Úspěšné použití sugammadexu u pacienta s morbidní obezitou s dechovou nedostatečností po předchozí operaci

Súhrn

Nedepolarizující svalová relaxancia jsou dnes rutinně používána téměř u dvou třetin doplňovaných celkových anestezií. Jejich komplikací bývá pooperační reziduální kurarizace, která zvyšuje nebezpečí hypoventilace, pooperační aspirace a pneumonie. Kazuistika srovnává perioperační průběh u téhož pacienta, který byl operován v průběhu tří let dvakrát pro stejnou diagnózu. Při druhé operaci byl k antagonizaci nervosvalové blokády navozané rokuroniem použit sugammadex. Kazuistika potvrdila účinnost a spolehlivost sugammadexu.

Klíčová slova:
pooperační reziduální kurarizace – hypoventilace – sugammadex

ÚVOD

Nedepolarizující svalová relaxancia jsou obvyklou součástí současné celkové doplňované anestezie až ve dvou třetinách případů. Závažnou pooperační komplikací jejich používání je pooperační reziduální kurarizace, která zvyšuje nebezpečí hypoventilace, spolupodílí se na možné pooperační aspiraci a rozvoji pooperační pneumonie. Mezi nejvíce ohrožené patří obézní pacienti s nevyhovující mechanikou dýchání již předoperačně a také pacienti, u kterých je primárně omezená schopnost perioperační spolupráce. K omezení nebezpečí pooperační reziduální blokády je rutinně využívána farmakologická dekurarizace. Nyní je k dispozici specifické antidotum steroidních svalových relaxancií – sugammadex.

POPIS PŘÍPADU

Kazuistika popisuje perioperační průběh u 24letého muže s Downovou nemocí, který byl v průběhu 3 let indikován opakovaně k abdominoplastice pro intertrigo a špatnou hygienu. V dětství podstoupil korekční operaci pro Fallotovu tetralogii. Pacient je nesvéprávný v péči svojí sestry. Je obézní, s BMI nyní 48,4 kg/m² (tělesná výška 168 cm, tělesná hmotnost 137 kg) a má makroglosii.

První abdominoplastika byla provedena v únoru 2009. Předoperačně pacient spolupracoval v rámci svých mentálních možností a obtížně se adaptoval na neznámé prostředí. Kardiopulmonálně byl kompenzovaný s BMI 44,3 kg/m² (tělesná hmotnost 125 kg). V premedikaci byl podán bisulepin 3 mg p. o. Vzhledem k habitu byla očekávána obtížná intubace, ale informace o intubaci při korekci srdeční vady v dětství nebyla k dispozici.

Pacient přijel na operační sál lehce sedován, výzvě vyhověl s minimální latencí. Úvod do celkové anestezie byl intravenózní sufentanilem (30 µg), propofolem (200 mg) a se sukcinylcholinjodidem (100 mg). Videolaryngoskopicky asistovaná intubace proběhla hladce. Doplňovaná anestezie byla vedena isofluranem s endexspirační koncentrací 0,8–1,0 %, sufentanilem (celkem 80 µg), k relaxaci použito cisatrakurium (celkem 20 mg), posledních 5 mg podáno 63 minut před koncem výkonu. Během operačního výkonu v délce 178 minut, kdy bylo chirurgem odstraněno 12 kg tkáně, byla nutná trvalá svalová relaxace pro obtížnou ventilaci s vysokými inspiračními tlaky (až 35 cm H₂O). Při předpokládané nedostatečné svalové relaxaci docházelo opakovaně k poklesu SpO₂ a vzestupu PCO₂. Posledních 46 minut operace byl pacient ventilován při spontánní dechové aktivitě manuálně asistovaně s dechovou frekvencí 14–16/minuta a dechovými objemy 450–635 ml. Po dokončení sutury kůže byl vysazen isofluran. Probouzení z celkové anestezie bylo komplikováno výrazným motorickým neklidem, nedostatečnou svalovou silou, necílenými pohyby končetin a hypoventilací (s dechovými objemy 250–420 ml při frekvenci 30–35 dechů/minutu). Pacient byl po celou dobu oběhově stabilizován. Hloubka nervosvalové blokády nebyla měřena (nebyl v té době k dispozici monitor). Byla podána dekurarizační dávka neostigminu 1 mg s 0,5 mg atropinu intravenózně s ohledem na spontánní dechovou aktivitu. V průběhu následujících 30 minut došlo k návratu klinicky plné svalové síly, pacient reagoval na výzvu, avšak nespolupracoval a trval psychomotorický neklid a významná salivace (po neostigminu). Za těchto podmínek byl extubován. Spontánně udržoval velmi dobře průchodnost horních dýchacích cest, trvala salivace a sliny byly opakovaně z úst odsávány. Po 58 minut od ukončení operace byl přeložen na JIP chirurgického pracoviště, kardiopulmonálně kompenzovaný, klidný, oslovitelný. Další pooperační průběh byl bez komplikací.

