Vitamin C – od kurdějí k septickému šoku

Vitamin C neboli kyselina L-askorbová patří mezi hydrofilní esenciální mikronutrienty. V organismu je důležitý pro řadu biologických dějů – syntézu kolagenu pro obnovu tkání [1], produkci neurotransmiterů [2], správnou funkci imunitního systému [3], antioxidační ochranu [4]. Člověk není schopen syntézy vitaminu C (vyjma minimální produkce intestinální mikrobiotou) a je zcela závislý na jeho exogenním přísunu. Neschopnost syntézy sdílíme (člověk a primáti) s dalšími fylogeneticky, na první pohled nepříbuznými živočichy (morčata, kapybara, někteří ptáci a některé ryby) [5]. Projevy karence vitaminu C – tzv. kurděje – byly známy již od starověku, ale souvislost s „léčbou“ kurdějí čerstvým ovocem byla objevena až na konci 15. století během dlouhých mořeplaveb. Přímou souvislost publikoval James Lind v roce 1753 v historicky první popsané kontrolované studii [6].

Celosvětově není shoda na velikosti doporučené denní dávky u zdravých jedinců, která se pohybuje od 40 mg [7] do 110 mg u mužů a 95 mg u žen [8], ani u pacientů v intenzivní péči, kde je popisován deficit až u 75 % nemocných [9, 10]. Substituce vitaminu C se v randomizovaných studiích pohybuje v pásmu 2–10 g/24 hodin [11, 12], je však pozoruhodné, že po vysazení přívodu vitaminu C dochází až u 1/5 nemocných do 48 hodin opět k poklesu hladin až do pásma „hypovitaminózy“. Vysoké dávky (nad 50 gramů za den) jsou předmětem experimentálního [13] i klinického výzkumu v onkologii [14].

Proč se dostává vitaminu C stále více pozornosti u pacientů v intenzivní péči? Existuje nějaký společný jmenovatel z pohledu role vitaminu C mezi pacienty v onkologii a v intenzivní péči? Odpovědí na tyto otázky může být doposud málo prozkoumaná souvislost vitaminu C s produkcí stresových hormonů [15]. Nejvyšší koncentrace vitaminu C v lidském těle se nachází v nadledvinách a vitamin C je z nadledvin vylučován do oběhu spolu s hormony stresové odpovědi po stimulaci adrenokortikotropním hormonem [16]. U živočichů, kteří nejsou schopni vlastní syntézy vitaminu C, byla popsána nepřímá závislost mezi hladinami kortizolu a vitaminu C při stresové odpovědi (ryby, morče) [17, 18]. Exogenní přívod vitaminu C u těchto živočichů snižuje hladinu kortizolu [19] a lze se domnívat, že vitamin C u člověka může mít zatím nepopsané účinky na receptorech pro kortizol, pro tuto teorii by mohla svědčit i určitá strukturální podobnost molekul, jakkoliv jejich základ je zcela odlišný – kortizol má steroidní strukturu a vitamin C je derivátem a-D-glukózy (obr. 1).

Efekt příznivého účinku vitaminu C v septickém šoku není zcela objasněn, je diskutována jeho role v redukci zvýšené kapilární permeability, v úpravě poruch mikrocirkulace, v redukci apoptozy. Je rovněž diskutován antitrombotický efekt, přímý bakteriostatický efekt vysokých dávek vitaminu C, v neposlední řadě i esenciální význam vitaminu C v syntéze endogenních vazopresorů. Vitamin C je součástí tzv. HAT (hydrocortisone-ascorbic acid-thiamine) terapie, která by měla zvrátit infekcí indukovanou dysfunkci imunitního systému [20, 21]. Přestože současný stav odborného poznání neumožňuje doporučovat rutinní substituci vitaminu C u všech pacientů v septickém šoku a mechanismy jeho účinku nejsou zcela objasněny, úvaha nad jeho substitucí (jako esenciálního mikronutrientu) by neměla chybět u žádného z pacientů v kritickém stavu, zejména na podkladu infekce. Výsledky v současnosti probíhajících klinických studií snad umožní formulovat klinický postoj k jeho rutinní substituci v nejbližší možné době.

BODY K ZAPAMATOVÁNÍ

Vitamin C je esenciální mikronutrient.

Lidský organismus neumí vitamin C syntetizovat.

Biologický efekt vitaminu C se odehrává na řadě úrovní, recentně objevena spojitost mezi vitaminem C a adrenální osou.

Vysoká prevalence hypovitaminózy C u pacientů v intenzivní péči (75 %).

Recentní data podporují příznivý efekt substituce vitaminu C na klinický výsledek pacientů v sepsi a septickém šoku.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com