Surveillance a budoucnost epidemiologie

Karel Raška a pravé neštovice

Vladimír Zikmund

Aktivní účastník intenzivního programu eradikace pravých neštovic SZO v celém jeho průběhu

Po krátké praxi na Vojenské lékařské akademii v Hradci Králové jsem se stal shodou několika náhod epidemiologem v Liberci. Tak jsem byl od počátku odborné praxe trvale v kontaktu s předním epidemiologem profesorem Raškou. On mne posléze navrhl a prosadil do Světové zdravotnické organizace (SZO) do Afriky.

Raška, který byl od roku 1963 ve významném postavení v SZO, se ihned po příjezdu do Ženevy ujal konsolidace do té doby roztříštěných snah o eradikaci varioly (EV) a přivedl do SZO několik předních československých epidemiologů, kteří ještě před rokem 1972 na různých místech světa významně a rozhodujícím způsobem zasáhli do jejího průběhu. Zajistil plynulou finanční, materiální i personální pomoc USA a SSSR i doplnění výhradně používaného očkování využitím všech prvků surveillance, zejména aktivního vyhledávání ohnisek nákazy a jejich systematické likvidace napříč světadíly.

Raška však nejdříve musel překonat nedůvěru předních odborníků jak v samotné SZO, tak v některých nejvíce postižených zemích. Také spočítal, že EV je vysoce efektivní, neboť odpadnou vysoké náklady na celosvětovou prevenci.

Intenzivní fáze eradikace varioly v letech 1967 až 1977, kterou Raška naprogramoval a po všech stránkách zajistil, byla úspěšně dovršena.

Karel Raška patřil k významným představitelům pražského jara. Po přepadení ČSR Sovětským svazem v roce 1968 ostře protestoval i na mezinárodním fóru. Po návratu do ČSR mu byla komunistickými činiteli veškerá vědecká činnost omezena až nakonec zakázána. Raška se ocitl v domácím exilu, ale odmítl odchod do zahraničí. Od té doby se šíří světem i českou krajinou ticho o Karlu Raškovi a objevují se na jeho místě jiné postavy, které se o EV ve světě také zasloužily.

Skvrnitý tyfus v Terezíně – retrospektiva epidemie a poučení pro současnost

Josef Trmal

KHS Ústeckého kraje

Skvrnivka provází zejména válečné konflikty. Poslední velká epidemie tohoto onemocnění na území Čech proběhla koncem druhé světové války v Malé pevnosti a městě Terezín, terezínském ghettu. První případy onemocnění se objevily již koncem roku 1944, počet případů narůstal a začátkem měsíce května 1945 epidemie kulminovala. Situaci značně zkomplikovala snaha německého vedení věznice výskyt skvrnivky utajit. Negativním momentem byl příliv nových vězňů, mnohdy vězňů se skvrnivkou, z evakuovaných koncentračních táborů do města Terezín. Absence účinných protiepidemických opatření, vyčerpanost a podvýživa vězňů se odrazila na nemocnosti a smrtnosti mezi vězni. První šetření epidemiologické situace na místě provedl dr. Raška 2. května1945. Následně 4. května 1945 dorazila do Terezína kolona České pomocné akce, která přivezla potřebný zdravotnický personál a materiál. Zavlečením skvrnivky do přelidněného města Terezín zde s určitým zpožděním také došlo k rychlému vzplanutí epidemie. Díky rozhodnosti v realizaci protiepidemických opatření zahrnující zejména důslednou karanténu a odvšivení všech osob se podařilo epidemii zvládnout. Celkový počet onemocnění není přesně znám, ale pohybuje se pravděpodobně okolo 5000. Smrtnost, pokud bylo možné z evidovaných případů zjistit, byla vysoká – 22,95 %. Epidemie prokázala, že i tak hrozivé nákazy, jakou je skvrnivka, je možné řešit důslednou realizací protiepidemických opatření. Epidemie byla vyřešena díky nesmírnému úsilí všech zdravotníků a mnohdy i za cenu nejvyšší – za cenu vlastního života.

