VIII. setkání dětských alergologů a klinických imunologůKrahulčí u Telče, 19.–21. června 2009

Ve dnech 19.–21. června 2009 se konalo v Krahulčí u Telče již poosmé setkání dětských alergologů a klinických imunologů pod tradičním názvem „Alergie začíná v dětství“. Toto odborné sympozium je organizováno Českou společností alergologie a klinické imunologie ČLS JEP, Českou iniciativou pro astma o.p.s. a Sdružením na pomoc chronicky nemocným dětem. Na akci odeznělo celkem 17 přednášek. Po třech úvodních sděleních následoval blok velmi kvalitních sesterských přednášek, nazvaný „Sestry lékařům“. Závěrečný odborný program se týkal mezioborové spolupráce.

doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.

předseda České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce

Rentgenova 2, 150 30 Praha 5

e-mail: vit.petru@homolka.cz

Úvodní přednášky

Quo vadis allergologia Bohemica

Vít Petrů

Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

V roce 2007 vyšel v časopisu Alergie (Suppl. 1) článek českého alergologa Z. Pelikána, žijícího dlouhodobě v Holandsku na podobné téma. Dle něho obor prožívá krizi identity, a pokud se nepodaří formulovat jeho jasnou koncepci a vymezení vůči ostatním, hrozí zánik samostatnosti a rozdělení mezi obory ostatní. V. Petrů s názorem kolegy Pelikána polemizuje a dokládá, že tomu tak určitě není. Dle statistik ÚZIS pracovalo v České republice v roce 2007 celkem 385 lékařů a 602 sester v oboru alergologie a klinická imunologie, každoročně atestuje průměrně 15 lékařů a 4 nelékaři-vysokoškoláci. Pro postgraduální vzdělávání máme v současné době akreditováno 19 pracovišť. Česká společnost alergologie a klinické imunologie patří mezi nejaktivnější v rámci ČLS JEP, má 1265 členů, organizuje každoročně mnoho vzdělávacích akcí v Praze i v regionech, vydává již jedenáctým rokem časopis Alergie. Jsme respektováni mezioborově, máme pevné ukotvení v mezinárodních organizacích (EAACI – Evropská akademie alergologie a klinické imunologie, WAO – Světová alergologická organizace a dalších). Obor má svoji koncepci i vizi do budoucnosti. Má své pevné a nezastupitelné místo mezi obory ostatními.

Quo vadis slovenská klinická imunológia a alergológia

Vladimír Pohanka

Šrobárov ústav detskej tbc a respiračných chorob, Dolný Smokovec, Slovenská republika

Slovenská alergologie a klinická imunologie se rozvíjela ruku v ruce s českou. Zakladateli oboru byli profesoři Štefanovič, Buc, Getlík, Hegyi a doc. Nyulassi, v emigraci prof. Ivanyi a Lefkowitz. Klinická a laboratorní centra jsou v Bratislavě, Martině, Košicích, Prešově, Nitře a Dolním Smokovci. V současnosti má Slovenská společnost alergologie a klinické imunologie 328 členů. Péče o nemocné probíhá v 257 ambulancích, z 90 % privátních. Z terénu zaznívají požadavky na vznik center alergologie a klinické imunologie s lůžkovým zázemím pro řešení složitějších případů s imunopatologickým postižením. Tito nemocní jsou doposud roztroušeni dle jednotlivých orgánových poruch do různých pracovišť a ne vždy je akceptován systémový základ jejich onemocnění.

Nová forma montelukastu

Jarmila Turzíková

Dětské oddělení FN Na Bulovce, Praha

Diagnostika bronchiálního astmatu u dětí v kojeneckém a batolecím věku je obtížná. O astmatu lze uvažovat tehdy, když známky bronchiální obstrukce se vyskytnou 3× v průběhu posledních 6 měsíců. Riziko rozvoje astmatu je větší, pokud se astma vyskytuje u rodičů dítěte, dítě je ekzematik, eventuálně má prokázanou senzibilizaci ke vzdušným alergenům, poslechový nález pískotů je přítomen i mimo nachlazení a v krevním obraze je přítomna eozinofilie. V léčbě astmatu u těchto dětí stojí na prvním místě inhalační beta-2 agonisté, a pokud je indikována preventivní protizánětlivá léčba, tak inhalační kortikosteroidy nebo antileukotrieny – montelukast. Tento lék je v současnosti u nás k dispozici pro děti od 3 let věku, a to ve formě tablet. Nová léková forma – granule – je vhodná již pro děti od 6 měsíců věku. Lék lze podat přímo do úst nebo rozmíchat ve lžíci kašovité stravy, bez ohledu na příjem potravy. Účinnost a bezpečnost terapie montelukastem v granulích byla prokázána mnoha klinickými studiemi. Do terapie dětského astmatu u nás bude zaveden v průběhu tohoto roku.

