ZÁSADY SPRÁVNEJ MANIPULÁCIE S IMOBILNÝM PACIENTOM – ŠKOLA CHRBTA PRE SESTRY

Súhrn

Uvedená práca je rozšírením školy chrbta s aplikáciou na prácu sestier a zdravotníckych pracovníkov, ktorí ako riziková skúpina trpia na bolesti chrbta. Poškodenie chrbta u sestier sa celosvetovo vyskytuje s prevalenciou približne 17 %, s ročnou prevalenciu 40-50 % a s celoživotnou prevalenciou 35-80 % (14).

V práci sú rozpracováné jednotlivé úkony pri manipulácii s čiastočne imobilným a imobilným pacientom, ktoré sú rutinnou dennou činnosťou zdravotníckeho personálu v nemocniciach.

Správna manipulácia s pacientom vyžaduje výcvik založený na ergonomických princípoch. Princíp pevných častí a medzier využíva prácu so segmentmi ako je hlava, trup, panva a končatiny. Princíp ťahu a tlaku využíva asistovaný pohyb sestry. Dvojdimenzionálny princíp preferuje pohyb v dvoch rovinách dopredu a dozadu. Pri trojdimenzionálnom princípe sa pridruží ešte rotačný pohyb.

Uvažovať podľa školy chrbta a pristupovať tak k pacientovi by sa malo stať rutinnou súčasťou práce v ošetrovateľskej praxi, podobne ako je zaužívané používať ochranné pomôcky pri práci alebo dodržiavanie princípu asepsy. Dodržiavaním školy chrbta sa sestry chránia pred poškodením pohybového aparátu.

Kľúčové slová:
škola chrbta, manipulácia s pacientom, bolesti chrbta sestier, prevencia

ÚVOD

Sestry majú zvýšené riziko ťažkostí s chrbtom. V porovnaní s ostatnými profesiami majú zvýšené riziko bolestí chrbta a šesťkrát vyššiu prevalenciu poškodenia chrbta. Sestry a zdravotnícki pracovníci vedú v rizikách vzniku hernie intervertebrálneho disku vyžadujúceho hospitalizáciu (2). Podľa Yipovej je ročná prevalencia driekovej bolesti chrbta u sestier 40-46%. Z nich 94-98 % má skúsenosť s bolesťami driekovej chrbtice trvajúce jeden a menej ako 14 dní a 5-2 % má bolesti najmenej 14 dní v posledných dvanástich mesiacoch. Viac ako 50 % má viac ako 5 epizód bolestí driekovej chrbtice v posledných dvanástich mesiacoch (16). Bežná prevalencia evidovaných poškodení chrbta u zamestnaných sestier je 44%, akútna bolesť chrbta je 19%, chronická bolesť chrbta je 17% a lumbálna hernia 8% (15). Vo FNsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici sa bolesť chrbta u sestier vyskytuje v 63 % (1). Dáta z viac ako 80 štúdií z mnohých štátov udávajú, že poškodenie chrbta u sestier sa celosvetovo vyskytuje s prevalenciou približne 17%, s ročnou prevalenciu 40-50% a s celoživotnou prevalenciou 35-80% (14).

Následky kompenzácii poškodení chrbta u sestier sú drahé. V USA v zariadeniach s dlhodobou starostlivosťou sa odhaduje poškodenie chrbta u sestier na 6 miliónov amerických dolárov, čo sa týka odškodnenia poplatkov zdravotníctva. Od­škodnenie pre sestry za poškodenie chrbta predstavuje 56,4 % všetkých nákladov a 55,1 % všetkých zdravotníckych nákladov za zdravotnícku starostlivosť (2). V roku 2002 Veterans Health Administration spotreboval približne viac ako 22 miliónov amerických dolárov počas jedného roka za výdavky spojené s poškodením súvisiacim s úlohami pri ručnej manipulácii s pacientom (14).