Surveillance invazivního pneumokokového onemocnění

Pavla Křížová

Státní zdravotní ústav, Praha

S objevením konjugovaných pneumokokových vakcín se pozornost mezinárodních organizací, jako jsou WHO (World Health Organisation), PACE (Pneumococcal Awareness Council of Experts) a ECDC (European Centre for Disease Prevention and Controls), zaměřila na provádění kvalitních programů surveillance invazivních pneumokokových onemocnění, na jejichž základě by bylo možno určit vakcinační strategii a sledovat její účinnost.

Celorepublikový program surveillance invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) byl v České republice zahájen v lednu 2008, v roce 2007 probíhala pilotní studie surveillance, v letech 2000–2006 studie Národní referenční laboratoře pro streptokoky a enterokoky SZÚ. Celková nemocnost IPO byla 2,9/100 000 obyvatel v roce 2007 a 3,3/100 000 v roce 2008. V letech 2000–2006 se pohybovala v rozmezí 2,3–4,3/100 000. Nejvyšší specifická věková nemocnost IPO byla v průběhu surveillance zaznamenána u dětí 0–11měsíců (11,4 a 15,7/100 000), u dětí 1–4 roky (8 a 5,7/100 000) a u osob nad 65 let (6,3 a 6,5/100 000). Celková smrtnost dosahovala 21,4 % v roce 2007 a 15,9 % v roce 2008. Specifická věková smrtnost IPO v průběhu surveillance byla u dětí 0–11 měsíců 7,7 % a 11,1 %, u dětí 1–4 roky 18,7 % a 4,3 %. Pokrytí sérotypů pneumokokovými vakcínami bylo hodnoceno za období 2000–2008. Ve dvou nejmladších věkových skupinách (0–11 měsíců a 1–4 roky) bylo pokrytí sérotypů konjugovanými vakcínami podstatně vyšší než u dospělé populace (40–64 roků a nad 65 let). U dětí 0–11 měsíců dosahovalo pokrytí 7-valentní konjugovanou vakcínou (PCV-7) 61,6 %, 10-valentní konjugovanou vakcínou (PCV-10) 70,7 % a 13-valentní konjugovanou vakcínou (PCV-13) 78,7 %. Sérotypy zjištěné u dětí 1–4 roky byly zastoupeny v PCV-7 v 63,4 %, PCV-10 v 71,9 % a PCV-13 v 85,6 %. U pacientů nejvyšších věkových skupin pokrytí sérotypů dosahovalo hodnoty nad 60 % až u PCV-13. Zjištěná data nemocnosti a smrtnosti v České republice jsou srovnatelná s předvakcinačními hodnotami uváděnými v Evropě.

Většina evropských zemí zařadila pneumokokovou konjugovanou vakcínu do národního imunizačního schématu malých dětí, v souladu s doporučením WHO, PACE a ECDC. Zařazení pneumokokové konjugované vakcíny do národního imunizačního programu v České republice je plánováno od ledna 2009. Je žádoucí pokračovat v programu surveillance, což umožní sledovat účinnost vakcinace a eventuální změnu sérotypů.