Sestry lékařům

Úloha sestry v péči o alergika včera a dnes

Alena Voříšková

Oddělení alergologie a klinické imunologie, FN Královské Vinohrady, Praha

Dříve sestra pod heslem „Sloužím zdraví lidu“ měla za úkol vykonávat ordinace lékaře, asistovat mu při výkonech a uspokojovat potřeby pacienta. Její role byla víceméně pasivní. Dnes je postavení sester zásadně jiné. Mají dobře vypracován systém dalšího vzdělávání. Jsou oprávněné pracovat samostatně, jsou zodpovědné za svá rozhodnutí, poskytují nemocným vysoce profesionální péči. Sestra pracující v ordinaci alergologie a klinické imunologie se kromě obvyklých činností podílí i na diagnostice prováděním kožních testů, vyšetřováním funkcí plicních a složení vydechovaného vzduchu (oxidu dusnatého) apod. Aplikuje alergenové vakcíny, intravenózní imunoglobuliny, podává inhalační léky, provádí edukaci pacientů. Je nepostradatelným a platným členem týmu.

Kašel jako symptom

Hana Kolářová

Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Kašel je životně důležitou obrannou funkcí organismu; je to reflexní jev vyvolaný podrážděním dýchacích cest. Charakter kašle napomůže lékaři při správném stanovení diagnózy. Na ní je pak postavena terapie, vedoucí ve většině případů k ústupu potíží a ke zlepšení kvality života pacienta. To lze dokumentovat na kazuistice jedné 15tileté pacientky, která v posledních 3 letech trpěla opakovanými stavy dráždivého denního i nočního kašle. Nikdy neměla klinické ani laboratorní známky bronchiální obstrukce. Byla vyšetřena na několika pracovištích a léčena snad všemi existujícími inhalačními antiastmatiky, antilekotrieny, kromony, antihistaminiky, inhalačním ipratropiem a tiotropiem, bez většíhoefektu. Významné zlepšení stavu nastalo až po diagnostikování přítomnosti celiakie a zahájení bezlepkové diety (pozitivita protilátek proti endomysiu a tkáňové transglutamináze, později potvrzeno enterobiopsií).

Bronchoskopie u dětí

Jana Chrudimská

Dětské oddělení FN Na Bulovce, Praha

Bronchoskopické vyšetření je možné provést od novorozeneckého věku (od 3000 g) a je indikováno u nemocných s opakovanými pneumoniemi nebo při perzistujícím pneumonickém nálezu, dále u pacientů s atelektázou, hemoptýzou, nejasným stridorem, podezřením na vrozenou anomálii dýchacích cest, cizí těleso či u obtížně léčitelného bronchiálního astmatu. Na pneumologickém dětském pracovišti na Bulovce jich provádějí kolem 110 ročně. V závěru sdělení byly prezentovány dvě kazuistiky. V prvním případě se jednalo o inhalačními steroidy neúspěšně léčený perzistující kašel, kdy byl bronchoskopicky prokázán pravostranný aortální oblouk s atypickým průběhem a. subclavia l.sin., ve druhém případě byl příčinou ponámahových pískotů divertikl trachey. Operační řešení obou případů vždy situaci vyřešilo.

Význam anti-IgE protilátek v léčbě astmatu

Renata Martincová

Ústav klinické imunologie a alergologie FN, Hradec Králové

Humanizované anti-IgE protilátky (omalizumab) se používají v léčbě bronchiálního astmatu od konce 20. století. V zemích Evropské unie byl lék registrován v roce 2005. Léčba je určena pro alergické astmatiky s obtížně léčitelným astmatem, u nichž se hladina celkového IgE pohybuje mezi 30–700 IU/ml. Injekčně aplikovaný omalizumab v pravidelných intervalech váže cirkulující IgE, snižuje jeho vazbu na příslušné receptory na mastocytech a snižuje počet těchto receptorů. Na hradeckém pracovišti mají s touto terapií vlastní velmi dobré zkušenosti od jara 2006. V současnosti probíhá tato léčba v České republice v celkem devíti centrech. Nově bylo otevřeno centrum pro děti a adolescenty ve FN Motol.

