Skórovací schémata hodnocení sedace a výskytu deliria
II. Skórovací systémy pro hodnocení výskytu deliria na JIP

Česká verzia

Autoři: Herold Ivan
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 5, s. 363-366
Kategorie: Aktuální téma v intenzivní péči

1. DSM-IV: Standardní diagnostická klasifikace deliria [1]

a) porucha vědomí s projevy nepozornosti/netečnosti;
b) akutní kognitivní porucha (poruchy paměti, dezorientace, poruchy řeči a percepční poruchy), které nelze vysvětlit již existujícími nebo nastupujícím projevy demence;
c) rychlý nástup (hodiny-dny) s kolísáním v čase;
d) porucha je prokazatelně důsledkem alterace fyziologických funkcí při základním somatickém onemocnění.

Je schopna identifikovat v celé populaci více případů deliria než ICD-10, zejména mezi hospitalizovanými pacienty s akutním onemocněním. Je ale relativně časově náročná a její použití vyžaduje zkušenost.

2. CTD: Cognitive Test for Delirium

První skórovací systém deliria vyvinutý pro pacienty na JIP [2]. Tvoří jej 5 domén (orientace-rozsah pozornosti-paměť-chápání-bdělost), každá má maximálně 6 bodů, celkový součet 30. Autory byla po roce modifikována na zkrácenou verzi [3], pouze s hodnocením dvou oblastí – rozsahu vi-zuální pozornosti a vizuální paměti (obrázkovým testem). Je velmi spolehlivý a umožňuje odlišení od jiných stavů, jako jsou demence a schizofrenie. Provedení trvá 10–15 minut.

3. ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Check List [4]

Metoda byla vyvinuta psychiatrickým konzi-liářem pro pacienty JIP k identifikaci deliria (senzitivita 99%, specificita 64%). Hodnotí se nejprve kvalita vědomí (A–E) s vyloučením nehodnotitelných pacientů v kómatu (A) nebo stuporu (B), dále pak dalších 7 symptomů (0–1). Celkem 8 kategorií. Pro výskyt deliria svědčí ICDSC ≥ 4. Validační studie neuvádějí časovou náročnost testu, ale test označují za user-friendly.

4. CAM–ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit

Dnes nejpoužívanější skórovací systém CAM-ICU byl vytvořen modifikací skórovacího systému CAM (Confusion Assessment Method) vyvinutého v roce 1991 Inouyem [5] mimo oblast psychiatrie, především na interních odděleních.

Test hodnotí v následných krocích postupně 4 hlavní rysy deliria:

přítomnost náhlé změny stavu vědomí a nebo jeho kolísající úrovně ( pomocí RASS/GCS),
poruchu pozornosti,
projevy poruchy myšlení,
poruchu vědomí (kvantitavně pomocí RASS).

Pro hodnocení mentálního stavu CAM testem se u verbálně komunikujících pacientů dříve používal tzv. Folsteinův Mini-Mental State Exam – MMSE (s maximem 30 bodů) [6].

V roce 2000 jej W. Ely modifikoval pro použití na JIP nahrazením MMSE screeningovým testem pozornosti (Attention Screening Examination) hodnotícím pozornost a vizuální, respektive sluchovou paměť obrázkovým, respektive hláskovým testem. Byl validován na interní a koronární JIP Vanderbiltovy univerzity v Nashvillle (CAM-ICU) porovnáním s DSM-IV [7, 8]. V roce 2010 byla publikována standardizovaná česká verze (CAM-ICUcz) [9]. Test je připraven pro použití lékařem nebo sestrou i u pacientů na umělé plicní ventilaci. Předpokládá snížení farmakologické sedace 1–2 hod. před testováním. Původní validační studie sice udává trvání testu 2–3 minuty, ale v praxi je zřejmě náročnější.

Kroky CAM-ICU testu

1. Záchyt rychlého nástupu změny vědomí nebo kolísání úrovně vědomí během 24 hodin

K hodnocení se používá škála RASS – lze hodnotit pacienty s hodnotou RASS od -3 do +4) nebo GCS.

2. Hodnocení pozornosti

(sledování nepozornosti pomocí zrakového a sluchového testu pozornosti):

Vizuální test pozornosti: v 3sekundových intervalech je pacientovi ukázáno 5 jednoduchých obrázků a je vyzván, aby si je zapamatoval; v zápětí je mu ukázána série 10 obrázků, z nichž 5 je nových a je pak požádán, aby dal pohybem hlavy (ano-ne) najevo, jestli je před tím viděl (nejlepší výsledek je 10 bodů).
Sluchový test pozornosti: pacientovi je předříkáváno 10 hlásek ve vteřinových intervalech (S-A-V-E-A-H-A-A-R-T); před tím je vyzván, aby reagoval stiskem ruky, pokud slyší hlásku A.

3. Porucha myšlení

Hodnotí se odpovědi na 4 triviální otázky (Plave kámen na vodě?; Jsou v moři ryby?; Je 1 kg těžší než 2 kg?; Lze kladivem zatlouct hřebík?).
Splnění jednoduchého pokynu: na výzvu je pa-cient schopný ukázat stejný počet prstů, které mu ukazuje testující; totéž je schopen zopakovat již bez ukázky na prstech druhé ruky.

U extubovaných pacientů se hodnotí přítomnost inhokerentního slovního projevu, chaotický a nejasný sled myšlenek, přelétavost témat.

4. Alterace vědomí

(hodnota RASS jiná než 0)

K hodnocení alterace vědomí se používá RASS (Richmond Agitation Sedation Scale).

(delirium: od RASS -3 do +4; pacienty s RASS < -4 nelze zařadit)

Škála alterace vědomí: hyperaktivní (agitovný, vigilní) – letargický (spavý, probuditelný) – stupor (obtížně probuditelný) – kóma (neprobuditelný)

Přítomnost deliria: současný výskyt 1. + 2. a 3. nebo 4.

