The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013
An Update on Current Recommendationsand Implementation Strategies

Reference: Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013: An Update on Current Recommendations and Implementation Strategies. Nutr Clin Pract. 2013 Dec 2. [Epub ahead of print]

Poznámka:

• Aktualizovaná doporučení rozšiřují nebo mění dříve publikovaná doporučení z roku 2009.
• Plný text doporučení a související komentáře najdete na www.criticalcarenutrition.com.

VÝBĚR Z DOPORUČENÍ

Enterální výživa u kriticky nemocných

• Enterální vs. parenterální výživa – u kriticky nemocných, u nichž je zvažována nutriční podpora, je preference enterální výživy silně doporučena (beze změny oproti 2009).
• Časná vs. oddálená výživa – zahájení časné enterální výživy (během 24–48 hodin od přijetí na pracoviště intenzivní péče) je doporučeno (beze změny oproti 2009).
• Preskripce výživy a využití nepřímé kalorimetrie vs. kalkulace – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Dosažení cílů enterální výživy – strategie s cílem optimalizace dosažení nutričních cílů (zahájení enterální výživy v cílové dávce, tolerance vyšších odpadů ze žaludku, použití prokinetik, výživa do tenkého střeva) by měly být zváženy (beze změny oproti 2009).
• Intentional underfeeding (řízená „podvýživa“) – trofická výživa vs. plná dávka výživy – u pacientů s ALI (acute lung injury) by zahájení trofické výživy nemělo být zvažováno během prvních 5 dní (nové v roce 2013).
• Intentional underfeeding (řízená „podvýživa“) – hypokalorická enterální výživa – není dostatek dat k formulování doporučení používání hypokalorické enterální výživy (nové v roce 2013).
• Složení enterální výživy – suplementace argininem nebo jinými speciálními nutrienty/nutričními substráty není doporučena (beze změny oproti 2009).
• Složení enterální výživy – rybí olej, antioxidanty, borage oil (brutnákový olej) – použití enterální výživy obohacené uvedenými látkami by u pacientů s ALI a ARDS (acute respiratory distress syndrom) mělo být zváženo (síla doporučení snížena oproti roku 2009).
• Složení enterální výživy – rybí olej – není dostatek dat k formulování doporučení pro podávání rybího oleje samostatně (nové v roce 2013).
• Složení enterální výživy – glutamin – enterální glutamin by měl být zvážen u pacientů s popáleninami a traumaty (síla doporučení snížena oproti roku 2009), doplněno – vyvarovat se použití glutaminu u pacientů se šokem a multiorgánovým selháním.
• Složení enterální výživy – ornitin ketoglutarát (OKG) – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Složení enterální výživy – poměr glycidů a tuků – málo tuků/hodně glycidů – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Složení enterální výživy – poměr glycidů a tuků – hodně tuků/málo glycidů – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Složení enterální výživy – vysokoproteinová vs. nízkoproteinová dieta – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Strategie pro optimalizaci a minimalizaci rizik enterální výživy – proteiny vs. peptidy – při zahajování enterální výživy by měl být zvážen polymerní typ výživy (síla doporučení snížena oproti roku 2009).
• Složení enterální výživy – pH – výživy s nízkým pH – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Strategie pro optimalizaci a minimalizaci rizik enterální výživy – vláknina – není dostatek dat k formulování doporučení rutinního podávání vlákniny jako součásti enterální výživy (beze změny oproti 2009).
• Strategie pro optimalizaci a minimalizaci rizik enterální výživy – nutriční protokoly – používání nutričních protokolů by mělo být zváženo (beze změny oproti 2009).
• Strategie pro optimalizaci a minimalizaci rizik enterální výživy – farmaka ovlivňující střevní motilitu – u pacientů, kteří netolerují enterální výživu (vysoká rezidua žaludeční šťávy, zvracení) je doporučeno používat farmaka zvyšující střevní motilitu (doporučení se vztahuje k metoklopramidu), není dostatek dat k formulování doporučení pro použití kombinace erytromycinu a metoklopramidu (beze změny oproti 2009).
• Strategie pro optimalizaci a minimalizaci rizik enterální výživy – poloha těla – udržování polohy horní poloviny těla 45 stupňů nad podložku je doporučeno u pacientů s enterální výživou (beze změny oproti 2009).
• Strategie pro optimalizaci a minimalizaci rizik enterální výživy – podávání enterální výživy do tenkého střeva vs. do žaludku – podávání enterální výživy do tenkého střeva může být spojeno s redukcí výskytu pneumonie; přístup do tenkého střeva by měl být zvážen u pacientů s vysokým rizikem intolerance enterální výživy nebo rizikem regurgitace/aspirace (beze změny oproti 2009).
• Poloha těla – udržování polohy horní poloviny těla 45 stupňů nad podložku je doporučeno u pacientů s enterální výživou (beze změny oproti 2009).
• Strategie pro optimalizaci enterální výživy – gastrické reziduum – není dostatek dat k definování prahové hodnoty gastrického rezidua, hodnota 250–500 ml je považována za přijatelnou z pohledu optimalizace enterální výživy (nové v roce 2013).
• Strategie pro optimalizaci enterální výživy – zpětné podávání gastrického rezidua – není dostatek dat k definování hodnoty gastrického rezidua, která by měla být vrácena do žaludku – hodnota 250 ml je považována za přijatelnou z pohledu zpětného podání do žaludku nebo k odstranění (nové v roce 2013).
• Enterální výživa – otevřené vs. zavřené systémy podávání – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Enterální výživa – probiotika – podávání probiotik by mělo být zváženo u kriticky nemocných (síla doporučení zvýšena oproti roku 2009).
• Enterální výživa – kontinuální vs. ostatní metody podávání – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Enterální výživa – gastrostomie vs. nazogastrické podávání – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Enterální výživa – ostatní formule – hydroxy metyl butyrát – není dostatek dat k formulování doporučení (nové v roce 2013).