ŠKOLA CHRBTA

Z hľadiska prevencie akútnych recidív a chronických ochorení chrbtice nie sú pasívno-terapeutické prístupy vždy úspešné, preto sa postupne začali rozvíjať nové preventívne prístupy. Ich základná myšlienka spočíva v aktívnej podpore vlastného zdravia. Najznámejší intervenčný program, zameraný na primárnu, sekundárnu a terciálnu prevenciu bolestí chrbtice, je škola chrbta. Predstavuje zdravotnícko-pedagogickú inštruktážnu činnosť, ktorej cieľom je ozrejmiť jedincovi podstatu bolesti a motivovať ho pre aktívne podieľanie sa na udržiavaní dobrého stavu pohybového systému. Podstata školy chrbta tkvie v ekonomickom vykonávaní pohybu a vhodnej kompenzácií statického preťažovania. Podčiarkuje potrebu poskytnúť organizmu čas na zotavenie z únavy opakovanými minimálnymi pohybmi svalov, ktoré nie sú v rámci bežných činností zaťažované. Základné koncepcie a programy školy chrbta sú vo viacerých krajinách podobné. Niektoré školy kladú dôraz na biomechanické aspekty, iné na kompenzačné pohybové aktivity, vrátane zlepšenia fyzickej zdatnosti, ďalšie na ovplyvnenie životného štýlu a psychiky. V škandinávskych krajinách majú v školách chrbta významné miesto ergonomické aspekty (3).

Sed

Druhou rizikovou činnosťou sestier je práca v sede, v dôsledku nárastu množstva zápisov do zdravotnej dokumentácie (13). Škola chrbta vychádza z Brüggerovho konceptu. Východiskovým modelom je Brüggerov sed, ktorý je vyžadovaný ako základná pracovná poloha. Pre dosiahnutie potrebného napriamenia chrbtice je odporúčaná ešte šikmá oporná plocha pod sedacou časťou, ktorá má klopiť panvu viac dopredu. Dolné končatiny sú pritom rozkročené na šírku ramien a nohy sú položené celou plochou na podložke. V členkovom kĺbe, kolennom kĺbe a  bedrovom kĺbe je pri sede odporúčaný uhol 90 stupňov. Chrbtica je vzpriamená tak, že sa panva naklopí dopredu, čím dôjde k prehnutiu chrbtice v krížovej oblasti. Plecia sú zatiahnuté smerom dozadu. Popísaná poloha chrbtice, panvy, hrudníka a pliec je včlenená do bežných pohybových činností a využívaná aj pri cvičení proti pružnému odporu. Módne je sedenie a cvičenie v tejto polohe na labilnej ploche, najčastejšie na lopte. Pri tomto koncepte považujeme za zásadný nedostatok fakt, že nie je správne akceptovaná úloha hrudníka pri tvorbe a kontrole vnútrobrušného tlaku, jeho východiskové postavenie a dynamika pri dýchaní a stabilizácií. Odporúčané postavenie hrudníka či porucha jeho dynamiky neumožňuje z biomechanického hľadiska potrebnú aktivitu bránice a tomu zodpovedajúcej koordinácie laterálnej skupiny brušných svalov, čo podmieňuje insuficienciu prednej stabilizácie chrbtice. Podobne je tomu s panvou, ktorá je u pacientov s fixovanou hrudnou kyfózou nastavená do nadmernej anteverzie. Tento koncept tiež nedostatočne prihliada na úroveň a distri­búciu svalového napätia vo východiskových polohách, v priebehu cieleného cvičenia aj bežných denných aktivitách. U pacientov, obzvlášť ak majú poruchu anatomických pomerov spojenú s poruchou kontroly vnútrobrušného tlaku, považujeme tieto fakty za zvlášť podstatné. Pacient tak pri stabilizácii dosahuje nadmerné sily v povrchových extenzoroch chrbtice, ktoré majú za následok nerovnomerne pôsobiace vnútorné sily predovšetkým na lumbálny úsek chrbtice (6).

Ďalšou možnosťou ako udržať získané postavenie chrbtice je použitie rôznych pomôcok, ako sú driekové alebo sedacie kliny. V úvode nácviku nie je nutné kupovať drahé výrobky, stačí zmotaný uterák alebo pevnejší vankúš vložený do oblasti driekovej chrbtice (13). V snahe o účinnejšie terapeutické a preventívne využitie ergonomického sedu sa zdôrazňuje dynamizácia sedu. Z pohľadu kinezioterapie predstavuje dynamizácia sedu cvičenie v uzavretom kinetickom vzore, čo spôsobuje zlepšenie posturálnej stability. Dlhodobé sedenie na PC vankúši vedie k ústupu bolestí chrbta (obr. 1) (4).

Stoj

Ďalším typom zaťaženia sestry je práca v stoji, často spojená s prenášaním bremien. Zásady pre správne držanie v stoji: uvoľnené kolená, mierne flekčné postavenie. Panva v strednom postavení, zdvihnutý hrudník, pretiahnutie šije. Toto držanie by sa malo dodržiavať aj pri chôdzi a  ďalších úkonoch, ktoré sú pri bipedálnom zaťažení vykonávané (13).

