrospektivně zhodnoceny a přehlednou formou prezentovány.

Výsledky

Chirurgická technika

Používáme techniku dvoudobé aloplastické mamární rekonstrukce pomocí tkáňového expandéru s pozdější výměnou za rekonstrukční silikonový implantát. Expandér a implantát umísťujeme zásadně submuskulárně. Chirurgický postup byl blíže popsán např. v publikaci autorů z MSKCC [14]. Po mastektomii následuje vytvoření svalově-fasciální kapsy elevací m. pectoralis major, kraniální části přední aponeurózy m. rectus abdominis a části m. serratus anterior nebo jeho fascie. Do vzniklé svalové kapsy je umístěn tkáňový expandér. Bezprostředně po zašití svalové kapsy a kůže je expandér naplněn menším množstvím fyziologického roztoku (zpravidla 60–200 ml). Dále expanze pokračuje v ambulantním režimu od přibližně 3.–4. pooperačního týdne. V optimálním případě doplňujeme do expandéru 100 ml roztoku v týdenních intervalech, ale konkrétní množství i intervaly plnění bývají individuálně variabilní. Po naplnění expandéru do požadovaného celkového objemu následuje minimálně 2měsíční pauza na přizpůsobení měkkých tkání expanzi. Poté následuje vlastní rekonstrukce prsu, tzn. výměna expandéru za definitivní silikonový implantát. Jedná se o poměrně krátkou operaci v celkové anestezii. S dalším odstupem pak může být již ambulantně rekonstruován areolo-mamilární komplex pomocí drobné lalůčkové plastiky a tetováže. Termíny uvedených zákroků samozřejmě přizpůsobujeme případně probíhající adjuvantní léčbě, zejména chemoterapii či radioterapii.

Operované pacientky

Od roku 2007 do října 2013 jsme výše popsanou metodou realizovali okamžitou rekonstrukci u 77 pacientek. V tabulce (tab. 1, s. 38, a graf) jsou uvedeny počty žen operovaných v jednotlivých letech. Pomalejší začátky byly způsobeny zejména hledáním vhodných organizačních schémat a také velkou opatrností při výběru nemocných. Pravidelný režim jsme zahájili během roku 2012. Nejvíce operovaných žen bylo z Brna a Jihomoravského kraje, naší péče však využívají v menší míře také pacientky z kraje Zlínského, Olomouckého a Moravskoslezského. Několik léčených bylo i z Prahy či severních a západních Čech. Věkové rozmezí žen bylo 24–70 let, průměr 43, medián 45 let.

Lateralita, důvody mastektomie, recidivy

V 31 případech šlo o jednostranný výkon, ve 46 případech pak o výkon oboustranný. Důvodem oboustranného výkonu byl v 6 případech bilaterální karcinom prsu. U ostatních 40 žen byl nádor přítomen pouze na jedné straně, druhostranná mastektomie byla profylaktická, na přání pacientky.

Celkem se tedy jednalo o 83 terapeutických mastektomií, výčet jejich indikací je uveden v tab. 2. Mírně převažuje počet primárních mastektomií (n = 52) nad počtem mastektomií sekundárních, po parciálním výkonu s nedostatečnou radikalitou (n = 31). V obou skupinách případů dominovala časná stadia onemocnění, a to duktální karcinom in situ (Tis, DCIS, n = 22), nebo 1. klinické stadium (n = 35), vždy šlo převážně o menší multicentrické invazivní karcinomy či drobné invazivní karcinomy v terénu DCIS; bližší údaje jsou uvedeny v tab. 3.

Ze 40 žen, které zvolily druhostrannou profylaktickou mastektomii, mělo 11 v době operace prokázanou patogenní mutaci genu BRCA či CHEK2. Histologicky bylo 39 profylaktických mastektomií bez průkazu nádoru, 1krát byl nalezen lobulární karcinom in situ (LCIS).

Dosud jsme mezi léčenými pacientkami zaznamenali 1 lokální recidivu v podobě drobného kožního ložiska, které se objevilo na rekonstruovaném prsu 11 měsíců od primární operace. Recidiva byla řešena excizí, implantát ponechán in situ, v plánu je radioterapie a pokračující hormonální léčba. U 2 dalších pacientek došlo k vzdálené diseminaci, která je řešena systémovou protinádorovou léčbou.