5. NuDESC tool (Nursing Delirium Screening Scale) [10]

Škála byla vyvinuta pro potřebu skórování na chirurgické JIP a validována srovnáním s CAM-ICU a DSM-IV. Senzitivita stupnice 83%, specificita 81%.

Hodnotí kategorie (0–2 body) po 6–12 h. Součet ≥ 2 svědčí pro delirium.

NuDESC

DDS

NEECHAM

6. DDS Delirium Detection Score [11, 12]

(modifikováno pro recovery room)

Test má podle validace s CAM-ICU testem nízkou senzitivitu. Vznikl modifikací alkoholického abstinenčního testu (Clinical Institute Witdhrawal Assessment for Alcohol Scale – CIWA-Ar). Třes a pocení, typické abstinenční příznaky, nejsou symptomy deliria.

(Modifikováno: domény 1–5 pro použití na dospávacím pokoji; delirium = součet ≥ 8)

7. Neelon and Champaign Confusion Scale (NEECHAM) [13,14]

V 9 doménách hodnotí tři různé kategorie. Schopnost zpracovat informace (pozornost, plnění pokynů a orientaci), chování (celkový dojem, pohyb a slovní projev) a fyziologické parametry (vitální funkce, saturaci kyslíkem a inkotinenci). Pro delirium svědč í ≥ 19 z 30 bodů. Časová náročnost je podle literatury 3,5 minuty.

ZÁVĚR

Znalost skórovacích schémat výskytu deliria a jejich porovnání umožňuje volbu optimální monitorovací škály deliria podle zaměření pracovišť a jejich personálních možností. V praxi bude rozhodovat jak komplexnost protokolu vzhledem k profilu centra, tak jeho praktická realizovatelnost s přihlédnutím k personálním možnostem. Vzhledem k tomu, že se současné analgosedační protokoly odkazují na konkrétní škály monitorování deliria, patří k problematice analgosedace a nových protokolů i základní přehled škál hodnoticích jeho výskyt[15–18]. Poslední doporučení SCCM doporučuje monitorování výskytu deliria u všech dospělých pacientů na JIP (+1B). Nejspolehlivější systému jsou CAM-ICU a ICDSC (A). Rutinní monitorování je v klinické praxi dnes proveditelné [19].

Publikace akutálního článku vznikla podporou společnosti Orion Pharma.

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Ivan Herold, CSc.

ARO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

V. Klementa 147

293 91 Mladá Boleslav

e-mail: ivan.herold@onmb.cz

Zdroje

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV (4^th edn).Washington: American Psychiatric Association (APA), 2000.

2. Hart, R., Levenson, J., Sessler, C. et al. Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics, 1996, 37, p. 533–546.

3. Hart, R., Best, A., Levenson, J. et al. Abbreviated cognitive test for delirium. J. Psychosom. Res., 1997, 43, p. 417–423.

4. Bergeron, D., Dubois, M., Dumont, M., Dial, S., Skrobik, Y. Intensive Care Delirium Screening Check List: Evaluation of a new screening tool. Intensive Care Medicine, 2001, 27, p. 859–864.

5. Inoyue, S.,van Dyck, C., Alessi, C. et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Ann. Intern. Med., 1990, 113, p. 941–948

6. Folstein, M., Folstein, S., Mc Hugh, P. Mini-mental state – a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatry Res., 1975, 12, p. 189–198.

7. Ely, W., Margolin, R., Francis, J. et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Crit. Care Med., 2001, 29, p. 1370–1379.

8. Ely, W., Inouye, S., Bernard, G., Gordon, S., Francis, J., May, L. et al. Delirium in mechanically ventilated patients: Validity of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA, 2001, 286, p. 2703–2710.

9. Mitášová, A., Bednařík, J., Košťálová, M. et al. Standardizace české verze The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICUcz). Cesk. Slov. Neurol. N. 2010, 3/106 (3), p. 258–266.

10. Gaudreau, J., Gagnon, P., Harel, F., Tremblay, A., Roy, M. Fast, systematic and continuous delirium assessment in hospitalized patients: nursing delirium screening scale. J. Pain Symptom Manage, 2005, 29, p. 368–375.

11. Otter, H., Martin, J., Basell, K. et al. Validity and reliability of the DDS for severity of delirium in the ICU. Neurocrit. Care, 2005, 2, p. 150–1584.

12. Radtke, F., Franck, M., Schneider, M. et al. Comparison of the three scores to screen for delirium in the recovery room. Brit. J. Anaesth., 2008, 101, 3, p. 338–343.

13. Csokasy, J. Assessment of Acute confusion:use of NEECHAM Confusion scale. Appl. Nurs. Res., 1999, 12, p. 51–55.

14. Immers, H., Schuurmans, M., van de Bijl Recognition of deli-rium in ICU patients: a diagnostic study of the NEE|CHAM confu-sion scale in ICU patiens. BMC Nurs., 2005, 4, 7.

15. Devlin, J., Fong, J., Fraser, G., Riker, R. Delirium assessment in the critically ill. Intens Care Med., 2007, 33, p. 929–940.

16. Jones, S., Pisani, M. ICI delirium update. Curr. Opin. Crit. Care, 2012, 18, p. 146–151.

17. Schiemann, A., Hadzidiakos, D., Spies, C. Managing ICU deli-rium. Curr. Opin. Crit. Care, 2011, 17, p. 131–140.

18. Morandi, A., Jackson, J., Ely, W. Delirium in the intensive care unit. International Review of Psychiatry, 2009, 21, 1, p. 43–58.

19. Barr, J. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care Med., 2013, 41, p. 263–306.