Použití plicnicového katétru na kardiochirurgických pracovištích v České a Slovenské republice – mezinárodní dotazníková studie

Súhrn

Cíl studie:

Cílem práce bylo zjistit aktuální četnost použití plicnicového katétru na českých a slovenských kardiochirurgických pracovištích včetně jeho indikací, použití alternativních metod hemodynamického monitoringu a výskytu komplikací.

Typ studie:

Dotazníková retrospektivní mezinárodní studie.

Typ pracoviště:

Kardiochirurgická centra pro dospělé.

Materiál a metody:

Autoři oslovili elektronickým dotazníkem všech dvanáct kardiochirurgických pracovišť pro dospělé v České republice, tři ve Slovenské republice a zjišťovali data týkající se použití plicnicového katétru v letech 2015–2017. Vyplněný dotazník se vrátil z českých pracovišť ve 100 %, ze slovenských jen ve 33,3 %.

Výsledky:

Z výsledků vyplývá, že průměrně byl katétr použit u 9,7 % (0,7–29 %) pacientů, ale jednotlivá centra se ve frekvenci katetrizování výrazně liší. Nejčastější alternativní metodou sledování pacientů je echokardiografie. Analýza komplikací ukázala, že nejzávažnější z nich – perforace srdce či plicní tepny – byla zaznamenána v 0,18 % případů.

Závěr:

Autoři zjistili, že používání plicnicového katétru na kardiochirurgických pracovištích v Česku a na Slovensku se drží doporučení a odpovídá trendům. Vzhledem k tomu, že nebyl dostatečně prokázán přínos širokého používání pravostranné srdeční katetrizace v kardiochirurgii, a také pro nezanedbatelný výskyt i závažných komplikací s touto metodou spojených, se autoři domnívají, že její přísně výběrové používání omezené pouze na nejrizikovější nemocné je na místě.

Klíčová slova:

plicnicový katétr – kardiochirurgie – komplikace – echokardiografie

ÚVOD

Od chvíle, kdy byla publikována přelomová práce o pravostranné srdeční katetrizaci a následně byl do praxe zaveden plicnicový katétr umožňující provádět ji rutinně u lůžka nemocného nebo na operačních sálech bez radiologické kontroly, uplyne zanedlouho padesát let [1]. U zrodu metody stál irský rodák Dr. Jeremy Swan (1922–2005) a z pohledu českého nebo slovenského čtenáře zajímavý dr. Wiliam Ganz (1919–2009). Ten se narodil v Košicích, vystudoval v Praze a zde také až do svého odchodu do exilu v roce 1966 působil. Společně oba dovedli vlastní výzkum v kalifornském Cedars-Sinai Medical Center i práci řady svých předchůdců do široce klinicky použitelného výsledku. Zakrátko bylo zařízení doplněno o termistor umožňující měření srdečního výdeje termodiluční metodou [2].

Katétr nepochybně přispěl k bližšímu poznání patofyziologie oběhu a stal se nadlouho nedílnou součástí péče o kriticky nemocné. V 80. letech minulého století jej mělo zavedený 20–40 % vážně nemocných hospitalizovaných pacientů [3], a to přesto, že bezpečnost, přesnost získaných dat a výhody pro nemocné nebyly nikdy přesvědčivě prokázány observačními nebo randomizovanými studiemi či metaanalýzami takových prací [4–6]. Po kritickém přehodnocení používání plicnicového katétru je od poloviny 90. let minulého století pravostranná srdeční katetrizace na ústupu [6, 7].

Přirozeně se vedle akutní kardiologie a intenzivní medicíny stala kardiochirurgie dalším oborem, kde si „Swan“ rychle našel své místo. Nicméně i v této oblasti je v posledních dvaceti letech v řadě zemí patrný ústup od jeho používání. Tento trend je zřejmý v Evropě [8] a například v Japonsku [9], ale v USA je perioperační pravostranná katetrizace stále velmi populární [10, 11]. Cílem naší práce bylo zjistit aktuální četnost použití plicnicového katétru na českých a slovenských kardiochirurgických pracovištích pro dospělé včetně jeho indikací, použití alternativních metod hemodynamického monitoringu a výskytu komplikací.