Surveillance klíšťové encefalitidy v České republice

Bohumír Kříž^1,2, Milan Daniel¹, Vlasta Danielová¹, Čestmír Beneš¹

¹Státní zdravotní ústav, Praha

²Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta

Virus KE byl izolován v Českých zemích v roce 1948 (z klíšťat Ixodes ricinus i z pacientů) nezávisle ve dvou oblastech Čech (Berounsko) a Moravy (Vyškovsko). V roce 1951 proběhla velké epidemie KE na jihovýchodě Slovenska (Rožňava). Od té doby je KE povinně hlášena. Od roku 1971 byly dle nařízení MZ hlášeny pouze laboratorně ověřené případy. K dispozici je tedy dostatečně dlouhá časová řada pro pozorování dlouhodobých změn výskytu této infekce. V šedesátých a sedmdesátých letech 20. století se nízké a vyšší hodnoty incidence nepravidelně střídaly v 3–5letých intervalech mezi 1,7/100 000 a 5,9/100 000. Období osmdesátých let se vyznačovalo celkově nižší incidencí než předešlé, s hodnotami mezi 1,4/100 000 a 3,4/100 000. V devadesátých letech došlo k rychlému vzestupu nemocnosti, který kulminoval v roce 1995 (7,2/100 000) a v roce 2006, kdy bylo dosaženo nejvyšších hodnot incidence za celé sledované období (10,0/100 000). V roce 2008 bylo hlášeno 633 případů onemocnění (6,1/100 000). V devadesátých letech postupně došlo ke změně charakteru věkové specifické nemocnosti. Nemocnost měla původně v dětských a adolescentních skupinách vzestupný trend, který byl ukončen v první věkové skupině dospělých a pak setrvával, s malými výkyvy, na téměř stejných hodnotách do věkové skupiny 60letých a následně klesal. V současnosti má křivka trendu specifické nemocnosti dvouvrcholový tvar s maximy ve školním věku a ve skupině starších dospělých. Nemocnost mužů KE je tradičně vyšší než žen (1,5 × 1,0).

Výskyt onemocnění KE je výrazně ovlivňován klimatickými faktory především teplotou, působením na:

1. biologii klíštěte Ixodes ricinus a jeho rozšíření v přírodě,
2. replikaci viru KE v klíšťatech a rezervoirových hlodavcích,
3. lidské chování. KE je v České republice onemocnění související úzce s rekreačními aktivitami osob, které jsou také ovlivňovány klimatickými faktory.

Křivka sezonního výskytu v minulosti kulminovala vždy v letních měsících. V devadesátých letech se objevil nový fenomén. V některých letech byl detekován druhý, menší vrchol nemocnosti v podzimních měsících.

K zvýraznění tohoto jevu došlo v roce 2006, který byl výjimečný nejenom vysokou incidencí KE, ale i nejvyšším zaznamenaným vrcholem v podzimním období roku. Klimatické podmínky v průběhu zimních měsíců let 2004–2005 a 2005–2006 a v první polovině roku 2006 byly neobvykle příznivé pro vývoj a přežívání klíšťat Ixodes ricinus, jejichž vývoj z vajíčka v dospělce trvá v našich podmínkách průměrně dva až tři roky. Dostatek vláhy v březnu a srpnu a nadprůměrné teploty během ostatních měsíců roku zajistily nejenom vhodné podmínky pro vývoj klíšťat, ale i pro neobvykle intenzivní růst hub, což se projevilo samozřejmě vyšší návštěvností ohnisek, přetrvávající až do podzimních měsíců. Jednou z příčin vysokého výskytu byly tedy i rekreační aktivity české populace.

Od začátku devadesátých let do současnosti je pozorován posun výskytu jak klíšťat, tak i nemocnosti, do vyšších nadmořských poloh. To se týká nejenom horských oblastí Krkonoš a Šumavy, ale i celých regionů. K nejvyššímu vzestupu došlo v kraji Vysočina, kde incidence dosáhla 20,5/100 tisíc.

Trvalé odkazy a aktuální výzvy v boji proti virovým hepatitidám

Jozef Dlhý^1,2, Jitka Částková²

¹KHS Královéhradeckého kraje

²Státní zdravotní ústav, Praha

Virovým hepatitidám náleží v oblasti infekční epidemiologie zcela právem výjimečné postavení. Tato poměrně heterogenní skupina nákaz s častokrát velice podobným klinickým obrazem, vyznačující se různorodostí etiologických agens a ve většině případů odlišnými epidemiologickými charakteristikami, představuje pravděpodobně nejcitlivější epidemiologický indikátor změn, kterými prochází novodobá společnost.

