Abstrakta

Actual tools in the management of blunt thoracoabdominal trauma: what has changed in the last decade?

A. Sermon, P. L. O. Broos

Department of Traumatology University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium

Introduction. In the acute care of blunt thoracoabdominal trauma patients, the use of guidelines is indispensable. In this article, an actual work-up of the general principles of treatment is given.

Methods and results. In a first part, we give an overview of the guidelines used in the Department of Traumatology of the University Hospitals Gast huisberg in Leuven, Belgium when a blunt thoracoabdominal trauma patient arrives at the Emergency Department. A clear distinction is made between a hemodynamically stable and unstable patient. Protocols are used for the primary care of patients who are in extremis and those who are unstable. In both cases, diagnosis and treatment is started simultaneously. For stable patients however, more extensive protocols exist because there is more time for finetuning the diagnosis. In this group we see an evolution towards a more conservative treatment with the repeated use of multi slice CT-scans.

In a second part of this article, the most important changes of the last decade are summarized. The innovations are classified into four groups: novelties in the use of damage control surgery, the use of high resolution CT scan, the role of interventional radiology and new closing devices for the difficult abdomen.

Conclusions. In conclusion we can say that the role of the surgeon as coordinator of diagnostic and treatment protocols is of utmost importance in the acute care of blunt thoracoabdominal trauma patients.

Key words: blunt thoracoabdominal trauma, guidelines.

Priority časné fáze diagnosticko-terapeutického postupu u polytraumatu

F. Vyhnánek, P. Skála, M. Fric, P. Waldauf

Traumatologické centrum FNKV, Praha

Nárůst počtu polytraumatizovaných zraněných a vytvoření systému traumatologických center navazující na přednemocniční péči je spojen s postupy optimalizující péči během časné fáze ošetření závažného poranění. V posledních dvou desetiletích pokroky v přednemocniční péči, resuscitaci, chirurgické a neoperační intervenci a intenzivní péči znamenají zlepšení v léčbě závažných poranění v období „fyziologické krize“ po úrazu, které je spojeno s rizikem rozvoje multiorgánového selhání zvyšující morbiditu a letalitu. Výsledky klinických studií umožnily vypracování evidence base doporučení v postupu u závažných traumat s krvácením. Klíčová doporučení zahrnují:

1. Minimalizaci doby mezi vznikem úrazu a operací u zraněných vyžadujících urgentní chirurgickou kontrolu krvácení, a u nemocných s hemoragickým šokem a prokázaným zdrojem krvácení (MDCT) podstupující okamžitou chirurgickou revizi, i když je incinální resuscitace neúspěšná (nestabilní cirkulace).
2. „Damage control“ postup je zásadní u polytraumatu.
3. Zlomeniny pánve B a C je nezbytné stabilizovat s následnou angiografickou embolizací nebo chirurgickým stavěním krvácení včetně použití tamponády. Preperitonální pánevní packing je rychlou metodou ke kontrole krvácení ze zlomeniny pánve.
4. U zraněných s neprokázaným zdrojem krvácení se má provést okamžitě zobrazovací vyšetření – US (MDCT a další laboratorní vyšetření, sérový laktát, Astrup).
5. Stanovení indikace podání krevních derivátů, koagulačních faktorů a farmak u chirurgicky neošetřitelného krvácení.

Stejně tak i recentní rozvoj molekulární medicíny a genetiky ovlivnil naše vnímání postupu vedoucího ke koncepci „damage control“ principů. Tím byl typ výkonu a i načasování intervenční léčby postupně specifikován. Narůstající informace o nepříznivém účinku primárního definitivního chirurgického ošetření jako dodatečného fyziologického inzultu u polytraumatu znamenají přehodnocení jak načasování, tak i taktiky a rozsahu jednotlivý chirurgických intervencí. Diagnostika „triády smrti“ (hypotermie, koagulopatie, acidóza) v časné fázi u polytraumat znamená zásadní změnu v léčebném postupu s vymezením fázového operování. Operace během první fáze zahrnují život zachraňující výkony, jako je kontrola krvácení, zabránění další kontaminaci a dekomprese mozku. Operace během sekundární fáze jsou indikovány s ohledem na rozvoj multiorgánového selhání a kompenzaci patofyziologických změn vnitřního prostředí (hemokoagulace, acidobázické rovnováhy i dosažení normotermie). Časná stabilizace zlomenin pohybového ústrojí a důkladné ošetření poranění měkkých tkání mají partikulární význam (chirurgie prvních 24 hodin). Ačkoliv časná fixace zlomenin je doporučována jako vhodný postup u polytraumatu, může být následné léčení spojeno s výskytem poúrazových systémových komplikací. Pouze „second look“ intervence (u damage control“ operace), které umožňují definitivní ošetření poranění měkkých tkání s prevencí infekce, jsou součástí komplexní péče v časné fázi intenzivní péče o zraněné. Odložené operace jsou provedeny až po stabilizaci s cílem prevence nebo léčení systémové zánětlivé odpovědi a dále i vzniklých poúrazových komplikací, nebo pozdě diagnostikovaných poranění, vyžadujících chirurgickou intervenci. V retrospektivní studii jsou vyhodnoceny výsledky postupu v diagnostice a léčení polytraumatizovaných zraněných včetně „damage control“, ošetřených v Traumatologickém centru FNKV v období 2004 – 30. 6. 2009.