Manipulácia s ťažkým predmetom

Komplex každodenných činností vykonávaných s pacientom, ale aj nosenie špeciálneho zdravotníckeho materiálu zo skladu, liekov z ústavnej lekárne a pod., to všetko predstavuje záťaž pre chrb­ticu zdravotníkov. Vo výchovnej rehabilitácii tento druh práce nazývame pojmom manipulácia s ťažkým bremenom. Na to, aby sme zabránili poškodeniu chrbtice, je dôležité naučiť sa manipulovať s ťažkým bremenom v zmysle jeho dvíhania a nosenia.

Dvíhanie

Tlak na medzistavcovú platničku lumbosa­králneho prechodu spôsobený vlastnou váhou je 100 %. Pri správnom dvíhaní 50-kilogramového bremena je tento tlak trojnásobný, pri nesprávnom zdvíhaní rovnakého bremena je však už platnička vystavená až desaťnásobku pôvodného tlaku. Zásadou správnej manipulácie je držať bremeno čo najbližšie pri tele a medzistavcovú platničku počas dvíhania nevystaviť súčasnej rotácii a flexii. Preto sa snažíme zapájať svaly dolných končatín, panvového pletenca a brušnej steny.

Dvíhanie ťažkého bremena

Pri dvíhaní ťažkého bremena nezáleží až tak na jeho váhe, ako na spôsobe manipulácie s bremenom. K predmetu si treba obkročmo kľaknúť s vystretým chrbtom, ťažké bremeno si sestra prenesie na koleno, pričom sa snaží ho držať čo najbližšie k telu. Potom pri vstávaní už len využíva silu dolných končatín, prípadne sa opiera o koleno (obr. 2).

Dvíhanie ľahkého bremena

Sestra má k dispozícii dve pozície, z ktorých manipuluje s ľahkým bremenom. Prvá pozícia, ako pri dvíhaní ťažkého bremena, je kľak so vzpriamenou chrbticou, pričom predmet sestra presunie na koleno a drží ho čo najtesnejšie pri sebe. Druhou možnosťou ako zdvihnúť ľahký predmet bez väčšej námahy, je predkloniť sa k nemu s narovnaným chrb­tom, pričom dvíhajúci zanoží jednu dolnú končatinu na zabezpečenie rovnováhy (obr. 3).

Dvíhanie obkročmo

K predmetu sa sestra postaví obkročmo, pričom drží chrbticu vzpriamenú, v drepe medzi dolnými končatinami uchopí predmet a pritisne si ho k telu čo najtesnejšie. Na vzpriamenie sa využije sila dolných končatín a rotačný pohyb v bedrových kĺboch.

Nosenie bremena

Rovnako dôležité ako bremeno, či už ľahké alebo ťažké, vedieť správne dvíhať, je zdvihnuté bremeno aj správne nosiť. Na to je nutné správne vyváženie postoja pri chôdzi a rozloženie bremena do oboch rúk. Znamená to zabezpečiť chrbticu vzpriameným postojom a uchopiť bremeno do oboch horných končatín. Súčasne treba zdôrazniť, že pri nosení hrá dôležitú úlohu aj časový faktor, ktorý môže mať vplyv na posun medzistavcovej platničky. Negatívne však pôsobí nielen dlhé nosenie, ale aj stres alebo chlad (12).

Postup pri presunoch pacienta

Pri presune pacienta je dôležité zdvihnúť posteľ tak, aby bol pacient čo najbližšie k ťažisku sestry. Sestra sa musí natočiť v smere pohybu, aby nedošlo k rotácii chrbtice počas manipulácie s pa­cientom. Zaujme široký postoj, alebo na zvýšenie stability a zlepšenie rovnováhy vysunie jednu dolnú končatinu dopredu. Predkloní trup nad pacienta, na zníženie ťažiska a zvýšenie stability flektuje dolné končatiny do miernej semiflexie. Do bezpečného manipulovania s pacientom zapojí ­veľké svalové skupiny dolných končatín, panvového pletenca a brušnej steny. Pri zdvíhaní pacienta prebieha jeho presun prostredníctvom presunu váhy tela sestry z prednej dolnej končatiny na zadnú. Ak ide o uloženie pacienta na lôžko, pohyb sa realizuje presunom váhy tela sestry zo zadnej dolnej končatiny na prednú. Tým sa prekonáva zotrvačnosť, vyváži sa pacientova hmotnosť a dosiahne sa plynulý a vyvážený pohyb. Rotácii trupu sestra zabráni úkrokom do strany (12).

