Co to je chladová diuréza a proč nelze u hypotermických pacientů považovat „dostatečnou“ diurézu jako klinický ukazatel vylučující případnou hypovolémii/renální hypoperfuzi

Hypotermie je nejčastěji definována jako pokles tělesné teploty pod 35 °Celsia a ovlivňuje bez výjimky (ale v různé intenzitě) všechny orgánové funkce. Renální odpověď na hypotermii je velmi rychlá, nicméně se liší podle tíže hypotermie. Zpočátku dochází k vazokonstrikci, která vede k relativní (tzv. centrální) hypervolémii a může se manifestovat zvýšenou diurézou, pro kterou se používá pojem chladová diuréza (cold diuresis). Chladová diuréza je popsána ale jen u tzv. mírné (32–35 °C) nebo středně závažné (28–32 °C) hypotermie. Mechanismus chladové diurézy zahrnuje řadu mechanismů, nejčastěji jsou udávány:

1. iniciální zvýšení srdečního výdeje v důsledku relativní hypervolémie,
2. zvýšení průtoku krve ledvinami v důsledku iniciálního zvýšení srdečního výdeje,
3. potlačení sekrece antidiuretického hormonu (ADH) neosmotickými mechanismy,
4. snížení tubulární resorpce vody.

Uvedené mechanismy se aktivují při poklesu teploty na 35 °C, s dalším poklesem teploty směrem ke střední nebo těžké hypotermii (22–28 °C) začínají převažovat známky zhoršování renálních funkcí v důsledku poklesu renálního krevního průtoku a souvisejícího poklesu glomerulární filtrace. Pokles glomerulární filtrace výrazně klesá úměrně závažnosti hypotermie, při teplotě 27–30 °C je udáván cca 50%.

V průběhu chladové diurézy, i přes často velký objem moče, je schopnost eliminace dusíkatých látek ledvinami významně redukována, především v důsledku tubulární dysfunkce. Moč bývá s osmolaritou pod 300 mOsmol/l a specifická hmotnost moče bývá pod 1003 kg/m³. Provázející elektrolytové dysbalance v souvislosti s chladovou diurézou zahrnují hypernatrémii, hyperchlorémii, hyperkalémii a jejich závažnost stoupá úměrně v závislosti na hypotermii a době jejího trvání. Chladová diuréza je zesílena v situacích tonutí nebo intoxikací alkoholem, kde dochází k inhibici vylučování ADH.

Znalost fenoménu chladové diurézy je důležitá při interpretaci hodnot diurézy a plánování infuzní léčby u hypotermických pacientů. Chladová diuréza může vést k významné hypovolémii, případně již existující hypovolémii dále prohloubit, rovněž ohřívání pacientů může postupnou vazodilatací stav náplně cirkulujícího objemu dále zhoršit a vést k hypotenzi se všemi jejími konsekvencemi.

Body k zapamatování:

• Ledviny výrazně reagují na hypotermii.
• Chladová diuréza se vyskytuje nejčastěji u pacientů s mírnou nebo středně závažnou hypotermií.
• Etiologie chladové diurézy je multifaktoriální.
• Objemná diuréza v kontextu hypotermie nevylučuje hypovolémii (spíše naopak).

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové

Adjunct Professor of Anesthesiology

Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, 

Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

e-mail: cernyvla1960@gmail.com