XX. kongres ČLS JEP pro lékaře v praxi s mezinárodní účastí Brno, 21. října 2009

Blok I

1. Prevence zhoubných nádorů je významnou součástí Národního onkologického programu České republiky

Vorlíček J., Dušek L., Abrahámová J.

Česká onkologická společnost ČLS JEP

Národní onkologický program ČR (NOP) byl zpracován na základě podmínek a potřeb České republiky a v souladu se závěry Světové zdravotnické organizace (WHO) přijatých ke kontrole nádorových onemocnění. Cíle Národního onkologického programu České republiky směřují ke snižování výskytu a úmrtnosti nádorových onemocnění, ke zlepšování kvality života onkologicky nemocných a k racionalizaci nákladů na diagnostiku a léčbu nádorových onemocnění v České republice. Program je pod garancí České onkologické společnosti (ČOS) rozesílán velkému množství institucí, které mohou napomoci plnění jednotlivých bodů NOP. Instituce jsou vyzývány k podpisu programu a ke spoluodpovědnosti za jeho plnění. K NOP je možné se přihlásit nebo jej podpořit na portálu ČOS: www.linkos.cz. Primární i sekundární prevence zhoubných nádorových onemocnění představuje velmi významnou komponentu NOP. ČOS si je vědoma faktu, že plnění cílů v této oblasti vyžaduje odbornou spolupráci mnoha lékařských odborností a k této spolupráci se hlásí. Jedině posílení včasné diagnostiky nádorových onemocnění může změnit nelichotivá epidemiologická data české populace. Ročně je v České republice nově diagnostikováno více než 68 000 pacientů se zhoubným novotvarem a více než 27 000 pacientů ročně umírá. Prevalence, tedy počet osob žijících se zhoubným novotvarem, přesahuje 380 000. U řady velmi častých malignit přitom máme velké rezervy v diagnostice onemocnění a stále velké procento pacientů je diagnostikováno v pokročilých stadiích onemocnění.

Národní onkologický program ČR

Cíle

• snižování incidence a mortality nádorových onemocnění
• zlepšení kvality života onkologicky nemocných
• racionalizace nákladů na diagnostiku a léčbu nádorových onemocnění v ČR

Strategie

• boj se zhoubnými nádory jako součást celorepublikové i regionální politické agendy
• boj se zhoubnými nádory jako životní zájem laické i odborné veřejnosti
• mezinárodní kooperace a harmonizace v rámci partnerských struktur EU a WHO
• trvalá udržitelnost programu boje s rakovinou kontrolou nákladů
• stanovení a průběžné vyhodnocování indikátorů, výstupů (outputs) a výsledků (outcomes), fungování a účinnosti NOP; každoroční komentář k plnění, případně revize a doplňování

Úkoly

Odborná podpora výuky prevence nádorů na školách. Na veřejnosti popularizace primární prevence nádorů. Snížit zejména kouření mládeže a žen. Pomáhat kladným změnám ve výživě a v životním stylu.

Zajistit dlouhodobé fungování a informační zázemí programů pro screening karcinomu prsu, karcinomu hrdla děložního a karcinomu kolorekta. Vyhodnocovat vliv parascreeningových vyšetření v populaci.

Zlepšit časnou diagnostiku zhoubných nádorů, zejména ve spolupráci s praktickými lékaři. Inovovat náplň preventivních prohlídek, integrujících záchyt onkologických, kardiovaskulárních a metabolických onemocnění.

Pojmenovat síť center komplexní diagnostiko-léčebné onkologické péče, akreditovaných ČOS na principu čtyř kompetencí: kvalifikace, vybavení, sebeevaluace a komunikace. Vytvořit Radu onkocenter České republiky jako nástroj pro koordinaci práce.

Prosazování ekvity čili pokrytí populace srovnatelnými onkologickými službami a přístupu k informacím o prevenci, diagnostice a léčbě onkologických onemocnění.

Zajistit ukotvení a stabilitu zařízení pro paliativní a terminální péči. Podpořit rozvoj domácí péče. Sledovat stav kvality života a léčby bolesti nemocných s pokročilými zhoubnými nádory.

Podpora kontinuity, stabilizace, modernizace a praktického využívání databáze Národního onkologického registru ČR pro řízenou preventivní a diagnosticko-léčebnou péči v onkologii.

Podpora aplikovaného onkologického výzkumu a inovací. Zavádění principů HTA (health technology assessment) v onkologii. Podpora vzdělávání v onkologii.

2. Informační zázemí organizovaných programů screeningu zhoubných nádorových onemocnění v České republice

Dušek L.¹, Májek O.¹, Brabec P.¹, Klimeš D.¹, Šnajdrová L.¹, Mužík J.¹, Daneš J.², Zavoral M.³, Dvořák V.⁴, Bartoňková H.⁵, Skovajsová M.⁶

¹Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno

²Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

³Interní klinika, Ústřední vojenská nemocnice, Praha

⁴Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

⁵Radiodiagnostické oddělení, Masarykův onkologický ústav, Brno

⁶Asociace mamodiagnostiků České republiky

Programy sekundární prevence zhoubných nádorových onemocnění představují účinný nástroj pro snížení s nimi související úmrtnosti. Implementace těchto programů byla doporučena Radou Evropské unie. Rada doporučuje v souladu s přesvědčivými výsledky klinických a epidemiologických studií zavedení tří populačních screeningových programů: 1. screening nádorů prsu prostřednictvím mamografického vyšetření, 2. screening nádorů tlustého střeva a konečníku prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice a 3. screening nádorů děložního hrdla prostřednictvím cytologického vyšetření stěru z děložního hrdla. V České republice jsou v současnosti nabízeny všechny tři uvedené screeningové programy. Nezbytné předpoklady organizovaného screeningového programu zahrnují dle doporučení IARC stanovení režimu screeningu (specifikace cílových věkových skupin, screeningového testu a screeningového intervalu), definice cílové populace pro účely adresného zvaní klientů, pověření skupiny zodpovědné za implementaci programu a nastavení jasné rozhodovací struktury a zodpovědnosti za zdravotní péči o klienty programu.

Mezi nezbytné komponenty organizovaného programu patří rovněž propracovaný systém informační podpory. Ten zahrnuje monitoring screeningového procesu prostřednictvím hodnocení dat o provedených vyšetřeních a zároveň monitoring dopadu programu na epidemiologické charakteristiky onemocnění v cílové populaci. Všechny tři české programy jsou takovým informačním systémem vybaveny. Monitoring screeningového procesu využívá cíleného sběru dat o vyšetřeních na jednotlivých centrech pro průběžné hodnocení prostřednictvím indikátorů kvality, které informují o účinnosti, bezpečnosti a nákladové efektivitě programu. Další cenná data lze získat využitím údajů sbíraných plátci zdravotní péče pro účely jejich výkaznictví. Pro potřeby screeningu jsou v České republice také k dispozici všechna populační data nezbytná pro hodnocení jeho vlivu. Jde o demografická data a databázi zemřelých (Český statistický úřad) a Národní onkologický registr (ÚZIS ČR). Základní epidemiologické přehledy jsou interaktivně dostupné na portálu „Epidemiologie zhoubných nádorů v ČR“, wwww.svod.cz. O jednotlivých programech lze získat další informace na portálech www.mamo.cz, www.kolorektum.cz a www.cervix.cz.

3. Epidemiologie a časný záchyt preventabilních nádorových onemocnění v České republice

Mužík J., Májek O., Dušek L.

Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno

Jedním z nejdůležitějších předpokladů úspěšné léčby nádorových onemocnění je jejich včasný záchyt. Díky tomu, že v Národním onkologickém registru České republiky (NOR) jsou dlouhodobě zaznamenávány údaje o klinickém stadiu onemocnění při stanovení diagnózy, je možné pomocí těchto dat sledovat trendy v záchytu stadií a jejich případné změny v důsledku zavádění pokročilejších diagnostických metod a programů screeningu. Z pohledu záchytu časných stadií u nově diagnostikovaných malignit lze v České republice diagnózy rozdělit do tří skupin. První skupinu tvoří novotvary s nízkým podílem časných stadií, u kterých zásadní zlepšení stavu není reálně očekávatelné. Lze sem zařadit především některé nádory trávicího traktu (nádory jater, žlučníku a žlučových cest, slinivky břišní), dále nádory plic a nádory hlavy a krku.