Přestože byly základy vědeckých poznatků o infekční povaze virových hepatitid vytvořeny již koncem 19. století, společnost musela ještě řadu následujících desetiletí čelit rozsáhlým epidemiím virové hepatitidy A, souvisejících s negativními dopady válečných konfliktů a nízkou úrovní znalostí o adekvátních protiepidemických opatřeních. Od doby, kdy byly během 2. světové války v okupovaných Čechách zaznamenány první zdokumentované epidemické výskyty virové hepatitidy A, do doby, kdy bylo možné v našich podmínkách začít poprvé pracovat s potřebnými vědecky podloženými statistickým údaji, uplynula relativně velice krátká doba. Díky nadčasovému vnímání a důraznému prosazování metod komplexního přístupu, který již v té době odpovídal surveillance, byly profesorem K. Raškou a jeho spolupracovníky poprvé povedeny analýzy epidemií virové hepatitidy A v letech 1950–1951. Výsledky těchto analýz umožnily nejenom formulaci účinných protiepidemických opatření, ale zároveň upozornily na velice těsné vztahy mezi nedostatečným personálním pokrytím v oboru epidemiologie a mezerami v protiepidemické práci zdravotnické služby. Protiepidemická opatření v ohniscích virové hepatitidy, formulovaná podle algoritmů vytvořených na základě bohatých terénních zkušeností během 2. světové války a v období následujícím profesorem Raškou, se stala odborným pilířem pro práci generace jeho žáků a dalších následovníků. Prostor pro uplatnění těchto poznatků v České republice v dalším období rozhodně nechyběl. Koncem sedmdesátých let 20. století byla řešena rozsáhlá epidemie virové hepatitidy A v souvislosti s konzumací produktů vyrobených z jahod polského původu a v návaznosti na zdokonalování poznatků v oblasti virologie a pokroky při výrobě očkovacích látek byla v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace začátkem osmdesátých let 20. století zahájena aktivní imunizace proti virové hepatitidě B u zdravotníků, která byla v dalším období postupně rozšířena o další profesně rizikové skupiny a završena zavedením plošného očkování novorozenců a dvanáctiletých dětí v roce 2001. Vytvoření podmínek pro očkování proti virové hepatitidě A začátkem devadesátých let znamenalo další významný pokrok v možnostech prevence šíření nákazy především v prostředí sociálně rizikových vrstev obyvatelstva.

Zpětný pohled na aktivity epidemiologů, mikrobiologů a klinických lékařů, vyplývající z potřeb řešení někdy velice obtížných situací spojených s výskytem virových hepatitid ukazuje, že v České republice prozatím stále existuje potenciál pro uplatňování zásad epidemiologické metody práce, jejichž základy byly vytvořeny profesorem Raškou.

Je důležité, aby tento potenciál nedoznal dalších nepříznivých změn, které by v podmínkách dynamicky se měnící globální společnosti mohly znamenat snížení úrovně a efektivity surveillance se všemi logickými důsledky.

Surveillance rotavirových infekcí

Petr Pazdiora

Ústav epidemiologie LF UK, Plzeň

První izolace a úspěšný přenos rotavirů se pravděpodobně podařil u telat v roce 1943, v roce 1973 byly tyto viry poprvé prokázány v lidském duodenálním bioptickém materiálu. V Československu byla diagnostika těchto infekcí zaváděna již na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let 20. století v Praze a Bratislavě. Údaje o počtech těchto nákaz a jejich celostátním významu nebyly v té době k dispozici.

Vzhledem k zavedení diagnostiky rotavirových infekcí v osmdesátých letech minulého století v Plzni a dlouhodobému zájmu o jejich sledování byly získány nejen první poznatky o jejich místním významu v etiologii hospitalizovaných gastroenteritid, ale i o jejich úloze v etiologii nozokomiálních nákaz. Postupně se údaje o této nákaze začaly objevovat i v celostátním informačním systému hygienické služby EPIDAT. Koncem devadesátých let byly zformulovány základy mikrobiologické surveillance rotavirových infekcí, která je v současnosti nejpřesnějším zdrojem o výskytu těchto nákaz v různých částech republiky – údaje jsou získávány každoročně až z 83 diagnostických laboratoří. V EPIDATu jsou v současnosti údaje o 75 % laboratorně potvrzených infekcí, pravidelně se zde objevují zdokumentované rotavirové epidemie gastroenteritid nejen v dětských kolektivech, ale i v zařízeních sociální péče. Každoročně dochází v období leden až duben k sezonnímu nárůstu těchto infekcí. Zatímco u sporadických onemocnění získaných v populaci převládají onemocnění u dětí ve věkové skupině 7–36 měsíců, nozokomiální infekce postihují především kojence do 6 měsíců. Závažnou komplikací je zejména dehydratace, která často vede i k hospitalizaci, resp. rehospitalizaci. Podle plzeňských údajů z let 1995–2008 je každé 25. dítě do svých 5. narozenin hospitalizováno s rotavirovou nákazou. Na základě celostátních laboratorních dat lze odhadnout, že v roce 2008 bylo hospitalizováno v této věkové skupině kvůli rotavirové gastroenteritidě 4066 dětí, 32 528 jich bylo ošetřeno ambulantně. Úmrtí v tomto roce nebylo hlášeno.