Kosmetické výsledky, spokojenost pacientek

Ačkoli u většiny pacientek pořizujeme (pouze s jejich souhlasem) fotodokumentaci, nemáme zaveden standardizovaný postup na hodnocení kosmetických výsledků nezávislými pozorovateli. Kosmetický výsledek velmi zdařilé rekonstrukce je dokumentován na obrázcích (obr. 1–3). V uplynulých měsících jsme připravili krátký dotazník k hodnocení subjektivní spokojenosti operovaných žen, který hodláme v příštích měsících distribuovat. Z orientačního odhadu při běžných ambulantních návštěvách soudíme, že většina pacientek je s výsledkem rekonstrukce vcelku spokojena a naprostá většina pacientek by volila stejný postup, pokud by se mohly znovu rozhodnout. Nutno ovšem připustit, že jsme si, podobně jako naše pacientky, dobře vědomi limitací aloplastických rekonstrukcí, tedy zejména méně přirozeného vzezření prsu, nemožnosti dosáhnout ptózy a nutně přítomné asymetrie u jednostranných náhrad.

Diskuse

Pro onkologické pacientky v České republice je okamžitá rekonstrukce prsu až na výjimky nedostupná. Ačkoli přesné počty žen nebývají ani ve vyspělých zemích známy, nepochybně se Česká republika řadí v tomto ohledu k oblastem zaostalým, na rozdíl od systémové léčby či radioterapie, v nichž sneseme srovnání s absolutní světovou špičkou.

Příčiny špatné dostupnosti okamžité rekonstrukce prsu

Příčin je více a představují do jisté míry začarovaný kruh, známý jako circulus vitiosus: Interní (kliničtí) onkologové nemají důvod se o problematiku zajímat, neboť nejsou schopni pacientkám doporučit pracoviště, které by jim okamžitou rekonstrukci zajistilo. Pokud se nemocná na rekonstrukci aktivně ptá, onkologové se zpravidla snaží nedostupnost metody „vyargumentovat onkologicky“ ve smyslu: „Nejprve musíte být zdravá, až pak lze myslet na náhradu prsu“. Tím se paradoxně i mnozí lékaři udržují v dojmu jakéhosi neblahého vlivu okamžité rekonstrukce na nádorové onemocnění. Pacientky samy si informace shánějí obtížně, zaplaveny množstvím internetového balastu, povětšině cizojazyčného, ve kterém se laik nedokáže orientovat. Rozdíly mezi profylaktickou mastektomií a terapeutickou mastektomií, ani rozdíly mezi augmentací prsů modelek a rekonstrukcí prsů onkologických pacientek běžní lidé často nechápou. Onkochirurgové techniky mamárních rekonstrukcí neznají, od starších učitelů je „neokoukali“, v učebnicích všeobecné chirurgie se o nich nepíše a monografie na téma „Breast cancer surgery“ byly dosud pro lékaře našich všeobecných chirurgických oddělení či klinik až příliš podrobné a složité. A především, vše­obecní chirurgové ani onkochirurgové nejsou z hlediska své specializace oprávněni rekonstrukce prsu provádět. Pro plastické chirurgy, do jejichž kompetence rekonstrukční výkony spadají, je to téma převážně nevděčné. Onkologická pacientka vyžaduje operaci v krátkém časovém horizontu, což nelze plánovat s ročním předstihem. Výkony samotné jsou poměrně časově i technicky náročné, zejména mikrochirurgické přenosy volných laloků vyžadují vysokou erudici a neustálý cvik operatéra, vyškolený a nepřetržitě dostupný tým spolupracovníků a v neposlední řadě nákladné přístrojové vybavení plasticko-chirurgického pracoviště provozujícího mikrochirurgii. Onkologické onemocnění a zejména navazující nechirurgické léčebné postupy (chemoterapie, radioterapie) s sebou nesou vyšší riziko komplikací a nutnost přizpůsobovat postupy a termíny [15]. Ekonomický zisk z rekonstrukce prsu je nulový či spíše záporný, neboť pojišťovna cení tyto výkony směšně nízko, nehledě na čas, který je nutno strávit komunikací s revizními lékaři. Pro zdravotnické zařízení ani pro dodavatelské firmy tak tato oblast není ekonomicky zajímavá, tedy není motivace ji příliš rozvíjet.

