Bouveretův syndrom

Popis případu

Na JIP byla přijata 70letá žena pro týden trvající krátkodobé bolesti na hrudi spojené s dušností, nauzeou a zvracením, intermitentně s palpitacemi. Při přijetí byl přítomný laboratorní nález zvýšeného kreatininu 476 μmol/l a byla vyloučena čerstvá ischémie myokardu. Během pobytu na JIP proběhla jednou krátká epizoda tachyarytmie léčená amiodaronem. V dalším průběhu došlo k rozvoji zvracení po perorálním příjmu (ošetřujícím lékařem popisováno jako miserere), klinický nález na břiše normální. Bylo provedeno UZ vyšetření břicha bez patologického nálezu, CT vyšetření břicha, které vyloučilo cévní ileus. Přítomny známky obstrukce tenkého střeva. Závěr chirurgického konzilia byl: „bez známek ileozního stavu, .. nelze vyloučit neúplnou obstrukci, .. bez indikace k chirurgické intervenci“. Byla zavedena nazogastrická sonda. V dalším průběhu popsáno opakované zvracení a trvající odpady žaludečního obsahu do sondy. Bylo provedeno RTG vyšetření pasáže gastrointestinálním traktem, které prokázalo stop kontrastní látky v oblasti přechodu jejuna a ilea. Bylo provedeno další UZ vyšetření břicha (obr. 1) se závěrem potvrzující zaklíněný nekontrastní konkrement v tenkém střevě. Byla indikována revize dutiny břišní a provedena extrakce konkrementu z enterotomie. Další průběh byl bez komplikací.

Diskuse

Obstrukce pasáže trávicí trubicí způsobená žlučníkovým kamenem byla poprvé popsána v roce 1896 Léonem Bouveretem. Tento syndrom je nejčastější u starších žen s anamnézou biliárních obtíží. Diagnóza Bouveretova syndromu je obvykle získána při endoskopii, méně často při pasáži kontrastní látkou v horní části gastrointestinálního traktu a v neposlední řadě při CT a UZ vyšetření [1, 2, 3]. Bouveretův syndrom je typ mechanického ilea, při kterém je kámen nejčastěji nalezen v duodenu nebo žaludku. U 85 % pacientů s biliárně-střevní píštělí, kde píštěl komunikuje s dvanáctníkem, kámen pak projde spontánně, aniž by způsobil obstrukci střeva. U 15 % pacientů dojde k rozvoji střevní obstrukce nebo krvácení do GIT. V sestupném pořadí místa frekvence pak žlučníkový kámen může být zaklíněn v terminálním ileu, proximálním ileu, distálním jejunu, tlustém střevě, ve dvanáctníku nebo žaludku. Průkaz Bouveretova syndromu je důležitý, protože literárně je popisován s vysokou, až 30% chirurgickou úmrtností. Snadný – z pohledu včasného určení příčiny obstrukčního ileu v různých částech trávicí trubice – je nález kalcifikovaného konkrementu na RTG a CT. Obtížnější (vyžadující diagnostické zkušenosti) je nález značně stínujícího útvaru při UZ či zobrazení pneumo(aero)bilia při perzistující cholecystoduodenální píštěli.

Radiografický nález

Většina pacientů s klinickými projevy připomínajícími obstrukci tenkého střeva nejprve podstoupí rentgen břicha vestoje. Rentgen má přesnost 67–83% v diagnostice obstrukce tenkého střeva, se specificitou 79–83%. Radiologickým znakem mechanické obstrukce tenkého střeva je proximální dilatace tenkého střeva (příčný průměr > 3 cm od vnější stěně k vnější stěně) s nálezem typických hladinek tekutiny a plynu v dilatované kličce (obr. 2 a 3). Do obstrukce tenkého střeva patří také provázející dilatace žaludku.

Sonografie

Provedení UZ je často zatíženo subjektivní chybou, je však rychlé, opakovatelné a všeobecně dostupné a představuje základ vyšetřovacího algoritmu. Na biliární ileus musíme myslet při chybějící litiáze ve žlučníku, který má atypický vzhled, s nálezem aerobilie. Dobře hodnotitelné je sledování dilatovaného střeva s cílem nalezení přechodové zóny se snahou o zobrazení stínujícího konkrementu či určení jiné příčiny obstrukce (viz obr. 1).

Spirální, multidetektorové CT (MDCT)

V dnešní době je MDCT modalitou volby k objasnění příčiny při podezření na akutní obstrukci tenkého střeva a je dnes již široce dostupné. Izotropní zobrazování umožňuje rovnocenné rekonstrukce ve více rovinách a usnadňuje hledání přechodového bodu na tenkém střevě. Přesnost CT pro vysoký ileus na tenkém střevě je 95%, s citlivostí 90–94% a specificitou 96%. Další publikované údaje ukazují, že přesnost CT se snižuje při aborálněji lokalizované obstrukci. Diagnóza obstrukce tenkého střeva vyžaduje přítomnost dilatace tenkého střeva (příčná průměr > 2,5 cm) a přítomnost diskrétního nálezu přechodové zóny mezi dilatovaným proximálním a distálním nedilatovaným střevem (obr. 4 a 5). Přechodné pásmo může být jak ostře definovaný bod, nebo delší segment. CT pak odhalí i přidružené komplikace, jako např. perforaci, střevní ischémii, enteritidu (viz obr. 5). V neposlední řadě je pak potvrzujícím nálezem v oblasti žlučníku (viz obr. 4, 5 a obr. 6). Nitrožilní aplikace kontrastní látky zvyšuje orgánový kontrast, per os podání kontrastní látky naopak výsledný obraz zhoršuje.

Závěr

Bouveretův syndrom je raritní příčinou mechanického ileu, který se v uvedeném případě v úvodu prezentoval jako tachyartmie a renální dysfunkcí. Pomalý postup biliárního konkrementu ve svém důsledku vyvolal neúplnou překážku pasáže s přechodným zvracením a kolikovitými bolestmi břicha, ale bez projevů peritoneálního dráždění. To vedlo chirurgy ke konzervativnímu postupu s oddalováním operačního řešení, kterým bylo provedením enterotomie a extrakce konkrementu, bez nutnosti cholecystektomie.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeněk Sedláček

Radiologická klinika, FN Hradec Králové

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: sedlazde@fnhk.cz