V řadě zemí, zejména v Severní a Jižní Americe, Asii i Evropě stoupá každoročně proočkovanost proti rotavirovým infekcím. Dokumentován je pokles nemocnosti, snížené počty hospitalizovaných dětí. V České republice je zájem o očkování zatím minimální, proočkovanost je nižší než 1 %. Proočkovanost i v okolních středo- a ve východoevropských zemích je významně vyšší (např. na Slovensku v roce 2008 byla udávána 9% proočkovanost). Pro zlepšení situace je nutné nejen zvyšování informovanosti rodičů o tomto účinném preventivním opatření, ale především jeho aktivní propagace všemi praktickými lékaři pro děti a dorost.

Surveillance tetanu v České republice

Vladimír Janout

Národní referenční laboratoř pro tetanus

Ústav preventivního lékařství LF UP, Olomouc

Příspěvek se zabývá řešením hlavních problémů, které se v rámci surveillance tetanu objevily v České republice.

Zdůrazňuje významnou úlohu prof. MUDr. Karla Rašky, DrSc., který již na počátku šedesátých let minulého století vypracoval principy surveillance a její aplikace při řešení opatření proti infekčním nemocem v České republice.

Také u tetanu byly v rámci surveillance řešeny následující problémy:

• problematika onemocnění tetanem u řádně očkovaných osob,
• problematika imunity proti tetanu u starších osob,
• rychlá sérologická diagnostika přítomnosti protilátek proti tetanu.

Je uveden příklad rozhodování podle principů medicíny založené na důkazu.

Příspěvek uvádí, že se v rámci surveillance tetanu v České republice podařilo vyřešit všechny problémy související s výskytem tetanu a imunitou proti této infekci. Proto je možno konstatovat, že tetanus je v České republice eliminován.

Surveillance akutních respiračních infekcí virového původu v České republice

Martina Havlíčková, Jan Kynčl

Státní zdravotní ústav, Praha

Respirační infekce představovaly odedávna významný zdravotnický problém. Po první izolaci chřipkového viru v roce 1933 a úspěšných pokusech s protichřipkovou vakcínou byla chřipka jako jedna z prvních preventabilních respiračních virových infekcí zahrnuta mezi infekce, které Světová zdravotnická organizace začala v celosvětovém měřítku sledovat. Mezinárodní monitoring cirkulace chřipkových virů začala Světová zdravotnická organizace postupně budovat od roku 1948. Národní referenční laboratoř pro chřipku byla ve Státním zdravotním ústavu oficiálně zřízena v roce 1956, nicméně již od roku 1951 se virologické oddělení z popudu prof. Rašky problematikou respiračních viróz zabývalo. Vedením nové laboratoře byla pověřena dr. Běla Tůmová. V roce 1956 se v laboratoři podařilo izolovat do té doby zcela neznámý chřipkový virus z respiračního sekretu koní, u nichž způsoboval onemocnění známé dříve jako Hoppengardenský kašel. Tento mimořádný úspěch měl mezi světovými virology velký ohlas a virus pod jménem A/equi/Prague 1/56 je dodnes uváděn ve všech světových sbírkách.