Druhou skupinu tvoří novotvary s relativně vysokým podílem časných stadií, u nichž již je dostupná efektivní diagnostika, nebo je zaveden screening. Patří sem všechny nádory kůže, nádory varlete, nádory prsu a hrdla děložního s běžícím screeningem a dále nádory ledvin, močového měchýře a prostaty, u nichž jsou plošně zaváděny efektivní diagnostické metody, díky kterým dochází k viditelnému nárůstu podílu časných stadií. Třetí skupinu tvoří novotvary s relativně nízkým podílem časných stadií, které jsou však preventabilní a zvýšení podílu časných stadií je reálně možné. Mimo jiné sem můžeme zařadit nádory tlustého střeva a konečníku, u kterých je sice zaveden screening, nicméně k žádoucímu nárůstu podílu časných stadií zatím v české populaci nedochází. Cílem tohoto příspěvku je představit souhrnný přehled aktuálního stavu záchytu časných stadií nádorových onemocnění u nově diagnostikovaných nádorů a dokumentovat časové trendy u preventabilních diagnóz.

4. Spolupráce praktického lékaře a pneumoonkologa v diagnostice karcinomu plic

Skřičková J.

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

Úvod

Nádorová onemocnění jsou známa odedávna, ale chápání jejich podstaty, jejich klasifikace, diagnostika a léčba začaly nabývat racionální podobu až ve druhé polovině 20. století. Nádorová onemocnění jsou jak nezhoubná, tak zhoubná. Odborný termín pro zhoubný nádor plic je bronchogenní karcinom (karcinom plic, rakovina plic).

V celosvětovém měřítku je karcinom plic mezi všemi zhoubnými nádory na druhém místě. V České republice je na prvním místě mezi zhoubnými nádory u mužů a na prvním místě v příčinách úmrtí na zhoubné nádory. Celková úmrtnost je 93 %, pravděpodobnost přežití 5 let je 8 %, a tak tomu bude pravděpodobně ještě řadu let. Výskyt plicních nádorů sice souběžně se snižováním kuřáckého návyku u mužů mírně klesá, u žen však stoupá, a to v souvislosti s tím, že kuřaček přibývá. V pokročilém stadiu onemocnění je 80 % nově odhalených případů rakoviny plic. V České republice onemocní touto chorobou během roku přibližně jeden muž z tisíce a od roku 1997 do roku 2005 se počet nově zjištěných případů rakoviny plic u žen více než ztrojnásobil. Nádory plic bývají zjišťovány ve věku 35–85 let, nejčastěji mezi 55. až 80. rokem života.

Větší ohrožení rakovinou plic je u kuřáků nezvratně prokázáno řadou studií. Ti, kteří kouřili více než 20 cigaret denně po dobu 20 let, mají 20× vyšší riziko vzniku karcinomu plic než nekuřáci. Samozřejmě existuje řada dalších příčin, které vznik nádoru také podporují – ionizující záření, chemické a biologické příčiny (viry). Uplatňují se také ekologicky nepříznivé vlivy, i když ne v takovém měřítku, jak kuřáci tvrdívají (např. oxid siřičitý). Riziko zvyšuje rovněž pasivní kouření.

Příznaky plicních nádorů

Neexistují časné varovné signály, které by umožnily zachytit chorobu v počátečním stadiu. Jakmile se příznaky nemoci objeví, je už nádor ve stadiu pokročilém. Občas bývá nádor malého rozsahu objeven při vyšetřování jiné nemoci. Příznaky dělíme do tří skupin:

• Plicní příznaky. Je to především nově vzniklý dlouhotrvající kašel nebo změna charakteru chronického kuřáckého kašle z produktivního na dráždivý. V době stanovení diagnózy plicního nádoru trpí kašlem asi 80 % nemocných. Dalším příznakem, který bývá zřídkakdy přehlédnut, je vykašlávání krve nebo nitek krve ve sputu. Běžné jsou záněty plic, které neustupují při léčbě antibiotiky nebo se opakovaně obnovují na stejném místě. Při pokročilém nádoru, který se šíří do pohrudnice, svalstva, žeber nebo kůže, se dostavuje bolest neurčitého charakteru, často bývá vázána na nádech (asi 40 % nemocných). Kruté bolesti horní končetiny se vyskytují při zasažení nervových vláken nádorem. Asi 78 % nemocných má dechové obtíže.Další plicní příznaky jsou: chrapot, syndrom horní duté žíly (projevuje se otokem krku a obličeje) a polykací obtíže (důsledek útlaku jícnu nebo prorůstání nádoru do jícnu).
• Mimoplicní příznaky jsou vždy projevem rozsáhlého onemocnění a šíření nádoru do jiných orgánů, především do centrálního nervového systému, kostí, kostní dřeně a jater.
• Paraneoplastické příznaky (vedlejší projevy nádorového růstu) bývají velmi časté a mohou být i prvním projevem onemocnění. Vznikají především při atypické sekreci některých hormonů, ale mohou být i kožní (dermatomyositis), svalové (myastenie), neurologické (periferní neuropatie) a cévní (záněty žil).

Stanovení diagnózy

• Klinické vyšetření. Prvním krokem, a to nejen u nádorového onemocnění, je objektivní klinické vyšetření nemocného. Poslech na hrudníku u nemocných s rakovinou plic bývá často normální, můžeme se však setkat se všemi obrazy patologického poslechového nálezu (s pískoty a vrzoty, vymizelým dýcháním či zkráceným poklepem). Vyšetřovat musíme i lymfatické uzliny a další orgány (především játra a slezinu), abychom mohli posoudit šíření nádoru.
• Zobrazovací metody následují po klinickém vyšetření. Jde především o rentgenový snímek, dále o vyšetření počítačovou tomografií, magnetickou rezonancí a novou citlivou metodou – pozitronovou emisní tomografií (PET). Všechna tato vyšetření umožňují lokalizovat plicní nádor, určit jeho velikost, postižení uzlin, prorůstání nádoru mimo plicní tkáň (např. do cév, pohrudnice, hrudní stěny, jícnu). Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny pomáhá odhalit metastázy především v játrech, radioizotopové vyšetření stanovuje metastázy v kostech a magnetická rezonance v mozku. Na základě zobrazovacích metod můžeme na diagnózu nádoru vyslovit pouze podezření. Definitivní diagnóza se stanovuje na základě histologického a/nebo cytologického vyšetření.
• Bronchoskopické vyšetření. Pomocí přístroje – bronchoskopu – lze speciálními kleštičkami a kartáčky nejen odebrat materiál pro histologické či cytologické vyšetření, ale i makroskopicky hodnotit změny v průduškovém stromu, monitorovat průběh nemoci a provádět paliativní (endobronchiální) léčebné zákroky. Bronchoskopické kontroly jsou důležité pro hodnocení úspěchu léčby, při sledování dalšího vývoje onemocnění po léčbě a pro včasný záchyt recidivy choroby.
• Torakoskopie a cílená transtorakální biopsie umožňují získat histologicky hodnotitelný vzorek nádoru k určení jeho povahy.

Klasifikace plicních nádorů

Nádory plic dělíme podle jejich biologického chování, histologického složení, rozsahu a umístění. Co nejpřesnější klasifikace nádoru a určení stadia jsou nezbytné pro plánování léčby, rozhodnutí o léčebné strategii a sledování.

První systém pro klasifikaci zhoubných nádorů, popisující anatomický rozsah choroby, vypracoval Pierre Denoix z Francie v letech 1943–1952. Jeho „systém TNM“ je založen na určení tří složek. Jsou to: T – rozsah nádoru, N – nepřítomnost nebo přítomnost metastáz v regionálních mízních uzlinách a M – nepřítomnost nebo přítomnost vzdálených metastáz. Podle klasifikace TNM můžeme určit klinické stadium onemocnění (I–IV). Naposledy byla klasifikace TNM přepracována v roce 1997, kdy byly vytvořeny nové podskupiny podle rozdílné prognózy nemocných v závislosti na velikosti nádoru.