Závěr. Současné poznatky zlepšující pochopení patofyziologických změn u polytraumatu ve spojení s týmovou spoluprací a fázovou chirurgickou intervencí v traumatologickém centru znamenají zlepšení výsledků v léčebném postupu u polytraumatu. Využití klíčových doporučení, tj. časné indikace chirurgické revize ke stavění krvácení i u nestabilizovaného zraněného, „damage control“ postupy, kontrola krvácení u zlomenin pánve a dále indikace podání krevních derivátů, koagulačních faktorů a dalších farmak u chirurgicky neošetřitelného krvácení signifikantně snížilo výskyt poúrazové morbidity i letality. Metoda „damage control“ chirurgie a ortopedie představuje novější léčebný postup, který je efektní a bezpečný u závažných poranění včetně polytraumatu.

Využití radiointervenčních metod v úrazové chirurgii

¹L. Pleva, ²V. Procházka, ¹M. Šír

¹Traumatologické centrum FN Ostrava

²Radiodiagnostický ústav FN Ostrava

Úvod. S narůstajícím počtem vysokoenergetických úrazů se zvyšuje i počet poranění aorty a magistrálních cév, při kterých jsou zranění bezprostředně ohroženi na životě vykrvácením.

Nejzávažnějšími zraněními jsou disekující poranění aorty, jejichž mechanismem poranění jsou nejčastěji dopravní úrazy nebo pády z výšek.

Druhou nejčastější příčinou rozsáhlého cévního poranění jsou zlomeniny pánve a poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní. Se zaváděním AG CT do algoritmu vyšetřovacích metodu polytraumatizovaných zraněných dochází i k včasné diagnostice těchto závažných poranění, které vedly k rozvinutí miniinvazivních radiointervenčních léčebných metod, ať již se jedná o intraluminálně zaváděné stentgrafty, překlenující místa disekujících poranění aorty, nebo embolizační metody v léčbě arteriálního krvácení při poranění parenchymatózních orgánů nebo využívaných u krvácení u zlomenin pánve.

Metodika. Autoři ve svém sdělení uvádějí jednotlivé případy diagnostiky a léčby disekujícího poranění aorty pomocí intraluminárně zaváděných stentgraftů včetně diagnostiky a léčby následných komplikací. Součástí sdělení je i léčba sdružených poranění končetin léčené pomocí miniinvazivních embolizačních metod.

Závěr. Autoři ve svém sdělení upozorňují na nutnost včasné diagnostiky poranění velkých cév a možnost jejich léčby pomocí radiointervenčních metod, včetně metod embolizačních u poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní a při poranění cév a zlomenin pánve.

CT angiografie a endovaskulární léčba akutních vaskulárních traumat

¹J. Chmelová, ¹V. Procházka, ¹D. Czerný, ²L. Pleva, ²M. Šír, ¹P. Koscielnik

¹Radiodiagnostický ústav FN Ostrava

²Traumacentrum FN Ostrava

Cíl. Management akutních vaskulárních traumat se v posledních dvou dekádách mění spolu se zlepšením a koncentrací péče o polytraumatizované pacienty do traumacenter. Cílem sdělení je ukázat spolehlivost a přínos angiografie multidetektorovou výpočetní tomografií (MDCTA) pro diagnostiku akutních vaskulárních traumat a přiblížit možnosti intervenčních metod v léčbě pacientů s vaskulárním trauma tem.

Metodika. MDCTA je neinvazivní způsob zobrazení cévní soustavy vycházející z helikální akvizice dat a intravenózní aplikace kontrastní látky. Výhodou proti klasické angiografii je neinvazivita, rychlost a dostupnost vyšetření.

CT angiografii jsme prováděli na přístrojích Soma tom Sensation 16 a Somatom Definition AS+. Aplikovali jsme 100–120 ml neionické kontrastní látky o koncentraci 350 mgI/ml rychlostí 4 ml/s s užitím techniky care bolus.

Výsledky. Od ledna 2005 do června 2008 jsme u 20 pacientů (18 mužů, 2 ženy) s akutním traumatem prokázali při CTA pozitivní nález, který byl potvrzen digitální subtrakční angiografií a většinou dále řešen endovaskulární metodou. Průměrný věk pacientů 42,8 let (průměrný věk mužů 42,9 let, průměrný věk žen 42,5 let), příčina traumatu autohavárie 3×, iatrogenní poranění 2×, havárie motocyklu 3×, pád 6× (z toho 1× skok se suicidálním úmyslem), pád břemene 3×, jiné 3× (zavalen stromem, přitisknut jeřábem, vtažen do stroje). Všichni pacienti měli pozitivní nález při CT angiografii. Lokalizace poranění a. iliaca int. 7×, aorta 2×, a. carotis 3×, a. femoralis com. 2×, a. subclavia 2×, v. iliaca ext. 1×, ostatní 3× (aa. lumbales, a. poplitea, a. tibialis ant.) Typ poranění: lacerace cévy 12×, disekce 3×, pseudoaneuryzma 2×, píštěl 2×, kombinace disekce a lacerace 1×. Druh endovaskulárního výkonu: embolizace 9× (z toho 6× u krvácení a. iliaca int. při zlomeninách pánve), stent/stentgraft 6×, PTA + stent 1×, chirugický výkon 2×, bez výkonu 2× (1× exitus, 1× zvolen konzervativní postup při retroperitoneálním krvácení). U všech pacientů byl nález z CT angiografie potvrzen při angiografii provedené před endovaskulárním výkonem.