Postupně se sledování respiračních virových patogenů v České republice rozšířilo od chřipky na celou řadu dalších respiračních virů. Sledování bylo víceméně plošné s četným sběrem klinického materiálu (nazofaryngeálního sekretu a krevních vzorků). Virologický program pak logicky doplňoval sledování počtu nemocných s akutní respirační infekcí podle definovaných diagnóz. NRL pro chřipku se dlouhodobě zabývala i ekologií chřipkového viru a velmi těsně spolupracovala s veterinárními odborníky. Program epidemiologické bdělosti v oblasti chřipky a dalších respiračních virů byl plně vybudován na základech, jejichž nosná pravidla a principy byly dány filozofií epidemiologické školy prof. Rašky, který každou nákazu považoval za komplexní jev vyžadující logické propojení medicínského i přírodovědného přístupu a pohledu na věc. Současná praxe již neumožňuje plošný sběr klinických vzorků, avšak ve spolupráci s řadou kolegů v terénu se během posledních 5 let podařilo vybudovat síť spolupracujících praktických lékařů, kteří se podílí na systematickém sběru klinického materiálu a byl tak vytvořen základ pro sentinelový systém sběru virologických dat. Tento program zaštiťuje hlavní hygienik ČR, který jej také každý rok oficiálním pokynem zahajuje. V NRL pro chřipku a v NRL pro nechřipkové respirační viry je v programu virologické surveillance každý rok vyšetřeno 500–1000 klinických vzorků.

V roce 1998 byla NRL pro chřipku v SZÚ jako jedna z prvních evropských laboratoří „východního bloku“ přizvána do programu EISS (European Influenza Surveillance Scheme) a v současné době je plně začleněna do programu, který koordinuje Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC).

Surveillance a bakteriální střevní infekce

Petr Petráš

Státní zdravotní ústav, Praha

Bakteriální střevní infekce jsou nejčastěji vyvolány konzumací potravin kontaminovaných bakterií, či enterotoxinem, které tyto bakterie produkují.

Ročně je v České republice dokumentováno několik tisíc až desítek tisíc případů těchto onemocnění. Je jim proto věnována velká pozornost všech profesí zdravotnických pracovníků. NRL pro salmonely, vedena dr. Dobromilou Matějovskou a NRL pro shigely, kterou vedla dr. Eva Aldová, byly také mezi prvními Národními referenčními laboratořemi, které prof. Karel Raška v roce 1957 založil. V současnosti je v České republice, podobně jako v západní Evropě, nejčastější střevní bakteriální infekcí kampylobakterióza, která v roce 2007 vystřídala do té doby nejčetnější salmonelózy. V roce 2008 bylo v EPIDATu hlášeno 20 175 kampylobakterióz a 11 009 salmonelóz. Ve stejném roce bylo registrováno i 229 případů vysoce infekčního onemocnění, kterým jsou shigelózy (bakteriální úplavice).

Stafylokoková enterotoxikóza, jako nejčastější alimentární intoxikace, je způsobena enterotoxinem, který produkuje řada kmenů druhu Staphylococcus aureus. Ročně je evidováno a diagnostikováno několik epidemií.

V poslední době se pozornost soustřeďuje i na enterohemoragické kmeny Escherichia coli (EHEC). Tyto velice nebezpečné bakterie vyvolávají hemoragické kolitidy, které mohou u malých dětí progredovat v systémové onemocnění, hemolyticko-uremický syndrom (HUS). Ten je hlavní příčinou akutního renálního selhání u malých dětí, v těžkých případech s letálním koncem. V letošním roce bylo v NRL pro Escherichia coli a shigely dosud diagnostikováno 5 kmenů EHEC od dětí hospitalizovaných s HUS včetně jednoho úmrtí dvouleté dívky.

Bakteriální střevní infekce stojí v popředí zájmu i Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC). Česká republika jako členská země EU je povinna vykazovat tato onemocnění do systému TESSy (The European Surveillance system). K řádnému plnění těchto povinností je nezbytná všestranná spolupráce epidemiologů, mikrobiologů, ošetřujících lékařů, ale též veterinářů.

prof. MUDr. Ivan Raška, DrSc.