Pro praxi má největší význam dělení nádorů plic do dvou skupin podle histologického obrazu a biologických vlastností nádoru (z jejich rozdílných biologických vlastností vyplývá i rozdílný přístup k léčbě): nemalobuněčné karcinomy plic (70–75%), malobuněčné karcinomy plic (25–30%). V anglické literatuře se používá název Non Small Cell Lung Cancer pro nemalobuněčné karcinomy plic (NSCLC) a Small Cell Lung Cancer (SCLC) pro skupinu malobuněčných karcinomů plic.

Nemalobuněčný karcinom plic

Nemalobuněčný typ plicní rakoviny je jedním z nejčastějších plicních nádorů. Roste pomalu, později metastázuje a je málo citlivý k chemoterapii (podávání speciálních léků – cytostatik) a radioterapii (léčbě ozařováním). Na pětileté přežití má naději 10 % nemocných.

Vzhledem ke své biologické povaze byl tento nádor, na rozdíl od malobuněčných forem, považován až do roku 1980 za léčitelný pouze v těch případech, kdy byla možná operace. Přihlédneme-li ke skutečnosti, že ze všech „včasně“ zjištěných případů není ani 20 % operabilních, bylo zbývajících více než 80 % považováno za nádory neléčitelné. Pro pokročilá stadia onemocnění se léčba nedoporučovala. Výsledky studií z posledních let prokázaly, že i pokročilé formy nemalobuněčného karcinomu reagují na léčbu chemoterapií a u některých stadií společně s radioterapií. Současná léčba se zaměřuje na prodloužení délky života, jeho kvalitu a ovlivnění vedlejších příznaků nemoci. Léčba nemalobuněčných nádorů plic se řídí zařazením do klasifikace TNM a klinických stadií. V pokročilých stadiích (IIIB a IV) je při stanovení diagnózy onemocnění u více než poloviny nemocných.

Základní léčebné možnosti nemalobuněčného karcinomu plic

• Chirurgická léčba. Podle současných poznatků je chirurgický zákrok s kurativním (léčebným) záměrem doporučován, tehdy, když je nádor malého rozsahu a nádorové postižení uzlin je minimální. Jde především o klinická stadia I a II, není-li operace vyloučena z hlediska plicní ventilace nebo závažného interního onemocnění. Obdobně je tomu u klinického stadia IIIA, ale před operací se doporučuje u tohoto stadia zmenšit rozsah nádoru pomocí chemoterapie, popřípadě v kombinaci s radioterapií. V době stanovení diagnózy je chirurgická léčba reálná u 20–25 % nemocných podle zahraničních pramenů, v České republice u 10–17 % nemocných. Pět let přežívá u klinického stadia I zhruba 60–70 % operovaných nemocných, u stadia II 35–40 % a u stadia IIIA 10–15 %.
• Chemoterapie (léčba cytostatická). Pokud je nádor diagnostikován jako místně pokročilý anebo jsou přítomny metastázy, indikuje se chemoterapie s následnou nebo souběžnou radioterapií. Názory na chemoterapii se postupně vyvíjely. Před rokem 1980 byl nemalobuněčný karcinom plic považován za nádor, který chemoterapii odolává a pro tuto léčbu není vhodný. V letech 1980–1990 se do léčby zavedla cytostatika cisplatina a karboplatina a procento léčebných odpovědí vzrostlo. V devadesátých letech 20. století byla do léčby zařazena tzv. cytostatika III. generace (paclitaxel, docetaxel, vinorelbin, gemcitabin). Při použití léčebných kombinací s těmito cytostatiky se u více pacientů nádor zmenšuje (objektivně odpovídá na léčbu), což pro nemocné znamená především ústup potíží.
• Radioterapie (léčba zářením).Radioterapie s léčebným záměrem je indikována u nemocných, kteří nejsou schopni operace a nemají prokázány vzdálené metastázy.

Kombinovaná léčba chemoterapií a radioterapií patří v současné době do standardních léčebných postupů.

Perspektivy léčby chemoterapií a radioterapií spočívají v současné době ve zdokonalování léčebné taktiky, v optimálním načasování léčby s využitím intenzity dávek, ve snižování toxicity, v účinnějším předcházení vzniku metastáz a v překonání rezistence vůči chemoterapii. Snahou je podávat cytostatika perorálně (obvykle v tabletách), pokud perorální forma existuje.

Nové směry protinádorové léčby nemalobuněčného karcinomu plic – cílená biologická léčba

Ukazuje se, že v chemoterapii již bylo dosaženo maximum a žádná nová cytostatika ani nové kombinace již nepřispějí k významnému zlepšení léčebného efektu a přežívání nemocných. Biologická léčba se někdy nazývá také jako tzv. cílená molekulární terapie, protože lépe vyjadřuje skutečnost, že zasahuje selektivněji do nitrobuněčných pochodů v nádorové buňce.

Většinou se jedná o nízkomolekulární látky, které vazbou například na receptory blokují signální dráhy do buněčného jádra. Ty ve svém důsledku ovlivňují vlastnosti buňky, které ji činí maligní, jako jsou: inhibice apoptózy (u nádorové buňky nedochází ke kontrolované buněčné smrti tak jako u fyziologické buňky), schopnost novotvorby cév a vlastního zásobování nádoru živinami, nekontrolovaná proliferace nádorové buňky, schopnost nádorové buňky metastazovat.

V léčbě pokročilého NSCLC byly z této skupiny zkoušeny inhibitory tyrozinkinázy receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) – erlotinib a gefitinib také monoklonální protilátka proti EGFR – cetuximab. Zdá se, že prospěch z této léčby mají jen určití nemocní, u nichž na povrchu nádorové buňky je nejen tento receptor pro epiteliální růstový faktor exprimován ve vysokém procentu, ale navíc je nositelem určitých mutací. V klinických studiích byly nalezeny čtyři klinické faktory, které predikují dobrou odpověď na léčbu. Je to asiatská rasa, ženské pohlaví, nekuřáctví a histologický typ – adenokarcinom. Jednoznačné prediktivní faktory pro léčebnou odpověď jsou však stále ve fázi intenzivního výzkumu. Na základě výsledku randomizované (kontrolované) studie s placebem je v naší republice kategorizován pro léčbu nemocných s nemalobuněčným karcinomem plic erlotinib. Je indikován u nemocných v dobrém klinickém stavu s pokročilým nemalobuněčným bronchogenním karcinomem po selhání první anebo druhé linie chemoterapie. Jedná se o léčbu perorální, která je především staršími nemocnými velmi dobře tolerována ve srovnání s konvenční cytostatickou léčbou. V roce 2009 byly publikovány studie, které dokumentují účinnost gefitinibu u nemocných s NSCLC, u kterých byly přítomny mutace genu EGFR.

Dalším nadějným biologickým preparátem nadějným v léčbě NSCLC je protilátka, která blokuje receptor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru VEGFR.Jedná se o bevacizumab. V klinických studiích byly prokázány velmi dobré léčebné výsledky v kombinaci s konvenční chemoterapií u nemocných s pokročilým nedlaždicobuněčným NSCLC již v první linii po stanovení diagnózy.

Malobuněčný karcinom plic

Malobuněčný karcinom plic tvoří 20–25 % všech plicních nádorů. Již v roce 1879 publikovali Harting a Hess první práce o endemickém onemocnění u horníků, které je důsledkem dlouhé expozice arzenu a jiným kovům. Později (v roce 1917) bylo toto onemocnění pojmenováno jako plicní nádor a roku 1926 W. G. Barnard přesně popsal malobuněčný karcinom jako nádor odlišný od jiných typů plicních nádorů a nazval jej „oat cells“, protože mu maligní buňky připomínaly zrnka ovsa. Klasifikace malobuněčného karcinomu plic procházela postupnými změnami v letech 1962–1988. V současné době je pro praxi nejdůležitější dělení do dvou skupin na „limitované stadium“ a „extenzivní stadium“. Limitované stadium je onemocnění ohraničené na jedno plicní křídlo, mohou být postiženy uzliny a může být přítomen stejnostranný výpotek. Ozařování může být provedeno v jednom ozařovacím poli. Extenzivní stadia jsou všechny ostatní formy onemocnění.