Jaká je úloha sestry při vyšetření plicních funkcí?

Monika Macháčková

Lerymed s.r.o., Praha

Mezi základní vyšetřovací pneumologické metody patří vyšetření vrcholového výdechového průtoku (PEF) výdechoměrem, spirometrie (křivka průtok-objem), bronchodilatační a bronchoprovokační testy, eventuálně oxymetrie. Funkční laboratoře plicních oddělení pak ještě provádějí vyšetření specializovaná (např. měření odporů dýchacích cest, vyšetření difuzní kapacity plic pro CO, impulzní oscilometrii, spiroergometrii a řadu dalších). V ordinacích alergologů a pneumologů provádí spirometrii k tomu vyškolená sestra. Kvalita provedeného vyšetření závisí na její erudici, musí se vyvarovat chyb, nemocného stimulovat k maximálním dechovým manévrům. Před vyšetřením je nutné pacienta poučit a v jeho průběhu dohlížet na plnění daných požadavků. V tom je úloha sestry nezastupitelná.

Dechová rehabilitace u astmatiků

Marie Švehlová, Eliška Švehlová

Rehabilitace, Léčebna TRN, Janov

Důležitou součástí režimových opatření u astmatiků je pohybový režim. Pohybová aktivita slouží jako prevence vzniku záchvatů. Důležitá je korekce pohybového systému a svalových dysbalancí, mobilizace, postizometrická relaxace, protažení svalů zkrácených a posílení ochablých. Rehabilitační fyzioterapie zahrnuje relaxační přípravu (např. úlevové polohy, autogenní trénink), využívá technik pro hygienu dýchacích cest a inhalační léčbu, dechový trénink a dechové trenažéry, kondiční cvičení a pohybové aktivity, tvarování těla, trénink tělesné zdatnosti. Nutná je aktivní spolupráce pacienta a jeho správná instruktáž ze strany fyzioterapeuta.

Nové možnosti domácí substituční léčby u pacientů s primární imunodeficiencí

Jana Zelenková

Pneumologická klinika, FN Motol, Praha

Běžná variabilní imunodeficience (CVID) se manifestuje většinou mezi 1.–5. a pak mezi 16.–20. rokem života. Je charakterizována poruchou tvorby protilátek, zejména tříd IgG a IgA, které v periferní krvi zcela chybějí nebo jsou sníženy (IgG pod 3g/l, IgA pod 0,05 g/l). Léčí se substitučním podáváním imunoglobulinů i.v., antibiotiky a někdy i kortikosteroidy. Novou možností substituční imunoglobulinové terapie je její subkutánní injikování. Tento nový léčebný postup umožňuje mimonemocniční aplikaci pacientovi v jeho domácím prostředí. Stejně, jako léčba intravenózní, může být doprovázen některými nepříznivými účinky. Proto je možné ji realizovat až po řádném zacvičení nemocného a vždy za přítomnosti další dospělé osoby. První dětský pacient takto léčený v České republice byl v Motole na jaře v roce 2007. Subkutánní terapie umožňuje dosažení stabilnější hladiny IgG ve srovnání s léčbou intravenózní a zvyšuje kvalitu života takto postižených lidí.