Závěr. Management akutních vaskulárních traumat vyžaduje včasné rozpoznání stavu, rychlý transport do specializovaného centra, přesnou a rychlou diagnostiku léze, koordinaci spolupráce několika specializací a včasnou adekvátní léčbu.

Endovaskulární léčba cévních traumat je významnou alternativou léčby emergentního ošetření poranění cév jak u pacientů hemodynamicky nestabilních, tak i oběhově stabilizovaných. U řady pacientů je endovaskulární přístup rychlejší, s menší zátěží pro pacienta, než klasické angiochirurgické ošetření. Pro rychlé rozhodování je klíčové kvalitní provedení a vyhodnocení diagnostických vyšetření MDCTA, DSA a ultrazvukového vyšetření.

Zlomeniny proximálního humeru – srovnávací studie dvou metod

P. Nestrojil, M. Mašek, R. Pikula

Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno

Metodika. Zlomeniny proximálního humeru jsou závažná poranění, která často zanechávají trvalé následky s různým rozsahem funkční poruchy. Tyto zlomeniny postihují všechny věkové kategorie, u mladších poraněných jako následky sportovních aktivit (snowboarding, carvingové lyžování, cyklistika ap.) a u starších poraněných jako následky pádů při běžné chůzi. Zlomeniny vznikají nejčastěji přímým nárazem na rameno nebo nepřímým násilím, které působí v podélné ose končetiny při pádu na extendovanou končetinu nebo při nárazu na loket. Přibližně v 6 % případů se jedná o luxační zlomeniny, 95 % luxací hlavice humeru ventrálně a 5 % luxací hlavice humeru dorzálně. Dalším faktorem, který ovlivňuje a hlavně limituje léčení těchto zlomenin ve vyšším věku, je osteoporóza.

Základní vyšetření – anamnéza, klinické vyšetření, RTG ramenního kloubu ve dvou projekcích a standardně CT vyšetření ramenního kloubu včetně 2D a 3D rekonstrukcí.

Klasifikace typu zlomeniny – AO

Léčení – přibližně 80 % konzervativní, funkční léčení v ortéze s časnou rehabilitací, 20 % operační s časnou rehabilitací a funkčním doléčením v ortéze.

Operační řešení – úhlově stabilní implantáty (dlahy a nitrodřeňové hřeby pro proximální humerus) a v indikovaných případech CKP humeri.

V přednášce autoři prezentují výsledky léčení zlomenin proximálního humeru v letech 2006–2008 a porovnávají výsledky osteosyntézy dlahou PHILOS a úhlově stabilním hřebem PH Targon.

Materiál: Zlomeniny proximálního humeru Kliniky úrazové chirurgie FN Brno 2006–2008:

Závěr. Kvalitní diagnostika (RTG 2 projekce, CT), klasifikace typu zlomeniny (AO), indikace způsobu léčení a osteosyntézy, časná rehabilitace = prevence komplikací a dobrý funkční výsledek.

Osteosyntéza:

LCP dlahou – nestabilní dislokované 2–4 fragmentové zlomeniny proxim. humeru, podle klasifikace AO: A3, B1, B2, B3, C1 3, pseudoartrózy, osteotomie.

Úhlově stabilně zajištěným hřebem pro proximální humerus – víceúlomkové zlomeniny chirurg. krčku + hrbolů, hraniční indikace – zlom. anatomického krčku, podle klasifikace AO: A2, A3, B2, B3, C1(?).

The use of long PHILOS (Proximal Humeral Internal Locking System) plates for the treatment of combined shaft and humeral head fractures

A. Sermon, S. Nijs, B. Bosch, P. L. O. Broos

Department of Traumatology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium

Introduction. Humeral head fractures extending into the shaft often are a challenge to the surgeon. Although they are a rather rare entity, they often occur in osteoporotic bone and are difficult to stabilize.

However, because of their intraarticular extension, a perfect reduction and stable osteosynthesis is needed.

Methods. Between August 2005 and August 2008, 16 patients with a combined shaft and humeral head fracture were operated in our department. A long PHILOS plate was used in all cases through an extended deltopectoral approach. Postoperatively, immediate mobilization was allowed. Mean follow-up time was 11 months.

Results. There were three preoperatively existing radial nerve palsies of which two completely and one partially recuperated postoperatively. There occurred no radial nerve palsies which did not exist pre operatively. Revision surgery was necessary in two patients because of hardware failure and secondary fracture displacement within the first week after surgery. In both cases, again a long PHILOS plate was used. All fractures were radiographically healed within six months; there were no cases of avascular necrosis of the humeral head. Most of the patients were subjectively satisfied with the functional result although mobilization of the shoulder was only moderate in nearly half of the cases.

Conclusion. In conclusion we can say the use of long PHILOS plates for the treatment of combined shaft and humeral head fractures gives good results when carried out by experienced hands.

Is the olecranon osteosynthesis an easy procedure?

