Specializační vzdělávání lékařů v České republice

Súhrn

V přehledu je uveden aktuální stav specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, které probíhá v základních a nástavbových oborech. Součástí vzdělávacího systému jsou rezidenční místa, jejichž praktická realizace začíná právě v letošním roce. V dalším vývoji se očekává především definitivní dotvoření a stabilizace struktury celého systému včetně finanční podpory.

Klíčová slova:
postgraduální vzdělávání, základní a nástavbové obory, certifikovaný kurz, rezidenční místo.

Postgraduální specializační vzdělávání lékařů v České republice je předmětem opakovaných diskuzí od vstupu do Evropské unie. Po léta zavedený systém dvoustupňových atestací a existence základních a nástavbových oborů byl nahrazen spíše procesem hledajícím řešení, který dosud nenabyl definitivní podoby. Požadavek jedné atestační zkoušky vedl v roce 2004 k zásadní změně celého systému, který byl přetvořen na 83 specializačních oborů s tím, že absolvování jednoho z nich povede k naplnění uvedeného požadavku. Česká republika se tak dostala na přední místo v Evropě s počtem oborů a současně se otevřel problém postihující čerstvého absolventa lékařské fakulty, aby se hned rozhodl o zařazení i do úzce zaměřeného oboru, o jehož náplni nemusel mít jasnou představu. Definování 83 vzdělávacích programů ukázalo, že logická provázanost i návaznost některých oborů je nezpochybnitelná a že tento systém si vynutí opravu. K tomu byla zapotřebí změna zákona č. 95/2004 Sb., neboť jmenovitý výčet oborů v zákoně znemožňoval, aby se s obory mohlo zacházet jinak než jako se samostatnými a na roveň postavenými entitami.

Vedle požadavku na logické uspořádání celého systému specializačního vzdělávání se od počátku intenzivně diskutovalo o finančním zajištění. Celá koncepce vzdělávacího procesu pracuje s řadou požadavků a pojmů vyplývajících ze současné situace vzdělávání nejen v zemích Evropské unie ale i ve světě (akreditované pracoviště, školenec, školitel atd.) a samozřejmě tento systém je finančně náročný. Historicky u nás v posledních desetiletích neexistovalo financování samotným školencem, jako je tomu například v USA, kde tento vklad se později zúročí při výkonu povolání. Proto návrh koncepce z roku 2007/2008 postupné diferencované podpory tzv. rezidenčních míst se stal pozitivním krokem. Vycházel navíc z předpokladu, že některé obory mají negativní vývoj podmíněný snižujícím se počtem uchazečů, což pak může vést k ohrožení všeobecné dostupnosti specialistů těchto oborů. Přednostní finanční podpora rezidenčních míst těchto oborů může zajistit potřebný počet uchazečů o obor. Tímto mechanismem si stát může zajistit určitou regulaci míst v jednotlivých oborech.

V průběhu roku 2008 byla schválena novela zákona č. 95/2004 Sb. o vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, která již nezahrnuje jmenovitý výčet oborů, což umožnilo další změny v jejich klasifikaci včetně získávání specializované způsobilosti. Další změnou je pak vytvoření zmíněné finanční dotace pro specializační vzdělávání se systémem rezidenčních míst určených pro akreditovaná pracoviště.

Základní a nástavbové obory

Vynětí seznamu specializačních oborů ze zákona č. 95/2004 Sb. umožnilo vytvořit systém základních oborů a vedle toho oborů, které mohou být považovány za navazující či případně „superspecializační“. Prováděcí vyhláška (Sbírka zákonů, č. 185/2009, vyhláška ze dne 17. června 2009 o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů), která vstoupila v platnost 1. července 2009, uvádí pojem základních a nástavbových oborů. Tím se původní výčet 83 oborů rozdělil na obory základní, jichž je dle vyhlášky 40, a obory nástavbové, což je i z pohledu zemí Evropské unie přijatelný stav. Do novely zákona č. 95/2004 Sb. se promítl pojem „certifikovaného kurzu“, jímž se realizuje výchova v nástavbovém oboru a který umožňuje realizovat i další vzdělávací programy.