Nádor se rychle šíří do jiných orgánů, především uzlin, jater, mozku a kostní dřeně. V době diagnózy se nádor většinou již projevuje svými příznaky. Zároveň se dostavují paraneoplastické syndromy, což jsou často první příznaky, které na nádor upozorňují. Jde o projevy neurologické, kožní, o bolesti kloubů, záněty žil a další. Malobuněčný typ rakoviny plic je systémové onemocnění, vyžadující systémovou léčbu. Z rozdílných biologických vlastností malobuněčných karcinomů vyplývá i rozdílný přístup k jejich léčbě.

Základním léčebným postupem u obou stadií malobuněčného karcinomu plic je chemoterapie, která pomáhá zlepšit kvalitu života a prodlužuje nemocným život.

Prognóza nemocných závisí na stadiu onemocnění v době stanovení diagnózy. Léčebné odpovědi na chemoterapii se dosahuje u 80–90 % nemocných bez ohledu na původní rozsah nemoci. Je však dočasná a u většiny nemocných se choroba vrací. U limitovaného onemocnění je bez léčby střední doba přežití 3 měsíce, při léčbě chemoterapií 12–14 měsíců a při kombinované léčbě chemoterapií a radioterapií 16–20 měsíců. U extenzivního stadia onemocnění je medián přežití bez léčby 6 týdnů, při léčbě chemoterapií 7–8 měsíců. Dva roky přežívá 5 % nemocných s malobuněčným karcinomem plic.

Základní léčebné možnosti u malobuněčného karcinomu plic

• Chemoterapie. Za standardní léčbu se v současné době považuje kombinace platinového derivátu (cisplatina, karboplatina) a etoposidu. Po počáteční léčbě se u více než 95 % nemocných onemocnění vrátí. V těchto případech se přistupuje k léčbě druhé linie. Pokud se jedná o onemocnění, které se zhoršuje za dobu delší než 3 měsíce od poslední léčby, podává se opět platinový derivát s etoposidem. Pokud se onemocnění zhoršuje dříve anebo na léčbu po stanovení diagnózy nereaguje, podává se topotecan.
• Radioterapie. Radioterapie v kombinaci s chemoterapií se dnes u limitovaného stadia onemocnění považuje za standardní léčebný postup. U extenzivního stadia má význam pro ovlivnění příznaků. U nemocných s limitovaným stadiem onemocnění, které odpovědělo na léčbu, se předepisuje preventivní ozáření mozku, aby se snížilo riziko mozkových metastáz, které nemocného zatěžují nejvíce.
• Chirurgie. Vzhledem k biologické povaze nádoru se operační zákrok provádí velmi vzácně a jen u nádorů velmi malého rozsahu.

Paliativní léčba karcinomu plic

Cílem paliativní léčby je zmírnit potíže nemocného a pozitivně ovlivnit kvalitu jeho života. Týká se pacientů, jejichž nemoc je ve stadiu, kdy již nelze uvažovat o vyléčení. Zahrnuje všechny aspekty lékařské i nelékařské péče o nemocného i jeho rodinu, a to trvale po celou dobu nemoci.

Paliativní léčba je indikována u více než 50 % nemocných s rakovinou plic již po stanovení diagnózy a řídí se stejnými zásadami jako u jiných nádorových onemocnění. Předepisujeme ji především kvůli potížím, které jsou spojeny se syndromem horní duté žíly, s maligním pohrudničním výpotkem a nádorovou obstrukcí dýchacích cest. V rámci paliativní léčby se využívá především aplikace cytostatik do pohrudniční dutiny, podávají se kortikoidy a někdy se i snažíme zmenšit nádor chirurgickou cestou. V případě bronchiální obstrukce se pokoušíme zlepšit průchodnosti dechových cest pomocí laseru nebo využitím elektrické energie (pomocí elektrokauteru), některá pracoviště využívají i zmrazení nádorové tkáně s odstraněním s určitým odstupem (kryoterapii). Lze použít také brachyterapii, což lze zjednodušeně vyjádřit jako zavedení zářiče přímo do dechových cest. Dalším řešením může být zavedení stentu při tlaku nádoru zvenčí. Endobronchiální stenty jsou umělohmotné, kovové (drátěné) nebo kombinované průduškové a bronchiální protézy se schopností udržet volný průsvit průdušky, a tím zabezpečit přívod vzduchu do ohrožené oblasti. Stenty jsou konstruovány tak, že jsou schopny v roztaženém stavu odolávat tlaku okolní tkáně, lze je proto využít u nádorových i nenádorových jizevnatých stenóz centrálních dechových cest. Při paliativní léčbě se nezapomíná ani na léčbu medikamentózní (pro zmenšení dechových obtíží, bolestí, zánětů žil, kašle, vykašlávání krve, srdečního selhávání) a léčbu přidružených interních nemocí. Velmi důležitou oblastí je péče o psychický stav nemocného. Veškerá paliativní léčba je nedílnou součástí komplexní onkologické péče.

Prognóza a prevence karcinomu plic

Prognóza nemocných závisí na stadiu onemocnění, klinickém stavu, přidružených nemocech a imunologickém stavu. Důležitý je údaj o váhovém úbytku a přítomnosti paraneoplastických příznaků. Nejlepší prognózu mají nemocní, u nichž byl nádor diagnostikován ve stadiu, kdy ho lze operovat. Prognóza nemocných s neoperabilním nádorem je i přes veškerou poskytovanou léčbu stále špatná.

Základním problémem nádorů plic je to, že bývá diagnostikován pozdě, v době, kdy má takový rozsah, že chirurgická léčba, která doposud jako jediná může vést k uzdravení, není možná.

Proto probíhá řada studií, které se zaměřují na význam vyšetření zaměřených na včasný záchyt nádorů plic.

Vzhledem k tomu, že u žádného jiného onemocnění nebyla prokázána tak výrazná souvislost s kouřením jako u nádorů plic, je v současné době výchova k nekuřáctví nejvýraznějším preventivním opatřením.

Kvalitní onkologická péče o nemocné s plicními nádory je možná pouze při zachování komplexnosti a s přihlédnutím ke všem současným možnostem. Při všech diagnostických a léčebných rozvahách se nesmí zapomínat na osobnost nemocného, jeho náhled na onemocnění a jeho motivace, vyplývající se závislosti na životě a sociálním zázemí. V popředí každé zvolené léčebné strategie musí být především snaha o zlepšení kvality života nemocného. U všech onkologicky nemocných platí zásada, že musí být trvale sledováni.

Závěr

Spolupráce pneumoonkologa a praktického v diagnostice a léčbě karcinomu plic spočívá především v tom, že praktický lékař bude aspoň rámcově seznámen se všemi možnostmi současné léčby, bude na možnost karcinomu plic myslet v případě, že narazí na některý z příznaků tohoto onemocnění, bude věnovat pozornost kuřákům a bývalým kuřákům, dále pracujícím v rizikovém prostředí, bude spolupracovat při léčbě s kurativním záměrem i při léčbě paliativní.

Blok II

5. Intervalový karcinom prsu

Konopásek B., Kacerovská H., Petruželka L., Daneš J.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Karcinom prsu je nejčastější nádorová nemoc našich žen. Čísla, která každoročně udává naše statistická ročenka, vykazují trvalý růst incidence, ale i úmrtnost na chorobu není uspokojivá. Zlepšení léčebných výsledků lze očekávat především v účinnějším záchytu počátečních stadií, kde máme největší šance docílit vyléčení, případně kontroly nemoci. Jasně se ukázalo, že na tomto poli se uplatňuje především preventivní mammografie v rámci screeningu. Velmi často se na ženy, které se podrobují pravidelnému mammografickému vyšetření, hledí jako na ženy, které pro své zdraví dělají maximum. Nejen žena sama, ale často i její lékař v praktické či speciální ambulanci se spokojí se zjištěním, že zásady screeningu jsou respektovány.

