Jaký je výskyt zhoubných nádorů mezi bývalými dárci krve?

Súhrn

Sledován byl výskyt maligních nádorů v souboru 267 bývalých dárců krve, kteří darovali krev v průběhu života 20 a vícekrát (mnohonásobní dárci), a porovnán se souborem 265 bývalých dárců, kteří darovali krev 10 a méněkrát. Soubory jsou srovnatelné věkem, dobou uplynulou od prvního odběru a zastoupením krevních skupin v systému A, B, 0. Ze souboru mnohonásobných dárců je 31 osob, tj. 11,6 % v onkologickém registru pro 36 malignit. Ze souboru s nižším počtem darování krve v anamnéze je v onkologickém registru 14 osob, tj. 5,3 % pro 15 zhoubných nádorů. Rozdíl ve výskytu ma1ignit je mezi těmito soubory vysoce statisticky významný. V souboru mnohonásobných dárců je nižší zastoupení žen. Rozdíl ve výskytu malignit zůstává statisticky významný pro soubory mužů. V souborech žen je rozdíl pod hranicí statistické významnosti. Pravděpodobně se uplatňuje chyba malých čísel. Výsledky svědčí pro možnost, že se mnohonásobné darování krve uplatňuje v procesu kancerogeneze.

Klíčová slova:
dárcovství krve, maligní nádor.

Dárcovství krve se při dodržení podmínek lege artis pokládá za bezpečné jak z hlediska krátkodobého, tak prognosticky. S ohledem na stárnutí populace navrhuje dokonce Janetzko se spolupracovníky zvýšení věkové hranice dárců krve nad 65 let a prokazuje bezpečnost jednorázového odběru (1). Smith prokazuje dobrou toleranci odběru dvojnásobného objemu erytrocytů, než se odebírá běžně. Poodběrové změny hodnotí bezprostředně a za 2, 7 a 14 dní (2). Jiní autoři poukazují vedle očekávaných poodběrových změn i na významný pokles koncentrace iontů a bílkovin v krevní plazmě okamžitě po odběru krve i na pokles počtu neutrofilů, lymfocytů a hladiny sérového ferritinu po jednorázové i opakované aferéze (3, 4).

Somatická a laboratorní vyšetření rutinně prováděná při každém darování krve nejsou zaměřená pouze na bezpečnost příjemce, ale také dárce a nepochybně přispívají ke včasnému záchytu mnoha onemocnění mezi dárci krve. Malá pozornost se však věnuje možnému kumulativnímu působení známých i předpokládaných poodběrových změn a nesleduje se osud dárců po ukončení aktivní dárcovské kariéry.

Ve své praxi jsem opakovaně pečovala o nemocné středního věku se zhoubným nádorem a mnohonásobným dárcovstvím krve v anamnéze. Výskyt této kombinace se mi zdál nepřiměřeně častý. Touto prací se snažím hledat odpověď na otázku, zda se mohlo jednat o příčinnou souvislost.

SOUBOR DÁRCŮ A POUŽITÉ METODY

Z dostupné kartotéky bývalých dárců krve na transfuzním oddělení okresní nemocnice byli vyhledáni ti dárci krve, kteří byli vyřazeni z registru aktivních dárců v roce 2002 a v první polovině roku 2003 proto, že se v posledních letech na pozvání nedostavili, nebo se z dárcovství omluvili, všechny osoby, které darovaly krev 20 a vícekrát (mnohonásobní dárci) a mají trvalé bydliště v okrese. Vznikl soubor 267 bývalých mnohonásobných dárců. Do kontrolního souboru byli zařazeni všichni bývalí dárci, kteří darovali krev 10 a méněkrát a věkem odpovídali věkovému rozmezí dárců mnohonásobných. Vznikl soubor 265 osob. Mezi mnohonásobnými dárci je i 44 dárců s kombinovaným dárcovstvím plné krve a plazmy. Počet darování byl počítán podle skutečných odběrů a nikoliv tak, jak se počítá pro motivační účely (Janského plaketa) – totiž jedna plazmaferéza za 2 odběry. Údaje v kartotéce transfuzního oddělení nedovolovaly posoudit, z jakého důvodu osoby dárcovství přerušily.

Oba soubory byly ke konci roku 2005 porovnány s okresním registrem žijících i zemřelých onkologicky nemocných.

Statistické hodnocení bylo provedeno vždy dvěma testy shodnosti dvou procentních hodnot – testem dle Pearsonova x² rozdělení a výpočtem kritických hodnot normálního rozdělení.