W. Friedl

Aschaffenburg, Německo

Indications and implant. The primary indication for a compression nail osteosynthesis was the olecranonfracture which is a typical fracture under tension. We use the XS (4.5 mm) and XXS nail (3.5 mm) with angle stable locking and compression possibility to stabilise olecranon fractures since 1999. Since than also ulna shaft and distal ulna fractures were stabilised with the XS nail. Recently a modified XS nail was introduced for angle stable fixation of Type A2,3 and C1 distal rardius fractures.

The XS nail insertion is similar in all indications. After anatomical reduction a guide K Wire is introduced from the center of the biggest fragment to the medullary canal or in some fracture types into the metaphseal area. The wire is overdrilled with a canulated drill with diameter identical to the nail so that nail insertion is possible without tension and risk of additional fractures. Locking is done with threded wires with the carbon nail insertion aiming device.

Olecranon fractures. 2000 to 2002 76 patients and from 2002–2005 49 patients with olecranon fractures were treated with the XS nail. The results were evaluated after clinical and radiological examination according to the Tegner function score, the Dash score and the Mayo score.

Results. In the first examination period 95% and in the second period 88% of the patients had a very good or good result in the Mayo score. The Tegner functional score schowed in 94% the same level of activity as compared to preoperatively. 1 patient reduced activity level by one because of retirement from heavy work to pension and one woman because severe polyarthritis. Dash score increase over 26 was found in 5 patients, 4 of them having severe omarthrosis.

The operation technique and clinical experience in elbow dislocation fractures, Monteggia and forearm fractures, distal ulna and radiusfracture will be presented .

Conclusion. The XS nail is a versatile implant for angle stable and compression fixation of fractures under tension but also articular and schaft fractures of small bones. The clinical results are favourable.

Náhrada TEP hlavičky radia v traumatologické indikaci

T. Pink, J. Stoklas, A. Chaker, M. Janeček

Úrazová nemocnice Brno, Klinické oddělení ortopedie, Klinika traumatologie LF MU

Indikací k implantaci náhrady hlavička radia jsou tříštivé, ireparabilní fraktury hlavičky a krčku radia. Dále nestabilní fraktury lokte spojené s těžkým poraněním hlavičky radia.

Samotná exstirpace hlavičky radia může vést k proximálnímu posunu radia, nestabilitě a valgózní deformitě loketního kloubu, zejména u ruptur postranních vazů a při Essex-Loprestiho poranění.

Na našem pracovišti v této době využíváme u těchto indikací implantát Explor firmy BIOMET. Cílem implantace je zajistit stabilitu lokte a zachovat délku radia, a tím zlepšit funkci postiženého kloubu. Variabilita implantátu umožňuje zvolit ideální velikost dříku protézy, průměr a výšku hlavičky radia, s ohledem na individuální požadavky operovaného pacienta. Povrch dříku implantátu umožňuje jak necementovanou implantaci protézy, tak většinou u starších pacientů, kde není zajištěno dostatečně pevné ukotvení v kosti, cementovanou implantaci TEP.

Celkový počet úrazů a tedy i incidence těžkých poranění proximálního předloktí neustále stoupá, což se odráží i na zvyšující se četnosti implantace náhrady hlavičky radia na našem pracovišti.

Od roku 2006 do současnosti jsme implantovali 23 implantátů TEP hlavička radia; 20 implantací bylo primárních, tři implantace sekundární, po selhání osteosyntézy, či po primární exstirpaci hlavičky radia.

Jako komplikaci uvádíme 1× časný infekt, který vznikl po revizní operaci pro uvolnění pohybu loketního kloubu. Dále 1× revizní operaci pro nestabilitu a subluxaci loketního kloubu.

Ostatní komplikace – jako uvolnění implantátu, neurologické či cévní poranění – jsme nezaznamenali.

Řešení SL nestability karpu – rozbor negativních výsledků na souboru pacientů

I. Čižmář, R. Vinter, P. Dráč, I. Dospěl

Traumacentrum FN Olomouc

Na klinickém souboru pacientů s chronickou scapholunátní nestabilitou, kterým byla provedena re konstrukce vazu volným šlachovým štěpem. Autoři rozebírají jednotlivé komplikace, které vedly k selhání rekonstrukce SL vazu, funkčním či rentgenologickým nevyhovujícím výsledkům.

Funkční efektivita rekonstrukce parézy n. radialis svalovými transfery

I. Čižmář, N. Calabová

Traumacentrum FN Olomouc

Úvod. Rekonstrukce periferních paréz radiálního nervu realizovaný s delším časovým odstupem a v kombinaci s nutností použití nervových štěpů nepřináší dobré klinické výsledky, a proto je v těchto případech stéle větší důraz kladen na časné využití šlachových transferů.

Materiál a metoda. Autoři hodnotí na souboru 13 pacientů (10 mužů, 3 ženy) s věkovým průměrem 34 roků (17–58) výsledky rekonstrukcí parézy n. radialis šlachovými transfery na předloktí. Do sestavy byli zařazeni pouze pacienti, kterým byla provedena kompletní rekonstrukce – extenze prstů, extenze palce a extenze zápěstí. Všichni pacienti byli po provedené rekonstrukci nervu nervovými štěpy bez klinické odezvy s odstupem více než dvou let.

