Současný stav hormonální terapie patologií menopauzy
Aktuální zpráva z 10. konference ČMAS ČLS JEP a SOM ČGPS ČLS JEP

Špindlerův Mlýn, 16.–18. října 2009

Ve dnech 16.–18. října 2009 se v hotelu Horal ve Špindlerově Mlýně konala 10. konference o menopauze, nazvaná Klimakterická medicína ke Světovým dnům menopauzy a osteoporózy.

Datum 18. říjen je tradičně uznáván jako Světový den menopauzy a 20. říjen jako Světový den osteoporózy. Myšlenka ustanovit Světový den menopauzy vzešla z Mezinárodní menopauzální společnosti (IMS), světové organizace založené v roce 1978. Výbor IMS každý rok vyzývá všechny národní menopauzální společnosti, aby tento den věnovaly velkou pozornost problémům menopauzy a rizikům, která milionům žen na celém světě přináší menopauza a s ní spojený estrogenní deficit. Každý Světový den menopauzy (od příštího roku Světový měsíc menopauzy) má svoji národní rovinu, v níž se k této akci připojuje i Česká menopauzální a andropauzální společnost ČLS JEP (ČMAS) a Sekce pro otázky menopauzy (SOM) ČGPS JEP. Obě naše menopauzální organizace oslavovaly v posledních několika letech Světový den menopauzy zcela mimořádným způsobem. K tomuto datu pořádaly svoje konference o menopauze. Byly to konference v Hradci Králové, Ostravě, Brně a Hradci nad Moravicí. Od roku 2008 se konference konají střídavě ve Slovenské a v České republice jako mezinárodní česko-slovenské akce ve spolupráci se Sekcí gynekologické endokrinologie a klimakteria Slovenské gynekologicko-porodnické společnosti SLS. V loňském roce se první společná konference konala v Popradu, letošní druhá ve Špindlerově Mlýně.

Prudké zhoršení počasí a silné sněžení v Krkonoších vedlo k obavám, zda se konference vůbec uskuteční a pokud ano, jestli na ni nakonec někdo přijede. Špindlerův Mlýn a Svatý Petr nás skutečně přivítaly závějemi vysokými několik desítek centimetrů, vánoční scenérií a sněžením. Přesto dorazilo hodně účastníků, řada z nich i na letních pneumatikách. Odpadly pouze čtyři přednášky, z toho dvě autorů z Německa, kde kalamita byla ještě horší. Účast na konferenci byla nakonec velká, přednášky byly provázeny bohatou diskuzí a myslím, že všichni účastníci byli s úrovní a průběhem jednání spokojeni.

Po úvodních dvou přednáškách A. Doležala a J. Doležalové „Obrazy z dějin porodnictví“ a J. Donáta „Současný stav v léčbě patologií postmenopauzy“ následoval odborný program rozdělený do tematických bloků: perimenopauza, návrh doporučení k hormonální léčbě, osteoporóza, alternativní možnosti řešení potíží spojených s přechodem, mammologická problematika a volná sdělení. Satelitní sympozium firmy Bayer Schering Pharma, generálního sponzora konference, se týkalo otázek hormonální terapie, kardiovaskulárního rizika po menopauze a hormonální léčby a antikoncepce po čtyřicítce.

Za největší přínos konference považuji vytvoření návrhu doporučení k hormonální léčbě, a to proto, že hormonální léčbu provází stále ještě mnoho neoprávněných obav, přičítá se jí i v lékařských kruzích hodně nežádoucích a negativních účinků, mezi gynekology i lékaři jiných oborů vládne strach z rakoviny, žilních trombóz, embolizací, gynekologové se bojí léčit osteoporózu atd. Přes jednoznačné závěry velkých randomizovaných studií, prokazujících významné snížení rizika všech zlomenin po estrogenní léčbě, estrogeny stále ještě oficiálně nejsou považovány za lék první volby u postmenopauzální osteoporózy. Při tvorbě doporučení pro hormonální léčbu ČMAS i SOM vycházely z doporučení IMS, publikovaných v roce 2004, 2007 a 2008 (1–3) a především z materiálů a prohlášení Severoamerické menopauzální společnosti (NAMS) (4). Tato společnost každý rok vydává a publikuje svoje prohlášení k hormonální léčbě, každý rok organizuje svoje konference o menopauze, vydává časopisy Menopause a Menopause Management a každý měsíc na internetu uveřejňuje svoje Flashes. Má bohatý vzdělávací a doškolovací program, každoročně ukončovaný zkušebními testy a udělením osvědčení k výuce a léčbě patologií menopauzy (5).

Návrh doporučení podle materiálů IMS přednesl na konferenci T. Fait. Panelová diskuze (J. Donát, J. Zahrádková, M. Burdová, P. Koliba, T. Fait) pak bod po bodu přehodnotila všechny podstatné údaje doporučení a výsledkem je nové doporučení pro hormonální terapii na rok 2009/2010. Doporučení bude vedle Časopisu lékařů českých publikováno i v České gynekologii a v Klimakterické medicíně. Stane se základem pro doporučení a žádost o přehodnocení hormonální léčby ve vztahu k postmenopauzální osteoporóze na úrovni centrálních orgánů.