Pacientské organizace, sdružení, kluby alergiků

Jaroslava Šimoníčková

Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Pacientské organizace zaujímají významné místo v komplexní péči o nemocné. Ve srovnání se zahraničím však jsou v České republice méně doceněné. Sdružování nemocných do organizací, sdružení a klubů sjednocuje jejich úsilí o řešení problémů a usnadňuje jednání s národními i státními institucemi. Světovou zastřešující organizací se sídlem v Londýně je International Alliance of Patients (IAPO) a na úrovni Evropy European Patients’ Forum (EPF) se sídlem v Bruselu. Zájmy alergiků a astmatiků zaštiťuje Evropská federace asociací pacientů s alergií a chronickými respiračními chorobami (EFA). V České republice hájí práva pacientů například Svaz postižených civilizačními chorobami, Svaz pacientů České republiky, Občanské sdružení na ochranu pacientů, Koalice pro zdraví a řada dalších. Dětští alergici a astmatici v Brně mají Sdružení pro alergické a astmatické děti, v Praze funguje Sdružení Dětem zdraví a s celostátní působností Sdružení na pomoc chronicky nemocným dětem. Toto sdružení je tvořeno celkem 24 kluby alergiků a astmatiků, ale i dalšími, například pro děti s poruchou metabolismu tuků, juvenilní artritidou a dalšími. Klub AA Homolka je členem Sdružení na pomoc chronicky nemocným dětem a vznikl před více jak 10 lety při Centru alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce v Praze. Sdružuje kolem 100 rodin a jeho stěžejní náplní jsou každoroční organizace léčebných přímořských pobytů. Vlastními studiemi bylo prokázáno, že tato nedílná součást komplexní terapie dětských alergiků je účinná.

Alergie a astma – mezioborová spolupráce

Mezioborová spolupráce v alergologii

Václav Špičák

Dětské oddělení FN Bulovka, Praha

Tradiční mezioborové vztahy má alergologie a klinická imunologie s otorinolaryngologií, dermatologií, pneumologií a oftalmologií. Nově pak s gastroenterologií, nefrologií, neurologií, endokrinologií a pracovním lékařstvím. Důležité je také vzdělání lékařů v ekologii (ekosystémy, vlivy zevního prostředí), molekulární biologii (alergeny) a genetice (epigenetika, imunogenetika, farmakogenetika). Vzájemná mezioborová provázanost, informovanost a komunikace je cestou, která dává naději na účinnou, bezpečnou a individualizovanou léčbu astmatu, alergické rýmy a dalších alergických chorob.

Intolerance potravin z pohledu gastroenterologa

Pavel Frühauf

Klinika dětí a dorostu 1. LF UK, Praha

Intolerance potravin může být fyziologická (plynatost), nebo její příčina je imunologická (např. alergie na bílkovinu kravského mléka, celiakie), metabolická (intolerance laktózy, otrava potravinami), farmakologická (biogenní aminy, kofein), neurogenní (aurikulotemporální syndrom, rýma) či psychogenní (panická ataka). Imunologicky podmíněné gastrointestinální reakce na potraviny mohou být protilátkami IgE mediované, nebo nemusejí. Do první skupiny lze zařadit všechny typy okamžité gastrointestinální přecitlivělosti a orální alergický syndrom, do druhé pak dietní proteinové enterokolitidy, proktitidy, enteropatie a celiakii. Mezi těmito dvěma skupinami stojí alergická eozinofilní ezofagitida, gastritida a gastroentrokolitida. Kojení pravděpodobně redukuje riziko vzniku celiakie nebo oddaluje její začátek, stejně tak zavedení glutenu do stravy mezi 4. až 6. měsícem věku dítěte. K diagnostice celiakie se v rámci sérologických testů dnes využívá průkaz pozitivity protilátek typu IgA proti endomysiu a tkáňové transglutamináze. Eliminační bezlepková dieta se zavádí až po bioptickém potvrzení diagnózy. Nejsou důkazy o tom, že oddalování podání jakýchkoliv potravin po 4.–6. měsíci snižuje výskyt alergie u dítěte.

Diferenciální diagnostika oční alergie

Jan Krásný

Oční klinika FNKV, Praha

Řada zánětlivých procesů v oftalmologii je chybně přiřazována k I. typu přecitlivělosti. Na tomto podkladě vzniká alergická konjunktivitida sezonní (většinou pylová) a celoroční (polyvalentní alergenová etiologie), dále vernální katar spojivky (víčková nebo limbální forma), atopická keratokonjunktivitida a gigantopapilární konjunktivitida. Někdy však může mít celoroční alergická konjunktivitida jiný imunologický podklad, u Fuchsovy blefarochalazie lze předpokládat působení kontaktních alergenů. Stevens-Johnsonův (Lyellův) syndrom vzniká na podkladě III. typu imunopatologické reakce. Na vzniku flyktenulózní konjunktivitidy se může podílet přecitlivělost na stafylokoky. Proto je třeba tyto procesy pečlivě diagnosticky odlišovat, aby dle správně stanovené diagnózy byla vedena i účinná antialergická nebo protizánětltivá terapie.