Výsledky. Rozsah pohybu ve smyslu extenze zápěstí byla ve sledované skupině v průměru 40^o se zároveň extentovanými prsty a palcem a 50^o extenze zápěstí bylo dosaženo při občasné flexi prstů a palce. Vše se svalovou sílou 5^o. Stran komplikací byl zaznamenán jeden povrchový infekt v ráně, který byl sanován ATB a jeden algodystrofický syndrom. U žádného pacienta nedošlo k omezení stávající funkce.

Závěr. S ohledem na poměrně špatné klinické výsledky pozdních rekonstrukcí radiálního nervu nervovými štěpy a relativně velmi dobrými funkčními výsledky šlachových transferů, autoři apelují na časnost indikací k šlachovým transferům, zvláště v těchto případech.

Kde jsou limity artroskopie zápěstí?

¹P. Dráč, ²J. Hrbek, ¹I. Dospěl

¹Traumacentrum oddělení FN Olomouc

²Radiologická klinika FN Olomouc

Artroskopie zápěstí je v současnosti standardní vyšetřovací metodou, která u poraněného zápěstí doplňuje informace získané klinickým, rentgenovým, případně CT nebo MRI vyšetřením. Navíc umožňuje nejen diagnostiku, ale i ošetření některých afekcí jako jsou volná kloubní tělíska, synovitida nebo po ranění artikulačního disku (TFCC). V poslední době je artroskopie s výhodou využíváno i jako nástroje umožňujícího miniinvazivní ošetření poranění a jejich následků, která byla až doposud prováděna konvenčním způsobem (zlomeniny distálního radia, člunkové kosti, ošetření vazivových poranění). Zde je zřejmý obecný benefit pro pacienta, nicméně na operatéra je kladen nárok zvládnutí nové techniky a především správné indikace k těmto výkonům.

Autoři demonstrují klasické i hraniční indikace diagnostické i terapeutické artroskopie zápěstního kloubu. Obrazový záznam i video jsou doplněny o „know-how“ postřehy z vlastních zkušeností i recentních literárních zdrojů.

Volar angle stable plating for distal radius fractures: A biomechanical analysis comparing locking screws and locking pegsVolární úhlově stabilní stabilizace dlahou pro distální zlomeniny radia: Biomechanická porovnávací studie mezi šrouby a kolíkem

P. Weninger

Vienna, Edingburgh, UK

Background. Distal radius fractures represent the most common fractures in adult individuals.

Volar fixed-angle plating has become a popular modality for treating unstable distal radius fractures. Most of the plates allow insertion of either threaded locking screws or smooth locking pegs. To date, no biomechanical studies compare locking screws and pegs under axial and torsional loading.

Methods. Ten Sawbones radii were used to simulate an AO/OTA A3 fracture. Volar fixed-angle plates (Aptus Radius 2.5, Medartis, Switzerland) with threaded locking screws (n = 5) or smooth locking pegs (n = 5) were used to fix the distal metaphyseal fragment. Each specimen was tested under axial compression and under torsional load with a servohydraulic testing machine. Qualitative parameters were recorded as well as axial and torsional stiffness, torsion strength, energy absorbed during monotonic loading and energy absorbed in one cycle.

Results. Axial stiffness was comparable between both groups (p = 0.818). If smooth pegs were used, a 17% reduction of torsional stiffness (p = 0.017) and a 12% reduction of minimum torque (p = 0.012) were recorded. A 12% reduction of energy absorbed (p = 0.013) during monotonic loading and unloading was recorded if smooth pegs were used. A 34% reduction of energy absorbed in one cycle (p < 0.007) was recorded if threaded screws were used. Sliding of the pegs out of the distal radius metaphyses of the synthetic bones was recorded at a mean torque of 3.80 ± 0.19 Nm. No sliding was recorded if threaded screws were used.

Conclusions. According to the results of the present study using Sawbones, volar fixed angle plates with threaded locking screws alone are mechanically superior to volar fixed angle plates with smooth locking pegs alone under torsional loading.

Volar angle-stable plating for distal radius fractures in osteoporotic bone – the biomechanical reason of secondary loss of reduction Volární úhlově stabilní dlahy pro osteoporotické zlomeniny distálního radia – biomechanický pod klad pro sekundární ztrátu korekce

P. Weninger

Vienna, Edingburgh, U. K.

Introduction. Intramedullary nailing is challenging in proximal tibia fractures, associated with high rates of malalignment. To date, no studies report the potential of lateral tibia nail insertion to correct primary valgus malalignment, commonly seen in proximal quarter fractures.

Materials and methods. 18 fresh-frozen cadaver lower extremities were used to simulate an AO/OTA 41-A3 fracture. Six nails (Expert Tibial Nailing System, Synthes, Salzburg, Austria) were inserted at the lateral third, six nails at the middle third and six nails at the medial third of the lateral tibia plateau. After nail insertion, alignment in the coronal plane was recorded.

Results. Mean varus malalignment was dependent on the entry point at the lateral tibia plateau. Mean varus malalignment was 16° if nails were inserted at the lateral third, 10° at the middle third and 4° after nail insertion at the medial third. If nails were inserted from the medial third, valgus malalignment was recorded in two specimens.

Discussion. The effect of correction of coronal malalignment in proximal tibia fractures is dependent on the point of nail entry at the lateral plateau. Primary valgus deformation up to 20° can be corrected by inserting tibia nails at the lateral third of the lateral tibia plateau. Surgeons should be aware of possible varus deformity and valgus malalignment despite lateral nail insertion.