Na našem pracovišti jsme se pokusili o malý rozbor výskytu tzv. intervalového karcinomu (nádor vzniklý mezi dvěma pravidelnými MMG kontrolami). Během 5 let jsme takovýchto nálezů měli 9. Šlo spíše o mladší pacientky. Udáváme způsob diagnostiky, histologické rozbory a indikovanou léčbu. Následný vývoj nemoci je vzhledem k relativně krátké době problematický.

Závěrem bychom rádi zdůraznili význam trvalé onkologické bdělosti. MMG je sice podstatným vyšetřením, ale zdaleka by neměla zůstat jako jediná.

6. Kdy myslet na nádor prsu u pacientek do 35 let – Projekt 35

Tesařová P., Zimovjanová M., Konopásek B., Barkmanová J., Přibylová O., Petruželka L.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Od roku 2005 probíhá na onkologické klinice 1. LF UK a VFN Projekt 35, komplexní program pro diagnostiku a léčbu pacientek s karcinomem prsu do 35 let. Každoročně je v České republice diagnostikováno 90–100 pacientek s karcinomem prsu. Nádor je v tomto věku agresivnější, nebezpečnější, často spojený s genetickou mutací. Diagnóza zhoubného nádoru se může objevit v těhotenství nebo v době kojení. V tomto věku se na nádor obecně nemyslí, diagnostika se prodlužuje. Onkologická pracoviště mají vzhledem k malému počtu nemocných obvykle menší zkušenosti s jejich léčbou.

Co je smyslem projektu?

1. Založit databázi všech pacientek s karcinomem prsu do 35 let.
2. Sjednotit a zároveň aktualizovat léčebné postupy u těchto pacientek.
3. Získat epidemiologická data.
4. Umožnit pacientkám léčit se doma a zároveň mít přístup ke všem vhodným i velmi speciálním vyšetřením, klinickým studiím i novým léčebným modalitám.
5. Získat podklady pro celonárodní klinický výzkum týkající se karcinomu prsu mladých žen a zapojit do něj všechna česká a moravská pracoviště.

Co nemocné účast v projektu přinese?

1. dostupnost standardních i nadstandardních vyšetření pro rizikové pacientky,
2. konzultace léčebných postupů,
3. doplnění standardní léčby z našich zdrojů,
4. účast na klinickém výzkumu,
5. maximální komfort pro pacientky.

Co je třeba učinit?

Pacientku s karcinomem prsu mladší 35 let je možné odeslat k onkologické péči na onkologickou kliniku 1. LF UK nebo ji léčit v místě bydliště po registraci do Projektu 35. Další informace na webových stránkách www.projekt35.cz.

Dosud bylo zařazeno 121 nemocných s průměrným věkem 31 let (medián 32,1 (24–35). TNM staging „0 jedna pacientka (1 %), I 36 pacientek (30 %), II 50 pacientek (41 %), III 22 pacientek (18 %), IV 8 pacientek (7 %) X 4 pacientky (3 %). Histopatologie nádoru: invazivní duktalní 91 pacientek (75 %), medullární 6 pacientek (5 %), invazivní lobulární 4 pacientky (3 %), jiná 20 pacientek (17 %); Grade I 7 pacientek (6 %), GII 48 pacientek (40 %), GIII 52 pacientek (42 %), G X 14 pacientek (12 %); ER+ 60 pacientek (50 %), ER- 58 pacientek (48 %), PR+ 67 pacientek (56 %), PR- 51 pacientek (42 %), HR nezn. 3 pacientky (2 %); HER 3+ 37 pacientek (31 %), triple negativní 29 pacientek (24 %). 62 % nemocných bylo vyšetřeno na BRCA ¹/2 a CHEK2mutaci. Mutace BRCA1 byla nalezena u 17 nemocných (23 %), a CHEK2 u 2 pacientek (3 %). Nedetekovali jsme žádnou mutaci BRCA2. Operováno bylo 95 pacientek (79 %); 34 nemocných (28 %) bylo léčeno neoadjuvatně chemoterapií, 36 nemocných (30 %) adjuvantně, jedna pacientka v první linii metastatického onemocnění (1 %), 48 pacientek (40 %) bylo léčeno hormonálně, 20 pacientek (17 %) trastuzumabem. Patologické kompletní remise dosáhlo po neoadjuvanci 9 pacientek (25 %). Zrelabovalo 13 pacientek (9 %) a pro progresi zemřelo 5 pacientek (4 %).

7. Implementace datového auditu v Národním programu screeningu karcinomu prsu

Májek O.¹, Dušek L.¹, Klimeš D.¹, Daneš J.², Bartoňková H.³, Skovajsová M.⁴

¹Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno

²Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

³Radiodiagnostické oddělení, Masarykův onkologický ústav, Brno

⁴Asociace mamodiagnostiků České republiky

V České republice byl program mamografického screeningu zaveden v září roku 2002. Nárok na preventivní mamografické vyšetření hrazené z veřejného zdravotního pojištění má každá žena ve věku 45–69 let ve dvouletém intervalu. Podmínkou úhrady je účast na preventivní prohlídce a doporučení k vyšetření gynekologem nebo praktickým lékařem. Screeningovou mamografii mohou ženy podstoupit na kterémkoliv ze sítě akreditovaných center mamografického screeningu (viz seznam na stránkách www.mamo.cz). Akreditovaná centra mamografického screeningu sbírají od počátku národního programu podrobná anonymní data o screeningových a diagnostických vyšetřeních. Tato data podléhají centralizovanému sběru a průběžnému monitoringu kvality centra a celého programu prostřednictvím časných indikátorů kvality. Ty umožňují průběžnou kontrolu celého procesu a tak pomáhají zajistit účinnost, bezpečnost a hospodárnost celého programu. Sběr dat i provoz portálu www.mamo.cz zajišťuje Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně.

Monitoring kvality mamografického screeningového programu je plně v souladu s mezinárodními standardy, zejména s „European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis“ (Perry, 2006). Tento dokument vydávaný Evropskou komisí a připravovaný Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC) stanoví doporučené postupy pro screening a diagnostiku zhoubných nádorových onemocnění prsu, a rovněž stanoví postupy, jak celý screeningový proces monitorovat. Česká republika rovněž úzce spolupracuje se skupinami EUNICE (EU Network for Information on Cancer) a ECN (European Cancer Network), které pracují na sběru a sdílení informací o realizaci programů sekundární prevence v Evropské unii.

Kromě monitoringu screeningového procesu prostřednictvím cíleného sběru dat na centrech mamografického screeningu představuje nezbytnou součást informační podpory organizovaného screeningového programu monitoring jeho dopadu na epidemiologické ukazatele karcinomu prsu v České populaci. Projekt se může opřít o dlouhodobě na vysoké úrovni vedený Národní onkologický registr (NOR). Výsledky analýz svědčí o značném dopadu screeningového programu na nárůst podílu časných stadií karcinomu prsu.

Projekt informační podpory programu mamografického screeningu představuje funkční a úspěšný model pro implementaci v dalších populačních programech protinádorové prevence.

8. Karcinom děložního hrdla a možnosti jeho eradikace

Dvořák V. 

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno

Karcinom děložního hrdla je celosvětově druhou nejčastější příčinou smrti na nádor u žen. Počet nově diagnostikovaných případů postupně narůstá. Tento tristní stav trvá i přes skutečnost, že již přes padesát let máme k dispozici účinnou metodu sekundární prevence. Po objevení asociace HPV infekce a cervikálního karcinomu byla vyvinuta i prevence primární – vakcinace proti HPV. Česká republika patří v současnosti k zemím EU, kde je incidence karcinomu děložního hrdla vysoká. Během třiceti let se výrazně nezměnila. Šance na zlepšení současného stavu u nás i ve světě dává kombinace organizovaného screeningu a vakcinace proti HPV infekci.