MATERIÁL A METODY

Vzhledem k retrospektivnímu charakteru práce zpracovávající anonymizovaná data z registrů jednotlivých pracovišť nebyl vyžadován souhlas jejich etických komisí. Do všech patnácti kardiochirurgických center v Česku a na Slovensku byl vedoucím anesteziologům zaslán e-mailem elektronický dotazník (obr. 1) obsahující sedm otázek zaměřených na používání plicnicového katétru v letech 2015–2017. Při formulaci otázek vyšli autoři z aktuálních doporučení, která uvádějí, že pravostranná katetrizace může být použita: k určení příčiny a vedení léčby závažného syndromu nízkého srdečního výdeje, k odlišení levostranné a pravostranné srdeční dysfunkce, k diagnóze a orientaci v léčbě plicní hypertenze a konečně u nemocných podstupujících komplexní kardiochirurgický výkon [12]. Po vyplnění byl dotazník elektronicky odeslán zpět zadavatelům a následně zpracován. Byla vypočtena četnost odpovědí na jednotlivé otázky a incidence nejzávažnější komplikace – perforace srdce nebo plicnice. Statistická kalkulace spočívala pouze ve výpočtu průměru použití metody. Retrospektivní analýza dat bez existence kontrolní skupiny ani podrobnější statistickou analýzu nevyžadovala.

VÝSLEDKY

Ke zpracování se vrátilo 13 z 15 rozeslaných dotazníků (12 z České republiky – 100 % – a 1 ze Slovenské republiky – 33,3 %), tj. celkem 87 %. Počet všech provedených kardiochirurgických operací a těch, během nichž byl využit plicnicový katétr v jednotlivých centrech, ukazuje obr. 2. Dohromady byl katétr zaveden u 2 791 nemocných, tj. průměrně u 9,7 % (0,7–29 %) z celkem 28 761 operovaných pacientů.

Zastoupení jednotlivých odpovědí na otázky týkající se indikací je zobrazeno v tab. 1. Vyplývá z ní, že pouze transplantace srdce (prováděná ve třech centrech) je situace, kdy převažovaly odpovědi „velmi často“ a „vždy“. U operací pacientů s mechanickou podporou srdeční (prováděných v deseti centrech) přesně polovina respondentů užívá pravostrannou katetrizaci „velmi často“ a „vždy“ a druhá pak jen „občas“ nebo „nikdy“. V ostatních dotazovaných klinických případech volili respondenti spíše odpovědi „občas“ nebo „nikdy“. Nenašlo se jediné centrum, ze kterého by přišla odpověď „nikdy“ na všechny indikační otázky!

Četnost odpovědí jednotlivých respondentů vyjadřující konzervativnější („nikdy“ + „občas“), či spíše liberálnější („velmi často“ + „vždy“) přístup k indikaci pravostranné srdeční katetrizace ukazuje tab. 2. Mezi ta první se řadí centra 2, 5 a 7–13, k těm druhým patří pracoviště 1 a 6 a centra 3 a 4 jsou v tomto smyslu někde mezi těmito dvěma polohami.

Četnost využití alternativních metod hemodynamického monitoringu ukazuje obr. 3. Všechna pracoviště bez výjimky používají jícnovou echokardiografii (TEE), zatímco nejméně často používaná jiná možnost – lithiová diluce – byla za tímto účelem zavedena jen v jednom centru.

Zaznamenané komplikace spojené s použitím plicnicového katétru jsou zobrazeny na obr. 4. Respondenti sice pouze odpovídali kladně či záporně na otázky týkající se výskytu sledovaných komplikací, ale v případě „perforace srdce či plicnice“ autory zajímala dodatečně i přesná incidence. Za sledované období se vyskytla jednou na třech pracovištích a dvakrát v jednom centru, tj. celkem u 0,18 % pacientů.

DISKUSE

Naše práce ukázala na poměrně nízkou četnost použití plicnicového katétru pro perioperační monitoring v kardiochirurgii u nás a na Slovensku. Průměr 9,7 % se blíží situaci v Japonsku na začátku tisíciletí, kde zaznamenali impresivní pokles pravostranných katetrizací ze 100 % v roce 1997 na méně než 10 % v roce 2001 [9]. Na druhou stranu nedávná mezinárodní dotazníková studie, která proběhla v severoamerických i jihoamerických, evropských, asijských, australských a novozélandských nemocnicích, potvrdila, že plicnicový katétr je stále celosvětově nejen anesteziology, ale i chirurgy preferovaným nástrojem perioperačního hemodynamického monitoringu [11]. Převážná většina respondentů (68,2 %) podle autorů této práce používá plicnicový katétr ve více než 75 % případů a jen 3,5 % s ním nepracuje vůbec. Nicméně na základě platných doporučení je pravostranná srdeční katetrizace pro diagnostiku a léčbu v kardiochirurgii obhajitelná jen u vysoce rizikových pacientů, u jedinců podstupujících komplexní operace srdce, u nemocných s nízkým srdečním výdejem, u pacientů s plicní hypertenzí a v případě diferenciální diagnostiky srdečního selhání [12–14] a není považována za nutnou u pacientů s nízkým rizikem [12, 15]. Marik dokonce indikaci zužuje pouze na nemocné s těžkou plicní hypertenzí [16]. Z našich výsledků je patrný selektivní přístup s odklonem od používání katétru u výkonů málo (dobrá funkce komor) i středně rizikových (dysfunkce komor u jednoduchých výkonů) a jeho zavádění jen těm nejrizikovějším pacientům (dysfunkce komor u náročných výkonů, transplantace srdce, nemocní s oběhovou podporou k monitoringu plicní hypertenze) (tab. 1).