Využití kmenových buněk v traumatologii – naše zkušenosti s autologní transplantací koncentrátu kmenových buněk kostní dřeně v traumatologii

¹M. Šír, ²V. Procházka, ¹L. Pleva

¹Traumatologické centrum FN Ostrava

²Radiodiagnostický ústav FN Ostrava

Úvod. V posledních letech se do klinické praxe a traumatologie zavádí metoda perkutánní aplikace kmenových buněk kostní dřeně. Základní indikací této metody je léčba kostních defektů, převážně pakloubů dlouhých kostí, opožděného hojení defektních zlomenin a aseptických nekróz kosti. Na našem pracovišti jsme tuto metodu zavedli od června roku 2008 po schválení této metody Etickou komisí naší nemocnice a SUKL.

Cíl práce a soubor pacientů. Cílem práce je seznámení lékařské veřejnosti v České republice s novou léčebnou metodou. Proveden popis odběru kostní dřeně, jeho zpracování centrifugací a vlastní perkutánní aplikace koncentrátu buněk kostní dřeně do místa defektu kosti. V roce 2008 byla tato metoda provedena u 11 pacientů s paklouby dlouhých kostí, u jedné pacientky byla současně provedena aplikace do aseptické nekrózy hlavice kosti stehenní.

Závěr. Metoda autologní transplantace kmenových buněk kostní dřeně v léčbě pakloubů byla zavedena na našem pracovišti do rutinní praxe. Výsledky této metody nejsou jednoznačné, v budoucnu budeme aplikovat koncentrát buněk kostní dřeně na nosičích.

Biokompatibilita TiNi osteofixační svorky v dlouhodobé expozici u laboratorního zvířete

¹P. Kozák, ¹J. Musialek, ²R. Halouzka, ³P. Filip

¹Nemocnice ve Frýdku Místku, Ortopedické oddělení

²Veterinární univerzita Brno, Klinika patologické morfologie

³Center for Advanced Friction Studies, Southern Illionis University

Prezentujeme makroskopické a mikroskopické obrazy tkáňových měkkých i tvrdých struktur naléhajících na osteofixační svorku použitou ke stabilizaci arteficiálních zlomenin u laboratorního zvířete po 16leté expozici v těle psa. Makroskopicky nebyly objeveny žádné adverzní reakce. Regionální uzliny byly tak atrofické, že nebyly vůbec identifikovány. Histologické preparáty měkkotkáňových struktur na léhajících na kov prokázaly malou nezánětlivou celulizaci bez přítomnosti makrofágů a metalických inkluzí. Kontakt svorky s kostí zůstal intimní, neobjevili jsme žádnou osteolýzu, přestavbové kostní změny vykazovaly pokročilé adaptační změny na přítomnost cizího materiálu. Uzavíráme, že námi po užitá TiNi svorka vykazuje charakteristiky nejvyšší biokompatibility. Nevysvětleny zůstaly pouze ojediněle zachycené okrsky vyzrálé tukové tkáně těsně naléhající na přeponu svorky v sousedství vyzrálého osteoidu. Další histochemické vyšetření a stanovisko mikromorfopatologických superspecialistů bude nutné.

Experimental examination of extra- and intramedullary osteosynthesis in lower extremity fractures and their influence on implant development

W. Friedl

Aschaffenburg, Německo

For operative stabilisation of fractures we have the possibility of external fixation, fixation with implants on the bone surface and intramedullary implants.

The leaver arm and so the load of the construct is increasing from intramedullary implants to external fixateurs.

The biological load is a alternating compression without complete unloading due to muscle contraction.

The mechanical load is dependent of the body weight but very much also from the muscle forces acting on the skeleton area. Therefore the load is much higher in one leg stand when partial body weight (without stand leg) is balanced by the abductor muscles. Due to the higher leaver arm lenghth of the femour neck the biomechanical load in the trochanteric and subtrochanteric area is the highest. Therefore the load of the trochanteric area in the one lag stand is 3 times and for the subtrochanteric area 4 times higher than the total body weight.

Other effects as jumping, falling or external applied forces can increase the load of the skeleton significantly.

Trochantersic and subtrochanteric fractures

341 corpse femors were tested to analyse the importance of individual characteristics as age, gender, osteoporosis and CCD angle in deceased age over 60 in an alternating test with 4000 cycles up to 2000N and a final maximal load test.

We could prove that the weight bearing capacity is decreasing in woman, with age, increased osteoporosis and lower CCD angle.

To determine the possibility of stabilisation of different types of fractures analogue osteootomies were performed and load tests were performed in the initial series after angle blade plate of 130 and 95 degrees with U profile and 130 degree double T profile (Teubner plate), 135 and 150 degree DHS, Ender nail, Gammanail, double plate compound osteosynthesis and Orthofix monalateral external fixateur.

The weight bearing capacity (WBC) was by far lowest in the external fixateur and under 1000N alternating load.

In stable A1 osteotomy the stability was highest in the gamma nail and the double T plate group. In all groups the WBC was higher than the physiological load.

In A2 trochanteric osteotomies the screw impaction of the DHS leads to a higher WBC equal to the double T plate. However in the later penetration of the blade into the joint occurred. In reversed fractures the DHS however showed in most cases instabilities under physiological load due to the fracture impaction around the DHS insertion. Only double plate compound osteosynthesis and in mostt cases the gamma nail allowed full WBC.