Blok III

9. PSA a časná detekce karcinomu prostaty

Hanuš M.

Urocentrum Praha

Karcinom prostaty je v České republice nejčastějším uroonkologickým onemocněním u mužů (morbidita). Z hlediska mortality se však situace dlouhodobě nemění. Nárůst incidence způsobuje především vyhledávání časných fází pomocí onemocnění pomocí citlivého markeru PSA (prostatický specifický antigen). Je prokázána hereditární závislost; s postižením rodinných příslušníků pravděpodobnost onemocnění rychle stoupá. Výskyt nádoru stoupá s věkem, u 80tiletých bývá přítomen téměř vždy.

Základním je vyšetření per rektum, které však vyžaduje značnou zkušenost k odlišení od benigní hyperplazie prostaty, další informace poskytuje transrektální sonografie. Definitivním průkazem je až histologická verifikace z materiálu získaného biopsií.

Léčba časných stadií má řadu léčebných modalit: radikální prostatektomie (RRP), konformní radioterapie, brachyterapie, ale i pouhé přísné sledování (watchfull waiting). Pokročilý nádor není již kurabilní a léčba má různě úspěšný paliativní charakter.

Praktický lékař je rozhodujícím odborným činitelem v detekci KP, především pro možnost jako první včas signály případného karcinomu odhalit, a také může osvětou muže po padesátce vést k zájmu o cílené preventivní vyšetření. Ovšem sám odběr krve ke stanovení PSA nesmí být jen zatržením na průvodce, ale musí předcházet náležité poučení o eventuální kaskádě následných vyšetření vedoucích k diagnostice KP a mnohdy nutnosti opakovaní celého procesu s možnou psychickou deprivací a rozvojem „PSA-itis“.

Prezentace shrnuje základní postupy, které urolog používá při potvrzení či vyloučení přítomnosti karcinomu prostaty, dále strategii sledování suspektních případů i diagnostickou rozvahu vedenou na dané téma s pacientem.

10. Možnosti časné detekce nádorů močového měchýře

Babjuk M.

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Zhoubné nádory močového měchýře jsou častou malignitou postihující většinou muže ve věku > 60 let. Podle dat NOR ČR šlo v roce 2005 o 6. nejčastější nádorové onemocnění u mužů (ročně 1827 nově diagnostikovaných pacientů) a 13. u žen (ročně 650 nově diagnostikovaných pacientek).

Subjektivní příznaky nádorů močového měchýře jsou obvykle nespecifické. Nejčastějším příznakem je makroskopická hematurie, která se objevuje u 75–80 % nemocných. Hematurie je často bezbolestná a krev se většinou nachází v celé porci moči. Nádor močového měchýře je prokázán u 13–34,5 % pacientů s makroskopickou hematurií. Zhruba 20–30 % postižených trpí iritační symptomatologií s dysuriemi, polakisuriemi až urgencemi. Zhruba 20 % nemocných nemá žádné subjektivní příznaky a onemocnění je zachyceno na základě mikroskopické hematurie nebo úplně náhodně.

Klíčovým bodem diagnostiky nádorů močového měchýře je cystoskopické vyšetření, které je však invazivní a nepříjemné. Vzhledem k častým recidivám nádoru jsou pacienti endoskopicky vyšetřováni nejen v době primárního záchytu, ale opakovaně i během sledování.

Velká pozornost je v poslední době věnována neinvazivním testům, jejichž cílem je zachytit nádor na základě vyšetření moči. Základní metodou je cytologie moči, která má však řadu limitací. Díky rozvoji molekulární biologie byla vyvinuta řada metod, které jsou založeny na detekci tumor-specifických antigenů v moči. Jiné metody se zaměřují na uroteliální buňky v moči, kde hodnotí antigeny na jejich povrchu nebo přítomnost abnormalit na úrovni DNA.

Testy mohou být kvalitativní, nebo přinášet kvantitativní výsledek, některé jsou dostupné v podobě snadno v ambulanci proveditelných „rychlotestů“, jiné vyžadují laboratorní zázemí. Mezi komerčně dostupné a ambulantně proveditelné testy u nás patří BTA stat test nebo UBC Rapid. Testy však nejsou stoprocentně senzitivní a mohou mít i nesprávně pozitivní hodnoty, což limituje jejich rutinní využití. Přesto je diskutováno jejich využití v primární diagnostice, během sledování a dokonce i ke screeningu vybraných skupin obyvatelstva (kuřáci, rizikové profese apod.).

11. Hematurie v ordinaci praktického lékaře

Matoušková M.

Urocentrum Praha

Přítomnost červených krevních elementů v moči (erytrocyturie či hematurie) je důležitým příznakem, který může signalizovat závažné onemocnění urogenitálního systému. Fyziologicky zastihneme v močovém sedimentu 1–2 erytrocyty na zorné pole; jako patologický nález pak hodnotíme > 5 erytrocytů na zorné pole. Prevalence hematurie závisí na věku a pohlaví. Vzrůstá s věkem. V populaci mužů v seniorském věku a postmenopauzálních žen dosahuje 10–20 %.

Hematurie může být mikroskopická nebo viditelná pouhým okem, tedy makroskopická. Zbarvení moče při makrohematurii se pohybuje od sytě červené barvy bordeaux až po barvu vypraného masa, někdy bývají přítomna koagula. Zbarvení moči nepůsobí pouze krev, ale i požití červené řepy, ostružin či rebarbory, velkého množství rhodanidu B (cukrovinky), rifampicínu, pyrvinia, dále pak stavy spojené s hemolýzou (hemoglobin) či ikterem.

Vyšetření testovacím papírkem je hrubě orientační a může být ovlivněno například vysokým příjmem vitaminu C, vysokým pH moče nebo přítomností spermií v moči. K průkazu erytrocyturie je nezbytné vyšetření močového sedimentu.

Při vyloučení non-urogenitálního původu (cervikální eroze, artificiální) je nezbytné odlišení glomerulárního a neglomerulárního původu krvácení. Pomocníkem při odlišení není údaj o trvání hematurie. Riziko maligního onemocnění u pacientů s hematurií se zvyšuje s věkem, kouřením, abúzem analgetik, léčbou alkylačními cytostatiky, radiací malé pánve a dalšími chronickými stavy urogenitálního traktu. Při intermitentní hematurii dosahuje riziko zhoubného onemocnění 3–9 %, při trvalé hematurii se pohybuje mezi 5–20 %.

Standardním vyšetřením je ultrasonografie močových cest. V indikovaných případech doplňujeme IVU, vhodněji CT urografii, a endoskopická vyšetření.

Přes podrobná vyšetření u části nemocných neprokážeme zdroj hematurie. Vznik litiázy nebo maligních onemocnění předchází nález hematurie mnohdy i o několik let. Proto je nezbytná dispenzarizace nemocných.

Antikoagulancia (warfarin) nebo antiagregační přípravky nejsou v terapeutických dávkách příčinou hematurie. Při krvácení v souvislosti s jejich aplikací v 15–45 % odhalíme urologický původ.

Intenzita a charakter hematurie nekoreluje se závažností vyvolávajícího stavu.

12. Časná diagnóza nádorů varlat

Büchler T.¹, Kupec M.¹, Donátová Z.¹, Foldyna M.¹, Nepomucká J.¹, Kubánková P.¹, Klimeš D.², Abrahámová J.¹

¹Onkologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

²Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity, Brno

Úvod

Germinální nádory varlat jsou nejčastější malignitou mužů ve věku 15–35 let. Ročně je v České republice diagnostikováno přibližně 450 případů a asi 40 pacientů na tento nádor zemře. Časná diagnóza testikulárních germinálních nádorů (TGN) snižuje expozici pacientů náročné kombinované chemoterapii a podle některých studií zlepšuje celkové přežití pacientů. Navzdory tomu, že varle je velmi dobře přístupné fyzikálnímu vyšetření, jež lze provádět i jako samovyšetřování, pacienti přicházejí k lékaři až po relativně dlouhé době od objevení prvních příznaků. Cílem naší studie bylo zhodnotit dobu od vzniku příznaků do prvního vyšetření urologem a popsat její korelaci se základními klinickými parametry.