Princíp ťahu a tlaku

Vhodné je využívať princíp ťahu a tlaku v pohybe. Znamená to, že sestra pacienta nezdvíha a nezaťažuje svoje svaly hmotnosťou pacienta, ale jeho hmotnosť usmerňuje a vedie riadeným pohybom prostredníctvom ťahu a tlaku (11). Tento princíp môžeme využiť pri dvíhaní zoslabnutého pacienta zo stoličky. Sestra mu pri interakcii položí jednu ruku na hrudník zo zadnej strany a druhú na panvu. Hrudník ťahá dopredu a súčasne tlačí panvu dozadu a nahor (obr. 4) (7).

Princíp pevných častí a medzier

Telo rozdeľujeme na pevné časti (hlava, hrudník, panva, končatiny). Pod pevnými časťami alebo nad nimi sa nachádzajú medzery, v ktorých je umožnený pohyb pevných častí (8). Princíp hýbania pevnými časťami sa dá využiť pri presúvaní ležiaceho pacienta na posteli, alebo pri posadzovaní a podobne. Pri po­súvaní ležiaceho pacienta postupujeme nasledovne. Pri flektovaných kolenách vyzveme pacienta, aby zodvihol panvu. Uchopíme pevný segment - panvu a presunieme ju bližšie k okraju postele. Potom uchopíme ďalšie pevné segmenty - hlavu a hornú časť trupu pacienta a presunieme ich bližšie k okraju postele (obr. 5).

Princíp dvojdimenzionality

V princípe dvojdimenzionálneho pohybu ide o pohyb v dvoch dimenziách, keď sa časti tela pacienta pohybujú jedna za druhou dopredu a dozadu, sú využité pohybové možnosti medzipriestorov dvojdimenzionálne. Môžeme ho využiť pri vstávaní zo sedu. Pohyb sa začína pohybom hlavy smerom dopredu a nadol ku kolenám s následným pritiahnutím k hrudníku. Nasleduje pohyb hrudníka dopredu a nadol, stoj na flektovaných dolných končatinách, pritiahnutie panvy k dolným končatinám, prenesenie hmotnosti na vystreté dolné končatiny, pohyb panvou smerom hore, potom pohyb hrudníka smerom nahor a nako­- niec hlavou, až sa dosiahne vzpriamený stoj (obr. 6) (9).

Princíp trojdimenzionality

V princípe trojdimenzionálneho pohybu sa využíva dvojdimenzionálny pohyb, ku ktorému sa pridá ešte rotácia (obr. 7).

Presun sediaceho pacienta na posteli jednou sestrou

Skloníme pacienta uhlopriečne dopredu, aby sa hmotnosť presunula z hrboľa sedacej kosti. Ťaháme hrboľ sedacej kosti o malý krok dozadu. Skloníme pacienta naspäť na hrboľ sedacej kosti, ktorý sa dostal do novej polohy a potom ťaháme druhý odľahčený hrboľ o krok dozadu. Opakujeme tento pohyb striedavo na obidvoch stranách, kým nedosiahneme želanú polohu pacienta (obr. 8).

Presun ležiaceho pacienta v polohe na chrbte

Stláčame hrudník pacienta uhlopriečne dopredu oproti sebe smerom nahor. Udržujeme jednou rukou vzniknuté uhlopriečne napätie hrudníka a druhou súčasne tlačíme na panvu uhlopriečne smerom nahor. Len čo sa dá panva do pohybu, klesáme s hrudníkom nadol. Stláčame hrudník pacienta uhlopriečne, ale opačným smerom - od seba. Opakujeme tento pohyb smerom k čelu postele tak, že ťaháme alebo tlačíme na inej strane oproti panve uhlopriečne.

Presun pacienta z ľahu do sedu na posteli

Skloníme hlavu pacienta smerom dopredu až na hrudník. Paralelne tlačíme hrudný kôš dopredu, až sa dostane nad panvu a potom privedieme hlavu nad hrudník. Obidvoma rukami pomôžeme udržať hlavu a hrudník v rovnováhe nad panvou (obr. 9).