Diferenciální diagnostika dávivého kašle

Kateřina Fabiánová

Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, Státní zdravotní ústav, Praha

Dávivý kašel (pertuse) se vyskytuje celosvětově, z 90 % však v rozvojových zemích a nejvíce postihuje děti do jednoho roku věku. Odhaduje se, že postihne 20 až 48 milionů lidí za rok a 200 až 300 tisíc lidí ročně na něj zemře. Příčinou infekce jsou různé typy bordetel (B. pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica a B. holmesii). Jedná se striktně o lidský patogen, není znám žádný zvířecí nebo přírodní zdroj nákazy. Klinický obraz je typický. Zlatým standardem diagnostiky je kultivace (nazofaryngeální a laryngeální stěr), sérologická diagnostika se provádí po zhodnocení vzorků dvou odběrů krve (akutní sérum a za 3 týdny sérum rekonvalescentní). Séra se musí vyšetřovat současně v jedné laboratoři. Nejvyšších hladin IgG protilátek je dosaženo za 4,5 týdne po začátku nemoci. Pro včasnou diagnózu pertusse se doporučuje používat PCR a současně kultivaci. Neexistuje standardizovaná hodnota titrů protilátek postinfekčních a postvakcinačních.

Problémy spolupráce dermatologa s alergologem

Štěpánka Čapková

Dětské dermatologické oddělení, FN Motol, Praha

Jedna třetina populace má sklon k alergickým reakcím. Atopickou dermatitidou (ekzémem) je postiženo 14–24 % lidí, je častější u dětí než u dospělých. Její etiologie je mulifaktoriální, má původ genetický i zevní. Významnou roli při jejím vzniku hraje dysfunkce kožní bariéry, imunitní dysregulace a kožní zánět. Spolupráce dermatologa s alergologem při léčbě dětí s tímto onemocněním je nutná. Problémy spolupráce mezi alergologem a dermatologem vznikají tehdy, je-li provedení jednoho či druhého vyšetření nesprávně indikováno a výsledky těchto vyšetření jsou chybně interpretovány. Dermatolog může alergologovi mimo jiné nabídnout i provedení náplasťových „atopy patch“ testů, a tak objektivizovat alergii „non-IgE“ typu. Od alergologa očekává potvrzení přítomnosti alergie jako etiologického činitele a doporučení režimových nebo dietních opatření. Kromě diagnostiky a léčby ekzému se dermatolog podílí také například na péči o děti s virovými exantémy (Gianotti-Crosti syndrom), se skabies, tinea faciei, corporis, capitis a dalšími postiženími. Mykid je pozdní alergickou reakcí na houbové antigeny. Tato onemocnění není třeba řešit ve spolupráci s alergologem.

Alergologie v revizním lékařství

Helena Marečková

Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK, VFN Praha

Obor alergologie a klinická imunologie má dvě odbornosti, klinickou (207) a laboratorní (813). Dle seznamu zdravotních výkonů má obor 207 pouze devět svých kódem označených výkonů. Jako poslední k nim nedávno přibyl kód 27101 (Vyšetření koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu). Tento kód je sdílený také odborností 205 (tuberkulóza a respirační nemoci), s toutéž odborností sdílí odbor 207 i některé metodiky funkčního vyšetření plic. Indukovaná péče se velmi liší podle užšího zaměření lékaře. Alergolog, který se stará pouze o pacienty s alergií, potřebuje spolupráci především s dermatologem, otolaryngologem, pneumologem a oftalmologem. Při vyšetřování a terapii nemocných s autoimunitním postižením je nutná spolupráce s dalšími, hlavně interními, obory. Finanční problémy vznikají při léčbě pacientů s vrozenými protilátkovými imunodeficity. Cena léčby vysoce převyšuje paušál placený pojišťovnami, centra pro léčbu intravenózními imunoglobuliny byla zrušena. V současnosti probíhají jednání o jejich znovuzavedení, alespoň v redukovaném počtu.

Příští, IX. setkání dětských alergologů a klinických imunologů se bude konat opět v Krahulčí u Telče od 18. do 20. června 2010.