Parenterální výživa u kriticky nemocných

• Kombinace parenterální a enterální výživy – parenterální výživa by neměla být zahajována ve stejný okamžik jako enterální výživa. Pokud pacient netoleruje enterální výživu, není dostatek dat k formulování doporučení, kdy by měla být zahájena parenterální výživa. Zahájení parenterální výživy není doporučeno, pokud všechny postupy k optimalizaci enterální výživy (výživa do tenkého střeva, prokinetika apod.) nebyly vyčerpány (beze změny oproti 2009).
• Časná vs. pozdní doplňková parenterální výživa – není doporučeno zahajovat doplňkovou parenterální výživu u neselektované populace kriticky nemocných (např. pacienti s předpokladem krátkodobého pobytu); není dostatek dat k formulování doporučení, kdy by měla být zahájena parenterální výživa (nové v roce 2013).
• Parenterální výživa vs. standardní péče – u pacientů s intaktním stavem gastrointestinálního traktu by neměla být rutinně zahajována (beze změny oproti 2009).
• Složení parenterální výživy – větvené aminokyseliny – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Složení parenterální výživy – typ lipidů – v případě použití parenterální výživy obsahující lipidy, použití lipidů, které redukují přívod omega 6 mastných kyselin, by mělo být zváženo (síla doporučení zvýšena oproti roku 2009).
• Složení parenterální výživy – zinek (samotný nebo v kombinaci s antioxidanty) – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Složení parenterální výživy – glutamin – u pacientů s parenterální výživou by suplementace glutaminu měla být zvážena (síla doporučení snížena oproti roku 2009). Není doporučeno použití glutaminu u pacientů se šokem a multiorgánovým selháním. Není dostatek dat k formulování doporučení pro podávání glutaminu nitrožilně u pacientů na enterální výživě
• Kombinace parenterálního a enterálního podávání glutaminu – vysoké dávky parenterálního a enterálního podávání glutaminu nejsou doporučeny u pacientů se šokem a multiorgánovým selháním (nové v roce 2013).
• Strategie pro optimalizaci a minimalizaci rizik parenterální výživy – dávka parenterální výživy – u pacientů bez známek malnutrice a těch, kteří tolerují nějakou dávku enterální výživy, nebo je-li parenterální výživa indikována jen krátkodobě (do 10 dní), nízká dávka parenterální výživy by měla být zvážena. Není dostatek dat k formulování doporučení pro nízkou dávku parenterální výživy u následujících populací pacientů: pacienti vyžadující parenterální výživu déle než 10 dní, obézní pacienti, pacienti s malnutricí (beze změny oproti 2009).
• Strategie pro optimalizaci parenterální výživy – použití tuků – u pacientů bez známek malnutrice a těch, kteří tolerují nějakou dávku enterální výživy nebo je-li parenterální výživa indikována jen krátkodobě (do 10 dní), omezení tuků původu ze sojových bobů by mělo být zváženo (beze změny oproti 2009).
• Strategie pro optimalizaci parenterální výživy – způsob podávání tuků – není dostatek dat k formulování doporučení (beze změny oproti 2009).
• Optimální kontrola glykémie – inzulin – je doporučeno vyvarovat se hyperglykémií nad 10 mmol/l.Cílová hladina glykémie je doporučena kolem8 mmol/l nebo v pásmu 7–9 mmol/l (beze změny oproti 2009).
• Optimální kontrola glykémie – snížený přívod glycidů a současné podávání inzulinu – není dostatek dat k formulování doporučení pro dietu s nízkým obsahem glycidů a současné podávání inzulinu (nové v roce 2013).
• Doplňkové antioxidativní nutrienty – kombinace vitaminů a stopových prvků – podávání kombinace vitaminů a stopových prvků by mělo být zváženo u kriticky nemocných (beze změny oproti 2009).
• Doplňkové antioxidativní nutrienty – parenterální podávání selenu – podávání selenu (samotný nebo v kombinaci s jinými antioxidanty) by mělo být zváženo u kriticky nemocných (síla doporučení zvýšena oproti roku 2009).
• Vitamin D – není dostatek dat k formulování doporučení pro podávání u kriticky nemocných (nové v roce 2013).

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Centrum pro výzkum a vývoj

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové

Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, 

Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

e-mail: cernyvla1960@gmail.com