Paralelný presun pacienta zo sedu do ľahu

Využijeme hmotnosť vlastného tela ako protiváhu pacienta. Vyzveme pacienta, aby sa nás chytil asymetrickým uchopením zozadu na hrudníku pre lepšiu koordináciu procesu pohybu. Hlavu pacienta skloníme dopredu na hrudník a zároveň ukladáme hrudný kôš dozadu na povrch postele. Na záver uložíme pohodlne hlavu.

Presun pacienta špirálovitým pohybom z ľahu do sedu

Flektujeme dolné končatiny pacienta a takto ich uložíme do strany. Uložíme bližšie položenú hornú končatinu flektovanú v lakti vedľa hlavy pa­cienta. Vzdialenejšiu hornú končatinu pacienta ťaháme krížom cez strednú os tela a umiestnime ju na okraj postele, aby pacient mohol ruku neskôr použiť na vzopretie sa proti podložke. Otočíme jednou rukou hrudný kôš pacienta uhlopriečne smerom dopredu na svoju druhú ruku. Voľnou rukou posunieme dolné končatiny pacienta po jednej cez okraj postele vo viacerých krokoch. Predchádzajúcimi pohybmi sa panva otočila uhlopriečne dopredu. Pri záverečnom pohybe jednou rukou zatlačíme panvu diagonálne a nadol so súčasným otáčaním hrudníka druhou rukou dopredu. Pri manévri vykonávame svojím telom široký špirálový pohyb. Prenesieme postupne hmotnosť tela z jednej nohy na druhú. Špirálovitým pohybom s využitím ťahu a tlaku pôsobiacimi proti sebe pacienta presunieme do sedu s dolnými končatinami umiestnenými cez okraj postele (obr. 10) (10).

Vedenie pacienta druhou osobou

Pri vedení pacienta druhou osobou flektuje ses­tra lakťové kĺby do 90 stupňov. V tejto výške uchopíme jednou rukou ruku pacienta a druhou rukou hrudník pacienta. Panvou udržujeme kontakt s panvou pacienta. Fixovaním pacienta v troch bodoch-ruka, hrudník a panva-máme dostatočnú kontrolu nad pohybom pri vedení pacienta (obr. 11).

Ergonómia

Ergonomické problémy v zdravotníctve môžu hrať významnú úlohu pri pracovnej pohode pracovníkov na pracovisku, pri vzniku zdravotných ťažkostí alebo chorôb. Osobitnú pozornosť treba venovať ergonomickému usporiadaniu pracovného miesta, to znamená prispôsobiť rozmery zaria­dení pracoviska antropologickym danostiam zamestnancov. Ide o vhodné, regulovateľné stoličky, pracovné stoly primeraných rozmerov a výšky naj­mä pri práci s počítačmi. Ďalším ergonomickým otázkam patrí používanie špeciálnych polohovacích postelí pri práci s pacientmi, mechanizmy používané pri polohovaní pacienta, manipulačné mechanizmy (obr. 12) a iné (5).

ZÁVER

Sestry a zdravotnícki pracovníci, ktorí pri svojej práci manipulujú s imobilným pacientom, pa­tria do rizikovej skupiny so zvýšenou záťažou chrb­ta. Správna manipulácia s pacientom vyžaduje výcvik založený na ergonomických princípoch. Princíp pevných častí a medzier využíva prácu so segmentmi ako je hlava, trup, panva a končatiny. Princíp ťahu a tlaku využíva asistovaný pohyb sestry, ktorá dotiahne insuficientný pohyb pacienta a usmerní ho do žiadanej polohy. Dvojdimenzionálny princíp preferuje pohyb v dvoch rovinách dopredu a dozadu. Pri trojdimenzionálnom princípe sa pridruží ešte rotačný pohyb.

Uvažovať podľa školy chrbta a pristupovať tak k pacientovi by sa malo stať rutinnou súčasťou práce v ošetrovateľskej praxi podobne ako je zaužívané používať ochranné pomôcky pri práci, alebo dodržiavanie princípu asepsy. Dodržiavaním školy chrbta sa sestry a zdravotnícki pracovníci chránia pred poškodením pohybového aparátu. Vo FNsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici sme pre výskyt 63 % bolesti chrbta u sestier spustili projekt edukácie zdravotníckych pracovníkov pri manipulácii s imobilným pacientom (1).

MUDr. Roman Bednár
Odd. FBLR, FNsP F. D. Roosevelta
Ľ. Svobodu 1
9740 Banská Bystrica
Slovenská republika
e-mail: rbednar@nspbb.sk