We could show in another test set the importance of the angle of force to the gliding mechanism. At a total change of the hip load force direction of 50 degrees the WBC is reduced by 50%.

The use of an additional supporting screw in U and double T blade condylar plate osteosynthesis led to very limited increase of the WBC.

Therefore and as result of the analysis of many clinical series we conclude that the optimal implant for proximal femur fracture should be intramedullary, has a gliding mechanism in femor neck and shaft direction, has a femor neck component with a double T profile and is anatomical shaped.

The result of this conclusions the Gliding nail (GN) was tested according to the same protocol in comparison to the DHS with lateral buttress plate. The WBC was in all groups 100% higher.

Supracondylar fractures

The positive effect of a rotation stable fixation in the GN lead us to develop also a retrograde femor nail which as main characteristics offers the possibility of angle stable fixation of the condylar fragment with a blade/screw fixation (RGN) In a alternating load with 1000 cycles and 700N maximal load tests with excentric medial condyle loading the RGN showed a 50% lower cut trough compared to there DFN. However there was in both groups no instability and the deformation was 1.08 ± 05 mm after 5 cycles and increase of 0.5 ± 0.2 mm after 1000 cycles for the RGN and 2.2 ± 0.7 mm after 5 cycles and increase of 1.4 ±0.7 mm for the DFN.

Patella

Purpose. Fractures under tension like patella and olecranon fractures are usually fixed with tension band wires or screw systhems. Because of the soft tissue insertions around these bones secondary loosening of the osteosynthesis and fracture dislocation are very common in these fractures. Therfore we developed a new device – the XS nail – which allows compression and fixation also of comminuted fractures under tenssion. It is a full profile 4.5 mm or 3.5 mm nail which can be locked every 9mm with threated wires so that many fragments can be fixed and due to the oval proximal holes a set screw compression of the fracture can be performed.

Material and metods. 30 sowbone patellae were tested under alternating load at 250 N and 500 N (250 cycles each before and after osteotomy and osteosyntheis). 4 osteotomy tipes and single XS, double XS and tension band osteosynthesis was tested.

In the clinical examination 49 patients with patella fractures (29 reexamined after minimum 6 months) and 76 patients with olecranon fractures (53 reexamined after 6 months) using the Saltzmann score for patella and the Murphy score for the olecranon. All patients had free physical therapy and in patella full load was allowed without orthesis or splint.

Results. In the experimental patella tests all XS nail osteotomy cases showed a less dislocation after osteotomy and osteosynthesis than in the control tests in not osteotomised patellae. In the tension belt groups allways a visible fracture gap dislocation appeared. The deformation 1.78 ± 0.87 mm higher than of that of not osteotomised patellae. This means that never compression forces are present at the fracture site in the tenssion belt groups.

89% of the patients had a good or very good therapy result in the Saltzmann score. Only in one case reosteosynthesis was performed because of not correct positioning of the nail. In 94.3% of the patients with olecranon fractures a good or verry good result in the Murphy score was obtained. In no case fracture dislocation, nonunion or delayed union was observed. In 3 patients partial early hardware removal had to be performed because of migration of locking wires in both groups together.

Conclusion. The XS nail shows a stable compression of fractures under tension under alternating load. Secondary loosening due to soft tissue interposition can not occure due to the fixation principals of the implant. The functional outcome of patients with patella and olecranon fractures is improved and the therapy regime can be more active because of the higher stabilitry of the osteosynthesis.

Fibula Osteosynthesis Pilon and Ankle Fractures

Soft tissue damage and thin soft tissue coverage and the bad fixation of screws in osteoporotic bone are main problems in the management of these fractures. A experimental and FE analysis of ankle fractures after XS Nail and Plate and compression screw osteosynthesis was therefore performed.

1000 cycles of 100 N at 45 degrees where performed. The deformation of the plate was with 0.2 to 0.4 mm smaller than that of the plate with 0.4 to 1.8 mm. One of 3 plate specimens failed. The stress distribution at the fracture site under bending as well under rotation forces was lower in the XS nail group so that from the biomechanical view as well from the clinical advantages of intraosseus position of the implant the XS nail is the more favourable implant for distal fibula osteosynthesis.

Počítačový model deformace osteosyntetického materiálu u Hackethalovy osteosyntézy humeru

¹P. Obruba, ²L. Stejskal

¹Ústí nad Labem

²Seattle, USA

Autoři prezentují na počítačovém modelu deformace kovu průběh únavy osteosyntetického materiálu v závislosti na průměru použitých Kirschnerových drátů. Cílem práce je stanovit optimální průměr implantátů k dosažení maximální odolnosti osteosyntézy.

Konečnoprvkový model dětské lbi a mozku – simulace reálného kraniocerebrálního poranění

¹E. Brichtová, ²O. Jiroušek, ¹P. Gál, ¹D. Starý

¹Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno

²Institut teoretické a aplikované mechaniky AV ČR, Praha

Ve spolupráci s Institutem teoretické a aplikované mechaniky Akademie věd ČR byl vytvořen matematický model lidské hlavy za použití metody finálních elementů. Model je založen na CT a MRI skenech lbi a mozku a matematicky definuje tři odlišné struktury – lebku, mozek a subarachnoideální prostor. Pomocí metody počítačové deformačně napěťové analýzy dovoluje specificky simulovat kombinaci lineárních a rotačních akceleračních sil v mechanismu kraniocerebrálního poranění. Model byl použit k simulaci kraniocerebrálního traumatu u třináctiletého pacienta s podrobně dokumentovanými okolnostmi vzniku úrazu. Autoři dokumentují korelaci výsledků modelové situace s reálným poraněním.