Pacienti a metody

Analyzovali jsme soubor 87 pacientů s TGN léčených na Onkologickém oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice. Údaje o pacientech byly získány z databáze URANOS. Medián věku pacientů byl 33 let (17–56 let), 53 pacientů (61 %) bylo diagnostikováno s neseminomovým nádorem a 34 pacientů (39 %) se nádorem seminomovým. Klinická stadia podle klasifikace TNM byla sdružena do skupin, které korelují s posledními léčebnými doporučeními. V stadiu I bylo 47 pacientů (54 %), ve stadiích IIA a IIB 14 pacientů (16 %) a ve stadiích IIC a vyšších 21 pacientů (22 %). U pěti pacientů nebylo možné klinické stadium určit.

Statistická analýza byla provedena pomocí standardních deskriptivních metod, pro srovnání mezi podskupinami jsme použili testy chí-square a ANOVA.

Výsledky

Medián od vzniku příznaků do první návštěvy urologa byl 32 dní (rozsah 0–398 dní). Nejčastějšími prvními příznaky TGN bylo zvětšení varlete (46 pacientů, 54 %), bolest ve varleti (19 pacientů, 22 %) a bulka v/na varleti (15 pacientů, 17 %). U sedmi pacientů byly jiné iniciální symptomy (bolesti v zádech, bolesti břicha) nebo byl průběh asymptomatický (jeden pacient vyšetřen na urologii z jiné příčiny).

Pacienti, u kterých bylo období od objevení symptomů do první návštěvy urologa delší, měli statisticky významně vyšší klinické stadium při diagnóze (p = 0,0015). Doba do návštěvy urologa byla delší u pacientů se seminomovým nádorem ve srovnání s nádorem neseminomovým (medián 45 dní vs. 31 dní, p = 0,037). Nebyla nalezena korelace s prvním symptomem nádoru (tj. bolest ve varleti, zduření varlete nebo bulka v/na varleti). V současnosti přežívá 85 pacientů z našeho souboru, dva pacienti zemřeli na progresi základního onkologického onemocnění. Vliv doby do návštěvy lékaře na celkové přežití zatím nelze v našem souboru zhodnotit.

Diskuze a závěr

Naše výsledky prokazují silnou korelaci mezi dobou od vzniku symptomů do první návštěvy urologa a klinickým stadiem. Dále jsme zjistili, že pacienti se seminomovým nádorem váhají s návštěvou lékaře déle než pacienti s neseminomovým nádorem, což pravděpodobně souvisí s biologickými vlastnostmi těchto druhů TGN (zejména rychlostí růstu nádoru). Časné příznaky nádorů varlat, i když jsou celkem charakteristické (např. zduření, bulka), mohou být pacienty ignorovány i velmi dlouhou dobu. Edukace mladých mužů praktickými lékaři a onkology o příznacích testikulárních nádorů a o samovyšetřování varlat by mohla přinést zkrácení doby od vzniku symptomů k návštěvě lékaře, a tím i klinicky významný prospěch pro pacienty s TGN.

Podpořeno grantem IGA NS 10420-3/2009 a Nadačním fondem onkologie pro 21. století.

Blok IV

13. Karta života – příspěvek Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky ke zlepšení kvality a efektivity zdravotní péče poskytované pojištěncům

Odvářka J.

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (dále ZP MV ČR) je s více než 1,1 mil. pojištěnců největší zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou v České republice, současně je i druhou největší zdravotní pojišťovnou ve státě.

ZP MV ČR má celostátní působnost zabezpečenou sítí poboček ve většině krajských měst doplněnou teritoriálními pracovišti v místech s nejvyšší koncentrací našich pojištěnců.

ZP MV ČR velmi oceňuje význam I. linie, zvláště praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost v péči o zdraví našich klientů.

Včasnost úhrad v souladu s podepsanými dodatky, solidní přístup ke každému z vás včetně včasného a průhledného řešení vašich podnětů, reklamací i námitek považujeme za svoje krédo. To je i jedním z předpokladů, na jejichž základě získala ZP MV ČR certifikát kvality – ISO 9001.

Karta života – nový produkt ZP MV ČR

Od 1. září 2009 jsme zahájili projekt zaměřený především na spolupráci klienta na racionalizaci nákladů na zdravotní péči. Významným produktem i symbolem projektu je Karta života. Každý klient si může o tento produkt požádat. Na základě vystavených identifikačních údajů se pojištěnec na svém PC dostává zabezpečenou cestou webových stránek ZP MV ČR do databáze Pojišťovny, kde jsou mu v přístupné formě otevřena data o zdravotní péči, kterou čerpal v uplynulých 3 letech a v roce aktuálním. Jedná se vlastně o osobní účet, který se zpožděním 1–2 měsíců daným technickým zpracováním může téměř on line sledovat a kontrolovat. Současně získává informaci o nákladech na tuto péči.

Karta života (dále KŽ) je virtuální dokument v databázi ZP MV ČR zhmotněný logem v podobě stylizované EKG křivky nalepený na EHIC kartu pojištěnce. KŽ vzniká v internetové aplikaci, kam klient vstoupí z webových stránek ZP MV ČR, po vyplnění velmi jednoduchého formuláře, který svým souhlasem zpřístupní svému praktickému lékaři, případně ZZS. Data obsažená v KŽ poskytují informace ZZS. Tím se zvyšují šance na přežití emergentních situací s přímým ohrožením života při minimalizované nebo nulové komunikační schopnosti.

Formulář KŽ obsahuje také kontakty na blízké osoby, což umožňuje informovat příbuzné ihned po nehodě. Jeho součástí jsou také informace o alergiích (lékových, potravinových, či jiných), o chronických onemocněních, o dlouhodobě užívaných lécích, o lécích aktuálně předepsaných, o tělesné výšce a váze.

Účast praktického lékaře v projektu, která je předmětem samostatného dodatku, jehož obsahem je i motivační specifikace, spočívá ve validaci dat sdělených klientem. Aby praktický lékař mohl v projektu pracovat, musí mít vygenerováno PIN a heslo.

Smysl této etapy projektu je završen možností přísně specifikovaných osob (dispečerů) vstupovat do databáze na konkrétní rodné číslo klienta, který se dostal do závažných zdravotních problémů.

KŽ může mít na přání i cizojazyčnou verzi (anglickou) a počítá se zpřístupněním systému i zahraničním zdravotnickým zařízením.

Bližší informace jsou předmětem mediální kampaně, která započala koncem srpna 2009 a byla zaměřena jak na klienty ZP MV ČR, tak i na naše smluvní partnery.

Informace lze získat též na stránkách zpmvcr.cz.

14. Možnosti screeningu kolorektálního karcinomu v terénní praxi

Šachlová M.¹, Hep A.²

¹Digestivní endoskopie, Masarykův onkologický ústav v Brně

²Endoskopické centrum FN Brno-Bohunice

Vyšetření stolice na okultní krvácení guajakovou metodou se provádí v České republice u bezpříznakových osob v rámci screeningu od roku 2000. Pacienti s pozitivním testem jsou indikovaní ke kolonoskopii. Kolonoskopie a endoskopické odstranění adenomů je jediná prokazatelně účinná metoda sekundární prevence. Při pozitivitě testu se zjistí asi v 10–15 % karcinom, ve 20–25 % nezhoubné polypy, více než 50 % pozitivity testu je z jiného důvodu.

V roce 2008 byla kolonoskopie pro pozitivní test na okultní krvácení provedena 6940 pacientům v České republice, z toho v Jihomoravském kraji 1085 pacientům. U 2145 osob v České republice byly odstraněny polypy a zjistil se kolorektální karcinom u 383 osob. Od roku 2007 je v provozu internetová databáze on line. Screeningový program má zatím i své nedostatky, jedním z nich je, že pokrývá jen asi 20 % populace. Výše uvedená čísla jsou skromná, ale může nás těšit, že adenomy a karcinomy byly do té doby asymptomatické.