Výsledky

Průměrný věk v souboru mnohonásobných dárců byl 54,8 (směrodatná odchylka S. P. 6,7) let. Průměrný věk u mužů v této skupině byl 54,5 (S. P. 6,7) let a žen 55,9 (S. P. 6,3) let. V souboru bylo19 % žen. Zastoupení krevních skupin: A 36,3 %, B 20,7 %, AB 9,4 %, O 33,6 %. Průměrný počet odběrů: 27. Průměrná doba od prvního odběru: 29 let.

Ke konci roku 2005 onemocnělo 31 osob, tj. 11,6 % souboru, zhoubným nádorem. U třech nemocných se jednalo o duplicitu a u jednoho o triplicitu nádoru. V souboru se tedy diagnostikovalo 36 zhoubných nádorů. Jednalo se 11× o nádor gastrointestinálního traktu (GIT), 7× dýchacích cest, 3× krvetvorných orgánů, 5× kůže, 1× zhoubný melanom, 2× ledvin, 2× prostaty, 1× endometria, 2× prsu, 1× mozku a 1× se původ generalizované malignity nepodařilo objasnit.

Tři nemocní mají v anamnéze kombinovaný odběr plné krve a dárcovství plazmy.

Průměrný věk nemocných v době stanovení diagnózy byl 53,4 (S. P. 5,4) let. Nemocní mají v anamnéze průměrně 28 darování krve. U 11 z 31 nemocných se diagnóza malignity stanovila do 1 roku od posledního odběru krve. U zbylých nemocných byla průměrná doba od posledního odběru do diagnostikování malignity 6 let. Průměrná doba od prvního odběru do stanovení diagnózy malignity byla 25,1 roku.

Průměrný věk dárců v kontrolní skupině byl 54,7 (S. P. 5,3) let, mužů 54,4 (S. P. 5,3) let a žen 57,5 (S. P. 5,4) let. Zastoupení žen bylo 32%. Zastoupení krevních skupin: A 44,1 %, B 16,4 %, AB 7,4 %, O 32,1 %. Průměrná doba uplynulá od prvního odběru: 25 let. Průměrný počet darování: 6×.

Do konce roku 2005 onemocnělo 14 osob, tj. 5,3 %, zhoubným nádorem. U jedné nemocné se jednalo o nádorovou duplicitu. V souboru se tedy vyskytlo 15 malignit (3× GIT, 2× dýchacích cest, 2× krvetvorných orgánů, 2× ledvin, 1× prostaty, 1× vaječníku, 1× těla děložního, 1× prsu a 2× kůže). U nemocné s nádorovou duplicitou byl karcinom prsu diagnostikován do 1 roku od posledního odběru krve. U ostatních je průměrná doba od posledního odběru do stanovení diagnózy 7,5 roku. Průměrná doba od prvního odběru do diagnostikování malignity je 16,5 roku. Průměrný věk nemocných v době stanovení diagnózy byl 52,6 (S. P. 5,6) let. Nemocní mají v anamnéze průměrně 7 darování krve.

Srovnání výskytu zhoubných nádorů v jednotlivých souborech ukazuje pro celé soubory tabulka 1.

Rozdíl ve výskytu zhoubných nádorů je při porovnání celých souborů vysoce statisticky významný. Při porovnání souborů mužů je rovněž statisticky významný (tab. 2). Ve velmi malých souborech žen je rozdíl ve výskytu malignit statisticky nevýznamný (tab. 3).