Vyhláška obsahuje i některé další významné údaje. Dochází k omezení tzv. společných kmenů na deset, od nichž se odvíjí vlastní příprava v základním specializačním oboru. Struktura vzdělávání se skládá ze základní přípravy v rámci dvouletého „kmene“ a na ni navazující vlastní základní specializační obor. Na jeden kmen může navazovat jeden nebo více oborů, což vedlo k široké diskuzi o náplni jednotlivých kmenů. Aktuální návrh vychází z představy jednotné popromoční přípravy v průběhu prvního roku, kdežto druhý rok by vycházel z potřeb vlastního specializačního oboru nebo skupiny oborů navazujících na kmen. Zatímco absolvování kmene je ukončeno ověřením znalostí a vydáním certifikátu, specializační výchova je ukončena zkouškou (atestací). Absolvování kmene opravňuje lékaře k výkonu určitých činností určujících jeho kompetence. Po ukončení základního oboru se může lékař přihlásit do nástavbového oboru, který absolvuje v rámci jednoletého nebo dvouletého certifikovaného kurzu a po jeho ukončení obdrží certifikát.

Návrh vyhlášky dále uvádí minimální délku specializační přípravy v oboru, která je stanovena Evropskou směrnicí (2005/36/EC) a která je nepodkročitelná. Naprostá většina v současné době existujících vzdělávacích programů specializačních oborů však má tuto dobu delší. Je proto navrženo, aby doporučená doba vzdělávání se řídila vzdělávacím programem, který byl potvrzen příslušnou akreditační komisí i odbornou společností.

Rezidenční místa

V roce 2009 se zavedla do systému vzdělávání rezidenční místa pro uchazeče o základní obor (viz Sbírka zákonů, č.186/2009, Vyhláška ze dne 10. června 2009). Tato místa jsou podpořena státním příspěvkem, jejich počet a přiřazení k určitému oboru jsou stanoveny ministerstvem zdravotnictví podle aktuální situace v oborech tak, aby byla podporou především těch oborů, v nichž je zapotřebí v zájmu českého zdravotnictví zajistit v požadovaném rozsahu počet lékařů. Seznam celkových počtů rezidenčních míst v oborech, které jsou vybrány pro tuto podporu, poskytuje uchazečům informaci o aktuálních možnostech. Současně je uvedena celková částka, jíž je kryto jedno rezidenční místo na celý vzdělávací program. Výše dotace je pro rezidenční místo v různých oborech různá.

Akreditované pracoviště podává žádost na MZ ČR o přidělení rezidenčního místa ve stanoveném termínu, a pokud dostane státní dotaci na krytí tohoto místa, následně vyhlašuje výběrové řízení. Podle vyhlášky je povinno oznámit na MZ vyhlášení výběrového řízení do tří dnů od vyhlášení ministerstvem. Uchazeč podává přihlášku spolu s ostatními náležitostmi (dokládá odbornou a zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost) příslušnému akreditovanému zařízení (tj. vyhlašovateli). V rámci konkurzního řízení je pak komisí, jejímž členem je i školitel uchazeče, vybrán uchazeč, který se tím stává rezidentem.

Celková roční dotace na jednoho rezidenta je určena pro rezidenta a pro školitele a jeho pracoviště.

Celkový počet rezidenčních míst sice vychází z počtu absolventů, ale nepokrývá pro všechny celkovou dobu studia. V roce 2009 bylo navrženo pro 300 míst na celkovou dobu studia celkem 311 mil. Kč, kdežto pro lékaře, kteří již zahájili specializační přípravu, je 449 míst s dotací na část studia (v celkové výši 13 mil. Kč). Pro nelékařská povolání v počtu 1925 míst byla určena částka 170 mil. Kč.