Také jsme však mezi centry zaznamenali výrazné rozdíly v četnosti katetrizací. Pracoviště se podle toho, jak často pravostrannou katetrizaci indikují, dají rozdělit na více konzervativní („nikdy“ + „občas“), dávající přednost alternativním možnostem monitoringu, a na liberální („velmi často“ + „vždy“), kde je katétr používán mnohem častěji (tab. 2). Důvody vysvětlující tuto variabilitu mezi centry budou pravděpodobně různé: Může to být vlivem určité zavedené „školy“ hemodynamického monitoringu, která léta na pracovišti dobře funguje a je předávána nastupujícím generacím anesteziologů. To by vysvětlovalo častější frekvenci zavádění katétru v centrech č. 1 a 6, kde je takto monitorována téměř třetina, respektive více než pětina pacientů. Nelze vyloučit ani tlak chirurgů, jak o tom referuje například Judge [11], ale to je ze strany autorů pouhá spekulace, protože taková otázka nebyla položena. Dalším důvodem může být velikost a zaměření centra. Zhruba se dá odvodit, že pracoviště s počtem operací okolo 1 000 a více za rok používají plicnicový katétr častěji, ale výjimkou je třetí největší centrum (č. 9, obr. 2), kde jej zavádějí zcela ojediněle. Vysvětlení nabízí analýza indikací (tab. 1), ze které vyplývá, že zmíněná největší pracoviště jsou zároveň transplantačními centry, kde se současně soustřeďují nemocní s implantovanými mechanickými srdečními podporami typu VAD (Ventricle Assist Device). Zároveň respondenti uvedli, že právě toto jsou dvě skupiny pacientů, u kterých se plicnicový katétr zavádí velmi často nebo vždy. V poznámkách k odpovědím z centra č. 9 však bylo uvedeno, že pravostrannou katetrizaci u nich před transplantací provádějí kardiologové a perioperačně se pak katétr už nepoužívá, na rozdíl od zbylých dvou transplantačních center.

Všichni naši respondenti uvedli jako nejčastěji používanou alternativu plicnicového katétru TEE (obr. 3), která je, vedle nedostatečné evidence, jež by podpořila přínos plicnicového katétru, hlavním důvodem, proč jeho využití i v kardiochirurgii klesá. Výhoda TEE spočívá především v možnosti komplexně zhodnotit ve dvou či trojrozměrném zobrazení anatomii a patologii srdečních dutin, perikardu, velkých cév, systolickou i diastolickou funkci komor, regionální poruchy kinetiky a funkci chlopní. Navíc dopplerovské zobrazení umožňuje zjistit transvalvulární gradienty a z nich odvozené nitrosrdeční tlaky, srdeční výdej či patologická zkratová proudění. Hlavní nevýhodou TEE je výrazná závislost kvality vyšetření na zkušenosti a adekvátní erudici vyšetřujícího. Na druhou stranu plicnicový katétr umožňuje odběr smíšené žilní krve, přesnější přímé měření tlaků a výpočet dalších hemodynamických parametrů (rezistence, srdeční práce). Nezanedbatelnou výhodou plicnicového katétru ve srovnání s TEE je též prakticky neomezená opakovatelnost vyšetření a možná obsluha středním zdravotnickým personálem.

Další alternativní možnosti monitoringu hemodynamiky jsou v jednotlivých centrech využívány již v menší míře, nejvíce Vigileo ze skupiny přístrojů analyzujících tepennou křivku. Zásadní nevýhodou těchto systémů je ve srovnání s plicnicovým katétrem nízká míra spolehlivosti detekce náhlých změn srdečního výdeje, a to zejména u hemodynamicky nestabilních pacientů s nízkou systémovou vaskulární rezistencí [17, 18]. Jiné metody uvedla jako součást své monitorovací výbavy méně než polovina respondentů.