Diskuze

Všechny známé poodběrové změny, tj. např. pokles množství hemoglobinu, pokles počtu neutrofilů a lymfocytů, pokles koncentrace ferritinu a jiných plazmatických bílkovin, změny koncentrace kalcia a magnézia, vzestup erytropoetinu a pokles krevního tlaku se mohou nepříznivě projevit na zdravotním stavu dárce bezprostředně i při kumulativním působení. Současné poznatky nedovolují posoudit, zda vůbec, a pokud ano, v jakém rozsahu, se odráží jednorázové a mnohonásobné darování krve v imunitním stavu organismu. Můžeme však předpokládat, že odběr krve nebo plazmy v obvyklém množství působí přinejmenším jako každý jiný stresor. Pravděpodobnější je však působení specifické, tj. změny koncentrace či množství některých z mnoha faktorů humorální a buněčné imunity typické pro darování krve. Je možné, že v intervalu poklesu lymfocytů v periferní krvi je vyšší pravděpodobnost úniku nádorových buněk z imunitního dozoru. Tento únik je předpokladem vzniku nádoru (5). Vedle toho je pravděpodobná stimulace mnoha buněčných systémů – ne pouze červené kostní dřeně – po každém odběru i kumulativně. Při vyšší proliferaci je i vyšší pravděpodobnost mutačních a genetických změn buněk a iniciace malignity (6). Dárcům se v souvislosti s odběrem věnuje zvýšená pozornost jen při zavádění nové techniky nebo metodiky odběru (2, 4). Po ukončení dárcovství se zdravotní stav bývalých dárců krve vůbec nesleduje. Aktivní dárce dlouhodobě sledovali Merk et al. (7) po pozorování disproporcionálně vysokého počtu pacientů s hematologickými malignitami a dárcovstvím krve v anamnéze na hematologické jednotce ve Stockholmu. Souvislost dárcovství krve a maligního bujení se však prokázat nepodařilo. Všechny typy leukémií se sice mezi aktivními dárci krve objevovaly častěji, rozdíl však ve srovnání s běžnou populací nebyl statisticky významný. Incidence polycythemia vera byla statisticky významně vyšší mezi dárci krve. Autoři to vysvětlují úplnějším záchytem tohoto onemocnění u dárců než v běžné populaci. Sami autoři upozorňují na nedostatečnou průkaznost srovnání vysoce výběrového souboru osob s populací nevýběrovou i na to, že jimi sledovaný interval 10–15 let od prvního odběru je pro průkaz možné souvislosti s malignitou krátký. Soubory v této práci jsou v tomto ohledu lépe srovnatelné, i když by bylo vhodnější srovnání souboru mnohonásobných dárců se souborem osob, které krev nikdy nedarovaly, jsou však ve stejném rozsahu vyšetřované a vybírané jako dárci krve. Srovnávání s nevýběrovými soubory mohou k objasnění souvislosti mezi dárcovstvím a rozvojem malignity přispět jen nepatrně.

V citované práci švédských autorů je v intervalu desetiletého sledování patrná tendence vzestupu poměru malignit mezi dárci k incidenci očekávané podle výskytu v běžné populaci. Tato vzestupná tendence je nápadná zejména u nádorů prsu, štítné žlázy a hematologických malignit. Navíc je v Merkově studii dobře dokumentována disociace mezi relativním zastoupením mnohonásobných dárců krve na počtu dárců a na výskytu malignit. Zatímco se dárci se 41–90 odběry v anamnéze podílejí na počtu dárců 21 %, na počtu nemocných malignitou se podílejí 29 %. Tuto disociaci autoři nekomentují. Vyšší průměrný věk skupiny mnohonásobných dárců není v práci doložený. Rozpor mezi závěry Merkovy a této práce vznikl pravděpodobně v důsledku rozdílných souborů – aktivní dárci byli srovnáni s běžnou populací, bývalí dárci porovnáváni rovněž s bývalými dárci s nižším počtem odběrů v anamnéze. Navíc doba sledování od prvního odběru je v této práci téměř dvojnásobná, než je tomu v práci švédských autorů. Z této práce vyplývá, že mnohonásobné darování krve se může uplatnit v procesu kancerogeneze.

Představitelé transfuzního lékařství (osobní sdělení) se domnívají, že mnohonásobní dárci krve mají vyšší motivaci pokračovat v darování než ti, kteří v průběhu mnoha let darují krev pouze občas. Nelze vyloučit, že zjištěné statisticky významné rozdíly ve výskytu malignit mezi mnohonásobnými dárci krve a dárci s nízkým počtem darování v anamnéze jsou způsobené tím, že mnohonásobní dárci ukončují dárcovství až při závažných zdravotních potížích, kdežto ostatní dárci tak činí často i z důvodů, které nesouvisí se zdravotním stavem. I když toto vysvětlení připustíme, je žádoucí ověřit možnou souvislost mezi dárcovstvím krve a kancerogenezí na rozsáhlých souborech bývalých dárců krve.

Skutečnost, že 12 ze 45 nemocných malignitou, tj. 26,7 %, darovalo krev v době kratší než 1 rok před stanovením diagnózy, svědčí pro nízkou senzitivitu vyšetření prováděných v souvislosti s odběry pro záchyt malignit.

Z uvedených konstatování vyplývá velmi mnoho závažných teoretických a zejména praktických konsekvencí.

Za zájem o tuto práci děkuji prim. MUDr. P. Kesslerovi, prim. MUDr. J. Kořínkovi, doc. MUDr. J. Kočové a zdravotní sestře I. Bínové.

MUDr. Jozefa Kuntscherová

Lhotecká 485, 394 70 Kamenice nad Lipou