Nové doporučení je plně v souladu s nejnovějšími vědeckými poznatky a závěry a s prohlášeními NAMS (6).

Doporučení ČMAS a SOM ČGPS ČLS JEP pro hormonální léčbu u žen po menopauze

I. Hormonální terapii (HT), a to u žen s dělohou estrogen-progestogenní (EPT) a u žen bez dělohy samotné estrogeny (ET), doporučujeme:

1. k léčbě klimakterického syndromu (vazomotorická symptomatologie);
2. k léčbě urovaginálních příznaků (urogenitální atrofizace sliznic) a při atrofizaci ostatních sliznic (především oka), při urovaginálních potížích preferujeme vaginální estradiol;
3. u předčasné (spontánní nebo arteficiální) menopauzy k prevenci osteoporózy a ischemické choroby srdeční. HT by měla být podávána nejméně do průměrného věku menopauzy (51 let).
4. k prevenci a léčbě postmenopauzální osteoporózy (léčba je vhodná zejména pro mladší ženy ve věku 50–59 let). Často současně léčíme i klimakterický syndrom (až u 80 % žen).
5. Obecně: HT terapii doporučujeme, převažuje-li její prospěch nad rizikem.

II. Hormonální terapii (EPT a ET) nedoporučujeme:

1. u karcinomu prsu (v současnosti i v minulosti);
2. u estrogen-dependentních maligních nádorů;
3. při idiopatické tromboembolické nemoci (hluboká žilní trombóza vzniklá v souvislosti s těhotenstvím, hormonální antikoncepcí nebo hormonální léčbou, plicní embolizace);
4. při infarktu myokardu a stavu do jednoho roku po něm;
5. u stavů po ischemické mozkové mrtvici;
6. Obecně: HT nedoporučujeme, převažuje-li její riziko nad prospěchem.

III. Další prospěch hormonální terapie:

1. Významně snižuje (EPT i ET) riziko kolorektálního karcinomu, nelze ji ale doporučit jako prevenci.
2. Lze ji doporučit u hypertenze i diabetes mellitus.
3. Příznivě ovlivňuje lipidové spektrum a ve věku 50–59 let může působit jako primární kardiovaskulární prevence, teprve ve věku nad 70 let toto riziko zhoršuje.

IV. Další možná rizika hormonální terapie:

1. Riziko karcinomu prsu se u EPT zvyšuje po sedmi letech užívání, samotné estrogeny riziko nezvyšují, je možné je podávat až 15 let.
2. U žen s dělohou by i nízkodávková estrogenní terapie měla být oponována progestogeny ke snížení rizika vzniku hyperplazie a karcinomu endometria.
3. U žen se zvýšeným rizikem pro tromboembolickou nemoc preferujeme nízkodávkou a transdermální formu HT.
4. Za všech okolností preferujeme nízkodávkovou léčbu, a to jak ve složce estrogenní, tak progestogenní.
5. HT není doporučována jako primární nebo sekundární prevence ischemické choroby srdeční, ET u žen ve věku 50–59 však může preventivně působit, snižuje intervenční koronární index.
6. Ve věku nad 60 let HT zvyšuje riziko stařecké demence, naopak ve věku 50–59 let toto riziko snižuje.
7. HT není prevencí Alzheimerovy nemoci.

V doporučení ČMAS a SOM se bezprostředně odráží přehodnocení studie WHI, a to obou jejích větví, napříč všemi věkovými skupinami i jednotlivých věkových skupin v mnoha sledovaných problémech. Nové výsledky byly zveřejněny na 19. výročním mítinku NAMS v roce 2008 (6), na 12. světovém kongresu IMS v Madridu v roce 2008 (7), na 8. workshopu IMS v Pise v roce 2009 (8), na 8. evropském kongresu o menopauze (EMAS) v Londýně v roce 2009 (9) a na 20. výročním mítinku NAMS v roce 2009 (10).

Česká menopauzální a andropauzální společnost jako přidružený člen IMS s úzkou informační a metodickou návazností na NAMS může být garantem nejnovějších vědeckých poznatků a závěrů v oblasti klimakterické medicíny a hormonální terapie. Je mezioborovou společností, přístupnou vysokoškolákům i středním zdravotním pracovníkům všech oborů, zainteresovaných v problematice zdravotních aspektů klimaktéria a stárnutí ženy a muže.

prof. MUDr. Josef Donát, DrSc.

Porodnicko-gynekologická klinika Pardubické krajské nemocnice, a.s.

Kyjevská 44, 532 03 Pardubice

e-mail: donat.praha@centrum.cz

Foto Marcela Burdová