Alergie, anafylaxe, anafylaktický šok

Česká verzia

Autoři: V. Černý
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové ; Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada ; Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ; Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové ; Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 28, 2017, č. 3, s. 188-190
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Atestační otázky oboru anesteziologie a intenzivní medicína

1. Vymezení otázky a struktura problematiky/tématu
2. Důležité body
3. Reference, užitečné odkazy a zdroje apod.

Vymezení otázky a struktura problematiky/tématu

Výskyt alergických a anafylaktických reakcí na látky používané v souvislosti s anesteziologickou péčí (AP) se zvyšuje
Výskyt anafylaxe se udává v rozmezí 1/3 500-1/20 000 anestezií
Anafylaktická reakce je definována jako těžká, život ohrožující akutní alergická reakce
Dělení reakce na anafylaktickou (reakce je zprostředkována cestou IgE, méně často IgG) a anafylaktoidní (reakce není zprostředkována cestou IgE) je považováno za nepříliš významné pro klinickou praxi, protože léčebný postup se neliší (European Academy of Allergy and Clinical Immunology)
Diagnostika anafylaxe je v průběhu anesteziologické péče (zejména během celkové anestezie) obtížná
Léčba anafylaxe by měla být zahájena i při pouhém podezření na rozvoj reakce
Každé pracoviště poskytující AP musí být přiměřeně vybaveno pro léčbu anafylaxe
Cílený dotaz na alergická onemocnění a alergii nebo jiné nežádoucí lékové reakce musí být nedílnou součástí předanestetického vyšetření u všech pacientů podstupujících jakýkoliv typ AP

Důležité body

Rizikové faktory rozvoje anafylaxe:

alergické onemocnění v anamnéze (pacienti s anamnézou atopie, astmatu a potravinové alergie mívají častěji reakci na latex),
u žen je výskyt reakcí v souvislosti s anestezií častější,
předchozí anafylaxe během anesteziologické péče,
léčba betablokátory a inhibitory ACE,
výskyt nespecifických a blíže nediagnostikovaných komplikací během předchozí anesteziologické péče (hypotenze, bradykardie, nepřiměřené či neobvykle výrazné nežádoucí reakce při úvodu do anestezie apod.),
spina bifida (vyšší výskyt reakce na latex),
zkřížená reakce mezi profolem a potravinovými alergeny (vajíčka/sója).

Léky / lékové skupiny / látky nejčastěji spojené s rozvojem anafylaxe v průběhu anesteziologické péče:

svalová relaxancia (možnost i zkřížené reakce mezi jednotlivými farmaky),
latex (v posledních letech je výrazně nižší),
antibiotika (zejména peniciliny a cefalosporiny – počet reakcí se zvyšuje),
hypnotika,
syntetické koloidní náhradní roztoky,
opioidy,
paracetamol,
nesteroidní antiflogistika/analgetika,
lokální anestetika,
kontrastní látky,
chlorhexidin a jiné dezinfekční prostředky,
methylenová modř,
sugammadex.

Časová souvislost s podáním farmaka může usnadnit zjištění příčiny reakce

reakce vzniklá po podání/expozici v řádu minut:

svalová relaxancia,
antibiotika,
opioidy,
lokální anestetika (v diferenciální diagnóze nutno myslet na toxickou reakci),

reakce vzniklá po podání/expozici během operace:

latex,
antibiotika,
koloidy (obvykle ne déle než 15 minut od začátku podávání),
opioidy,
aprotinin,
paracetamol,
lokální anestetika,
kontrastní látky,
protamin,

reakce vzniklá ke konci operace/anestezie nebo v průběhu poanestetické/pooperační péče:

syntetické koloidy,
opioidy,
paracetamol,
antagonisté nedepolarizujících svalových relaxancií.

Klinický obraz:

anafylaxe se může vyznačovat variabilitou klinického obrazu a časového odstupu od podání vyvolávajících látek, respektive expozice těmto látkám,
závažnost anafylaktické reakce zpravidla roste s rychlostí nástupu příznaků,
většina anafylaktických reakcí vzniká v průběhu celkové anestezie v souvislosti s nitrožilním podáním farmak v řádu minut, jiné cesty podání/expozice mohou působit reakci až za déle než 15 minut (např. latex, methylenová modř, chlorhexidin),
nejčastější příznaky během celkové anestezie:

kardiovaskulární (hypotenze, bradykardie, zástava oběhu),
bronchospasmus,
kožní příznaky,
angioedém

Bezprostřední postup – základní součásti:

1. Informovat chirurga/operatéra o vzniku „život ohrožující situace“.

2. Zavolat o pomoc.

3. Pokud možno přerušit podávání/expozici (i jenom podezřelé) látky.

4. Adrenalin v úvodní dávce 50 mcg i. v., opakovat podle potřeby, při nutnosti častého opakování je doporučeno zahájit kontinuální podávání adrenalinu v úvodní dávce 0,1 mcg/kg/min. Není-li z jakýchkoliv důvodů možné nitrožilní podání, lze adrenalin podat intramuskulárně (střední třetina anterolaterální strany stehna) v dávce:

500 μg = 0,5 ml 1 : 1 000 (dospělí a děti nad 12 let),

300 μg = 0,3 ml 1 : 1 000 (děti 6–12 let),

150 μg = 0,15 ml 1 : 1 000 (děti do 6 let).

5. Tekutinová léčba (krystaloidní balancované roztoky).

6. Steroidy (podle možností pracoviště, např. hydrokortison v minimální dávce 200 mg i. v., v případě jiných kortikosteroidů v ekvivalentní dávce).

7. Antihistaminikum (podle možností pracoviště, např. bisulepin /Dithiaden/ v úvodní dávce 1 mg i. v., případně i. m., u dětí do 6 let je doporučována úvodní dávka 0,5 mg i. v.).

8. Další symptomatická léčba – bronchodilatancia (podle možností pracoviště, např. salbutamol inhalačně/nebulizačně nebo nitrožilně).

Následná péče:

co nejdříve po zvládnutí reakce je doporučeno odebrat vzorek krve pro stanovení tryptázy (vždy minimálně 5 ml srážlivé krve) v intervalu mezi 15. minutou až 3 hodinami po vzniku reakce,
každá proběhlá reakce a podaná farmaka by měly být zaznamenány do zdravotnické dokumentace a pacient by měl být informován o proběhlé reakci,
pacient by měl být i po zvládnutí reakce přijat na pracoviště intenzivní péče na dobu minimálně 12 hodin,
po proběhlé reakci vyžadující terapii je doporučeno alergologické vyšetření s časovým odstupem od reakce v řádu týdnů,
k alergologickému vyšetření by měli být odesláni rovněž pacienti, kde se během anesteziologické péče vyskytly:

zástava oběhu nevysvětlitelná jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace pravděpodobnější) příčinou,
hypotenze nevysvětlitelná jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace pravděpodobnější) příčinou,
rozsáhlá kožní reakce typu erytému, kopřivky,
angioedém,