Další možnosti zjištění okultního krvácení nám dávají imunologické testy. Nejčastěji se používají testy se dvěma monoklonálními protilátkami. Dostupný je i kvantitativní test s polyklonální protilátkou proti lidskému hemoglobinu.

Od roku 2009 byl schválený nový screeningový program. Test na okultní krvácení se provádí 1× ročně od 50–54 let. V 55 letech má klient možnost volby, buď screeningovou kolonoskopii a v případě negativního nálezu je na 10 let vyřazen ze screeningového programu nebo test na okultní krvácení 1× za 2 roky. Můžeme diskutovat o tom, zda desetiletý interval není příliš dlouhý. Nově do screeningu vstupují i gynekologové, kteří mohou vydat test na okultní krvácení. Výsledky nového programu můžeme čekat nejdříve za 3–4 roky za předpokladu masové účasti v programu.

Máme se kolonoskopie obávat? Výhodou kolonoskopie je především skutečný vzhled sliznice ve zvětšeném na obrazovce, možnost odebrat bioptické vzorky a odstranit prekancerózy – polypy. Nevýhodou je samozřejmě to, že se jedná o invazivní vyšetření a je nutná pečlivá příprava pacienta. Trocha nepohodlí a nepříjemností je vyvážena přesností vyšetření. Během vyšetření může dojít k poklesu saturace kyslíku pod 90 % u 15–80 % osob. Podle literárních údajů jsou komplikace častější, pokud se po nich aktivně pátrá. Mohou být přítomny poruchy srdečního rytmu, případně ischémie myokardu. Kolonoskopie může být spojena s tranzientní bakteriémií. Po endoskopické polypektomii se vyskytuje krvácení mezi 0,4–3,4%, u velkých polypů řešených tzv. piece meal technikou až ve 24 %. Může nastat i perforace u 0,1–0,4 % případů, častěji u přisedlých polypů.

Současná endoskopie klade vysoké nároky na zdravotnický personál. A stále větší důraz je kladen na bezpečnost nemocného.

15. Jak sledovat pacienty s výskytem nádoru v rodině?

Šachlová M.¹, Foretová L.²

¹Digestivní endoskopie, Masarykův onkologický ústav v Brně

²Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, Masarykův onkologický ústav v Brně

Dobře definované hereditární syndromy (s dědičnou monogenní dispozicí) kolorektálního karcinomu (familiární adenomatózní polypóza a hereditární nepolypózní kolorektální karcinom – Lynchův syndrom), tvoří asi 10 % všech případů. Velkou většinu kolorektálních karcinomů tvoří tzv. sporadický karcinom (50–60 %) a familiární (s rodinným výskytem, bez prokázané příčiny) (20–30 %). Odhaduje se, že nejméně 10 % dospělých osob v civilizovaných zemích má jednoho příbuzného prvního stupně postiženého kolorektálním karcinomem. Nádorové riziko se stupňuje počtem postižených příbuzných a také jejich mladším věkem v době diagnózy. V rodinách s výskytem nádoru u dvou a více příbuzných v linii, alespoň u jednoho byl nádor diagnostikován pod 50 let, by měla být doporučena genetická konzultace. Testování by mělo být provedeno i u nádoru kolorekta ve věku pod 35 let bez rodinné anamnézy.

Doporučený protokol preventivního sledování u osob s vyšším rizikem kolorektálního karcinomu dle rodinné anamnézy (HNPCC nebylo potvrzeno genetickým testováním, nebo testování nebylo provedeno pro nesplnění kritérií, neplatí pro FAP):

1. Test na okultní krvácení ročně 10 let před nejčasnějším věkem výskytu nádoru v rodině a dále ročně mezi kolonoskopiemi. Při makroskopickém výskytu krve ve stolici provedení kolonoskopie okamžitě, test na okultní krvácení neprovádět.
2. Kolonoskopie v 2–5letých intervalech (5letý interval u normálního kolon, u benigních změn 2–3 roky dle typu změn, jako je četnost a velikost adenomů, dysplastické změny), začátek 5–10 let před nejčasnějším věkem výskytu nádoru v rodinné anamnéze.
3. U rodin, které splňují Amsterdamská kritéria a pravděpodobnost dědičnosti je vysoká, je vhodné dodržovat doporučení jako u HNPCC, viz navržená pravidla, která vyšla v Klinické onkologii 2009; 22 (Suppl.).

Je potřeba sjednotit postupy mezi odbornými společnostmi a jednotlivými specialisty. Dispenzarizace by měla splnit svůj účel a současně zbytečně nevyšetřovat a nestigmatizovat osoby se zvýšeným rizikem. Je zapotřebí na toto téma diskutovat v rámci široké odborné společnosti a přijmout konsenzus k jednotnému postupu.

Doporučený návrh sledování by měl být jednoduchý. V případě vyššího rizika by měl lékař navrhnout výše uvedenou dispenzarizaci nebo indikovat genetickou konzultaci. Pacientů s nádory kolorekta přibývá, jejich příbuzní mají zvýšené empirické riziko onemocnění a je na lékařích, zda jim jednoduchou radou umožní se účinně bránit.

16. Jak „neprošvihnout“ mnohočetný myelom

Adam Z.¹, Straub J.², Pour L.¹, Krejčí M.¹, Zahradová L.¹, Hájek R.¹

¹Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

²I. interní klinika hematoonkologie 1. LF UK a VFN, Praha

Mnohočetný myelom je choroba s incidencí kolem 4/100 000 obyvatel. V podskupině obyvatel starších 50 let je podstatně častější. Stanovit diagnózu této nemoci však lze pouze tehdy, pokud lékaři na tuto nemoc myslí a pokud vědí, jaké diagnostické kroky mají učinit. Pro pacienta znamená včasné stanovení diagnózy a zahájení léčby zásadně lepší kvalitu života než diagnóza stanovená opožděně, při značném a nevratném poškození těla nemocného člověka.

Pokud by se dodržovalo následující doporučení, nemělo by docházet k opožděnému stanovení diagnózy. Pokud pacienti uvádějí některý z následujících příznaků:

• a) bolest páteře s příznaky kořenového dráždění,
• b) déle 1 měsíc trvající bolest páteře či obecně kostí,
• c) patologické fraktury (kompresivní fraktury obratlů) bez odpovídajícího traumatu v anamnéze,
• d) osteoporózu,
• e) nefrotický syndrom anebo zhoršení funkce ledvin s retencí dusíkatých látek,
• f) patologickou únava (únava bez vyvolávající příčiny),
• g) anémii,

měl by ošetřující lékař (bez ohledu na svou specializaci) ihned vyšetřit krevní obraz, sedimentaci erytrocytů (FW), ureu, kreatinin, kalcium, celkovou bílkovinu a albumin, případně elektroforézu a provést cílený rentgenový snímek bolestivé oblasti skeletu.

Pokud alespoň jedno z uvedených vyšetření je v rozsahu patologických hodnot, je nutné poslat pacienta na pracoviště, kde mohou provést podrobnější vyšetření (přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu v moči i krvi a stanovení jeho kvantity, stanovení koncentrací volných lehkých řetězců v séru, cytologické a histologické vyšetření kostní dřeně a případně stanovení klonality plazmocytů ve dřeni získané trepanobiopsií, případně cílenou punkcí pod CT kontrolou). Žádnému pacientovi by se neměl při anémii podat preparát železa dříve, než se zjistí příčina jeho nedostatku (musí být snížena nejen hodnota Fe, ale i ferritinu), nebo se zjistí jiná příčina anémie.

Dodržováním těchto jednoduchých pravidel by se eliminovaly případy pozdního rozpoznání nemoci, kdy poškození skeletu a řady orgánů je prostě nevratné, ať je léčba jakkoliv intenzivní. Lékař by měl svoji práci považovat za napínavou detektivku a jednou z jeho největších radostí by mělo být, když se mu podaří rozluštit hádanky, které jednotliví pacienti s sebou přinášejí. Podrobnější informace přináší www.myeloma.cz.