Proč to vlastně na MOÚ děláme?

Náš pracovní tým je hnán do značné míry entuziazmem a touhou posouvat chirurgickou léčbu na svém pracovišti malými krůčky vpřed. Nutno však přiznat, že jde o cestičku nesnadnou a klikatou. Organizačně-technické důvody nám neumožňují poskytovat pacientkám širokou plejádu rekonstrukčních technik, jsme omezeni na výše popsanou jednoduchou a spolehlivou metodu, vykazující poměrně malé množství komplikací. Jako záchranný postup druhé volby jsme schopni nabídnout stopkovaný lalok m. latissimus dorsi. Technikou volných lalokových přenosů naše pracoviště nedisponuje. Nezbytně je tím omezen výběr nemocných, neboť většina typických pacientek s karcinomem prsu by byla vhodnějšími kandidátkami pro autologní rekonstrukci břišním lalokem.

Předpoklady úspěšnosti rekonstrukce

Základním a nezbytným předpokladem úspěšné rekonstrukce je, aby ji žena sama chtěla. Druhým a neméně důležitým faktorem je pak její realistické očekávání. Aloplastickou metodou lze dosáhnout stavu, v němž žena prs vnímá jako součást svého těla a při stoji v podprsence (či oblečení) pozorovatel nepozná, že je prs rekonstruovaný (obr. 3). Při obnažení je situace zpravidla zřejmá, zejména u jednostranných výkonů. Snad i z toho důvodu se 40 žen v našem souboru rozhodlo pro oboustranný výkon, ačkoli prokázanou mutaci BRCA mělo jen 11 z nich. Nutno ovšem upozornit, že i ve většině ostatních případů šlo o pacientky s důvodným podezřením na dědičnou formu rakoviny prsu, jen v době diagnózy a operace ještě neznaly výsledek genetického vyšetření.

Na základě prezentovaných předběžných dat nelze činit závěry o onkologické bezpečnosti rekonstrukcí, ani o úrovni spokojenosti pacientek. Takové práce však ve světové literatuře existují a nepředpokládáme, že by naše výsledky byly s nimi ve výraznějším rozporu. Vycházíme-li z poněkud teoretických počtů a předpokladů, jsme naší současnou kapacitou přibližně 25–30 pacientek ročně schopni pokrýt maximálně polovinu reálné poptávky vhodných kandidátek léčených na našem pracovišti (600–700). V celé republice je pak počet pacientek s karcinomem prsu přibližně 10násobný (6 000–7 000), takže i přes naši snahu zůstává dostupnost okamžité rekonstrukce v ČR pro onkologické pacientky velmi omezená.

Závěr

V posledních 2 letech systematicky nabízíme v Masarykově onkologickém ústavu vhodným pacientkám možnost okamžité aloplastické rekonstrukce prsu. Na základě dosavadních údajů z našeho pracoviště není možné činit závěry o onkologické bezpečnosti tohoto postupu, nebo o vlivu rekonstrukce prsu na kvalitu života nemocných. Předpokládáme však, že výsledky se nebudou příliš lišit od opakovaně publikovaných dat, z nichž vyplývá, že rekonstrukce prsu není onkologicky nebezpečná a většina pacientek ji hodnotí kladně. Nutno podotknout, že disponujeme jen omezenými technicko-organizačními možnostmi, takže ani dnes nejsme schopni plně pokrýt poptávku nemocných. Věříme, že postupem času budeme ve své snaze následováni i ostatními pracovními týmy, k čemuž jistě přispěje zamýšlená koncentrace pacientek s mamárními karcinomy na specializovaná pracoviště.

Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI – RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101).

Práce byla podpořena MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

Práce byla ve zkrácené formě přednesena na konferenci: XX. Jihočeské onkologické dny, 17. 10. – 19. 10. 2013, Český Krumlov

Doručeno do redakce dne 13. prosince 2013

Přijato po recenzi dne 3. ledna 2014

MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D.

oldrich.coufal@gmail.com

Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno

MUDr. Ivan Justan, Ph.D.

MUDr. Lucie Gabrielová

MUDr. Ondřej Zapletal

MUDr. Petr Krsička

www.mou.cz