V květnu 2012 byla u pacienta indikována další abdominoplastika. Zdravotní ani mentální stav pacienta od předchozí operace se nezměnil, jen tělesná hmotnost a BMI byly vyšší. Byl premedikován bisulepinem 3 mg p. o., na sál přijel opět lehce sedován, výzvě vyhověl s minimální latencí. Úvod do anestezie byl proveden opět sufentanilem (30 µg) a propofolem (200 mg). Sukcinylcholjodid nahrazen rokuroniem 1 mg/kg tělesné hmotnosti. Po hladké orotracheální intubaci videolaryngoskopem bylo pokračováno v doplňované anestezii iso-fluranem s endexspirační koncentrací 0,8–1,0 %. Operace trvala 159 minut a celkově bylo při ní podáno 80 μg sufentanilu. Během výkonu byla monitorována hloubka svalové relaxace přístrojem TOF Watch^®, TOF-count byl udržován mezi 1–2. Na základě monitorování bylo v průběhu operace dvakrát přidáno rokuronium v dávce 0,4 mg/kg,podruhé 53 minuty před koncem výkonu. Přístrojová ventilace byla bez obtíží. Postup při probouzení z celkové anestezie jako u předchozí operace, jen po sutuře kůže byl podán sugammadex v dávce 300 mg intravenózně při TOF-count 2. Hodnoty TOF-ratio 0,9 bylo dosaženo po 180 sekundách. Ventilace byla dostatečná, pacient vyhověl výzvě, avšak nespolupracoval, bez motorického neklidu, bez salivace a bez necílených pohybů končetin. Extubace proběhla hladce po podání sugammadexu za 3 minuty a 36 vteřin. I nadále bez salivace a i přes vrozenou makroglosii udržoval volné průchodné horní dýchací cesty. Za 10 minut od skončení operace byl pacient přeložen na JIP chirurgického pracoviště kardiopulmonálně kompenzován, klidný a v kontaktu. Další pooperační průběh bez komplikací.

DISKUSE

Nedepolarizující svalová relaxancia jsou obvyklou součástí současné celkové doplňované ane-stezie. Podle dotazníkového průzkumu Czech Anaesthesia Day (CAD) provedeného v roce 2010 byla použita ve dvou třetinách všech celkových anestezií [1]. Podávání svalových relaxancií je však spojeno s mnoha problémy, k nimž patří např. obtíže s kvantifikací jejich účinku, velmi rozdílná citlivost jednotlivých pacientů mezi sebou, ale i v závislosti na věku a pohlaví [2]. Mezi nejčastější komplikace spojené s podáváním svalových relaxancií patří pooperační reziduální kurarizace (PORC), která zvyšuje riziko hypoventilace a pooperační pneumonie. Reziduální nervosvalová blokáda se také spolupodílí na pooperační aspiraci. Dříve bývalo za zotavení považováno TOF-ratio ≥ 0,7. Tato hodnota však nezaručí dostatečnou svalovou sílu a spolehlivě nezabrání reziduální nervosvalové blokádě [3]. Za bezpečné zotavení je dnes již rutinně považována hodnota TOF ≥ 0,9 [4]. PORC definovaná poměrem TOF-ratio < 0,9 při monitorování nervosvalového přenosu akcelerometricky se objevuje při přijetí na dospávací pokoj po operaci asi u 34 % pacientů relaxovaných v průběhu operačního výkonu rokuroniem bez relaxometrie [3, 4]. Při úvodu do celkové anestezie u druhé operace jsme sukcinylcholinjodid nahradili rokuroniem, s vědomím možnosti jeho okamžité reverze sugammadexem při nečekaných komplikacích při zajištění dýchacích cest. U pacienta, který de facto tvořil sám sobě kontrolní skupinu, jsme si obdobně jako autoři jednotlivých kazuistik [5] ověřili, že kombinace rokuronia a sugammadexu je vhodná, bezpečná a předvídatelně účinná i u obézních pacientů. Podle doporučení výrobce lze rokuronium u obézních pacientů bezpečně dávkovat podle ideální tělesné hmotnosti při zachované rychlosti nástupu účinku a kvalitních intubačních podmínkách. Data o dávkování sugammadexu podle ideální tělesné hmotnosti jsou však rozporuplná [6]. Na základě naší zkušenosti s podáváním sugammadexu obézním pacientům můžeme říci, že jeho dávkování podle aktuální tělesné hmotnosti je stejně bezpečné a předvídatelné, jako jeho podávání vycházející z ideální tělesné hmotnosti. V obou případech jeho podání významně zkracuje dobu potřebnou k extubaci a výrazně zmenšuje nebezpečí reziduální svalové relaxace po operaci [7]. Tím přispívá k vyšší bezpečnosti pacientů i vyššímu komfortu pro anesteziologa [8].

ZÁVĚR

Podání sugammadexu u stigmatizovaného pacienta vedlo k promptnímu návratu plné svalové síly s možností rychlé extubace a přeložení na monitorované lůžko k další pooperační péči. Nedošlo k hypersalivaci jako po podání neostigminu. Dostupnost sugammadexu umožňuje udržovat adekvátní hloubku svalové relaxace až do konce operace, komfortní umělou plicní ventilaci u obézního pacienta a bezpečnou extubaci na konci výkonu. Zvyšuje tím bezpečnost pacienta v časném pooperačním období a zkracuje čas od konce operace k jeho odjezdu na pooperační oddělení.

Do redakce došlo dne 24. 10. 2012.

Do tisku přijato dne 6. 3. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tomáš Vymazal

KARIM 2. LF UK, FN Motol

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: tomas.vymazal@fnmotol.cz