MZ ČR stanovilo pro rok 2009 následující časovou osu (viz www.mzcr.cz):

16. 3. – uzávěrka pro podání žádostí o rezidenční místa akreditovanými zařízeními

17. 4. – uveřejnění seznamu vyloučených žádostí

22. 4. – uzávěr pro přijímání námitek pracovišť proti výsledku uvedenému v seznamu

18. 5. – rozhodnutí o námitkách

19. 6. – vyjádření komise

30. 6. – vyhotovení rozhodnutí o poskytnutí dotace (na webu)

15. 7. – deadline pro vyhlášení výběrového řízení na rezidenční místa akreditovaným zařízením (tzv. vyhlašovatelem) a oznámení na MZ

31. 8. – konečný termín pro výběr rezidenta (nelékařská povolání)

30. 9. – konečný termín pro výběr rezidenta (lékařská povolání)

31. 12. – druhé kolo výběrového řízení – jen pro lékaře s výběrem rezidenta

Všeobecné požadavky a další perspektivy

Již v úvodu jsem se zmínil, že celý systém vzdělávání nemá ještě definitivní konečnou podobu. Navíc tato podoba s průběhu posledních 4 let měnila. To může zejména u absolventů lékařských fakult vytvářet pocit nejistoty, jak a za jak dlouho lze dosáhnout specializace, která mu umožní samostatně pracovat v oboru. Obecná kritéria však vycházejí z všeobecně platných požadavků zemí Evropské unie. Předně pro přiznání absolvované praxe je nezbytné, aby probíhala na akreditovaném pracovišti. Podle zákona se uchazeč přihlašuje do specializačního oboru a nastupuje do základní popromoční přípravy zahrnuté do „kmene“. Její absolvování je podmínkou pro pokračování ve vlastním základním specializačním oboru, jehož délka je určena příslušným vzdělávacím programem.

Absolvování praxe v „kmeni“ se započítává v rámci požadavků jednotlivých oborů navazujících na kmen i pro případ přestupu do jiného oboru. Struktura kmene je zatím v přípravném návrhu a je možno očekávat určité změny. Nicméně pro současné školence je však důležitá informace, že se jim uzná plán, podle něhož se řídí jejich vzdělávání i v případě následných změn vzdělávacího systému.

Vedle rezidenčních míst zůstávají možnosti studia v oboru a nabývaní specializační způsobilosti obdobné jako dosud. Tedy nástup na volné místo vypsané v příslušném zdravotnickém zařízení je jednou z možností. Dalším způsobem je kombinace doktorského studijního programu realizovaného na lékařské fakultě s odbornou přípravou v oboru ve fakultních nemocnicích.

Lze předpokládat, že specializační vzdělávání lékařů ještě dozná určité změny, zejména z hlediska návaznosti oborů na kmeny nebo zařazování dalších nástavbových specializací. Jde především o to, aby uchazeč dosáhl specializace v České republice srovnatelným způsobem jako v jiných vysoce rozvinutých zemích. Nejde o vytváření identického modelu Evropské unie, ale požadavkem je tzv. harmonizace, tedy spíše odstranění zásadně odlišných či nepřijatelných koncepcí, které by bránily v uplatnění lékařů v zemích EU.

Součástí Sbírky zákonů (částka 56, ze dne 26. června 2009), v níž jsou uvedeny výše zmíněné vyhlášky, je i vyhláška týkající se atestačních zkoušek, tedy procesu ukončujícího specializační vzdělávání v medicíně (č. 188/2009). Je zdrojem aktuálních informací pro všechny lékaře připravující se k ukončení jak základních, tak nástavbových oborů v certifikovaných kurzech.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1, 128 00 Praha 2

fax: +420 224 916 745, e-mail: jan.skrha@lf1.cuni.cz