Pravostranná srdeční katetrizace je invazivní procedura a komplikace s ní spojené jsou referovány s incidencí 5–10 % [15, 19]. Respondenti v naší práci nepřekvapivě často (v 77 %) uvádějí mezi komplikacemi komorové arytmie, které i další autoři popisují jako nejčastější [20]. Nezanedbatelná část respondentů se kupodivu již setkala s perforací srdce nebo plicní tepny. Podle našeho průzkumu k ní došlo ve sledovaném období v pěti případech, což tvoří 0,18 % všech pacientů. Autoři nejrozsáhlejší dostupné studie ji však zaznamenali jen u 0,03 % nemocných [21]. Tři ze čtyř center, kde byla tato nejvážnější komplikace zaznamenána, včetně pracoviště se dvěma dokumentovanými perforacemi, používají plicnicový katétr u více než 20 % svých pacientů. Na zbylém pracovišti byla naopak katetrizována méně než 2 % operovaných. Vysvětlení tedy může být dvojí: Při vyšší frekvenci katetrizací úměrně narůstá pravděpodobnost perforace stejně jako při zřídkavém používání metody, kdy lékařům scházejí potřebné zkušenosti. Infekci zaznamenalo 30,8 % respondentů a trombózu s krvácením 15,4 %, což odpovídá i výsledkům jiných autorů [22, 23].

Retrospektivní i prospektivní observační práce z konce minulého století poukázaly na zvýšenou mortalitu i náklady na péči o pacienty v intenzivní péči se zavedeným plicnicovým katétrem, i když autoři tyto horší výsledky ve svých závěrech nevztahovali na zavedený katétr [4, 24]. Následné multicentrické klinické studie či jejich metaanalýzy u kriticky nemocných výhody pravostranné katetrizace rovněž neprokázaly [5, 6, 15, 25]. V souhrnu lze říci, že nespecificky zavedený plicnicový katétr u kriticky nemocných pacientů nezhorší, ale ani nezlepší výsledky. Nicméně slabinou protokolů řady prací bylo, že nepoužívaly katétrem získaná data k vedení léčby tak, aby potvrdily, že výsledky jsou s tímto monitoringem lepší než s jiným, méně invazivním [17].

Co se týká kardiochirurgických pacientů, jsou studie, které je zahrnují či se na ně přímo zaměřují, méně početné. Poslední publikovaná metaanalýza [6], která neprokázala benefit monitoringu plicnicovým katétrem, zahrnovala 13 studií a jen jedna se zabývala kardiochirurgickými pacienty [26]. A s výjimkou jedné multicentrické prospektivní observační studie [27] jsou data vesměs omezena na práce provedené na jednom pracovišti a neposkytují informace o rizikovém profilu účastníků, případně mají nízké zastoupení těch významně rizikových [28, 29]. Nedávná retrospektivní analýza národní databáze nemocnic v USA, která zahrnovala údaje o více než 2 000 000 nemocných, ukázala, že použití katétru v současné kardiochirurgické praxi nepřináší snížení morbidity či mortality a je spojeno s delší dobou umělé plicní ventilace a dobou pobytu na jednotce intenzivní péče [30].

ZÁVĚR

Z naší práce vyplývá, že používání plicnicového katétru na kardiochirurgických pracovištích v Česku a na Slovensku se drží doporučení a odpovídá trendům, které panují i v řadě jiných zemí. Vzhledem k tomu, že nebyl prokázán přínos širokého používání pravostranné srdeční katetrizace v kardiochirurgii, a k nikoliv nevýznamnému výskytu i závažných komplikací s touto metodou spojených se domníváme, že její přísně výběrové používání omezené pouze na nejrizikovější nemocné je na místě.

Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Oba autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Podíl autorů na vytvoření článku:

KJ: sbíral a zpracoval data, podílel se na tvorbě manuskriptu.

PM: podílel se na tvorbě manuskriptu a zpracoval přílohy.

Autoři děkují všem kolegům – vedoucím anesteziologům jednotlivých kardiocenter – za spolupráci a dodaná data.

Do redakce došlo dne 11. 7. 2018.

Do tisku přijato dne 12. 9. 2018.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D.

kunstyr.jan@vfn.cz