Terapeutický léčebný koncept „BPP“ v léčbě pacientů s míšní lézí

J. Čápová

Školicí a fyzioterapeutické centrum Jimramov

Při poranění míchy je péče o tyto pacienty velmi nákladná a vyžaduje dobře organizovanou víceoborovou spolupráci, kde jsou fyzioterapeutické vstupy významnou součástí léčebného procesu.

Správná volba terapie, erudovanost její aplikace, jakož i její dostatečná intenzita, rozhodujícím způsobem ovlivňují výsledný stav pacienta, míru jeho invalidity a kvalitu jeho života. Všeobecně panující nihilismus v otázce možností obnovy ztracené funkce je pravděpodobně důvodem, že fyzioterapie je v současné době pouze tělocvikem, protahováním, posilováním, ergoterapií, psychoterapií či resocializací.

Terapeutickým konceptem „BPP“ nabízíme možnost zasáhnout do neuronálních dějů v oblasti léze na bázi zákonitostí centrálních mechanismů řízení motoriky. Koncept obohacuje dosavadní periferní facilitační vstupy také o vlivy centrální. Opírá se při tom o vývojové aspekty na základě zjištěných zákonitostí posturální ontogeneze. Opakované aktivity s uplatněním bazálních podprogramů vedou k zesílení facilitačních mechanismů v oblasti míšního poranění. Terapie tzv. bazálními podprogramy oslovuje systémy automatické strategie posturálního chování. Použijeme-li v léčbě míšní léze, ke stimulaci této oblasti, pouze vstupy z periferie, nedáme šanci k oslovení neuronálních funkcí v plném rozsahu. Díky kumulaci podnětů jak z periferie, tak z centra, mají neuronální reparační procesy mnohem větší šanci. Nebudou-li tímto kombinovaným vstupem nuceny k činnosti, mohou z důvodu nepotřebnosti, zaniknou i ty, které nebyly úrazem zcela zničeny.

Obnova pohybové funkce ramene

¹M. Toppischová, ²A. Šnoplová

¹Ambulance léčebné rehabilitace Ústí nad Orlicí

²Ambulance léčebné rehabilitace Pardubice

V příspěvku autorky vysvětlují význam léčebné rehabilitace pro obnovu pohybové funkce při řešení bolesti. Vysvětlují i základní informace z vývojové kineziologie, které jsou nezbytné pro pochopení významu slov zřetězení, oporná funkce, posturální stabilizace, svalový timing a pohybová smyčka.

Autorky dokládají ve sdělení vlastní pozorování a fotodokumentaci při řešení problému pohybové funkce v ramenním kloubu.

Mechanismus pohybů v ramenním kloubu je velmi složitý a můžeme jej definovat jako integrovaný pohyb všech součástí pletence ramenního nezbytný k dosažení plného rozsahu pohybu. Všechny čtyři didakticky definované klouby ramene musí při pohybu pracovat současně a jakákoliv dysfunkce se projeví poruchou funkce celé končetiny a má odezvu v osovém orgánu a posturálním zajištění celého systému.

Návrh na smysluplnou léčebnou rehabilitaci musí vycházet nejen z grafických vyšetření, ale hlavně z pečlivého vyšetření pohybové funkce, stanovení relevantního článku poruchy pohybové funkce a stanovení optimálního léčebného programu realizovaného fyzioterapeutkou. Výsledek léčebné rehabilitace je vždy limitován aktivní spoluprací klienta.

Dysfunkce nohy jako příčina bolestí zad

¹A. Šnoplová, M. ²Toppischová

¹Ambulance léčebné rehabilitace Pardubice

²Ambulance léčebné rehabilitace Ústí nad Orlicí

Bolesti z pohybového ústrojí a poruchy pohybové funkce jsou v centru zájmu mnoha lékařských odborností. Základem optimálního řešení poruch pohybové funkce je velmi pečlivé klinické vyšetření pohybové funkce, určení relevantního článku poruchy a týmová spolupráce jednotlivých klinických oborů. Léčebná rehabilitace na základě kineziologického vyšetření dokáže řešit poruchy pohybové funkce s dosažením plné obnovy nebo nabídnout vhodnou kompenzaci pro přetrvávající poruchu pohybové funkce tam, kde již došlo ke strukturálním změnám. Předpokladem úspěchu je motivace klienta a jeho aktivní zapojení do procesu obnovy pohybové funkce.

Správná funkce nohy je jedním z rozhodujících kritérií pro posturální stabilizaci. Neřešená porucha pohybové funkce v oblasti nohy se v čase projeví většinou jako bolest zad se všemi nepříznivými sociálně ekonomickými důsledky. Stejně tak i operační řešení definované pohybové poruchy bez následné a velmi pečlivé LR umožní fixaci chybných pohybových stereotypů nejen v oblasti nohy, ale jejich zřetězení do vyšších etáží s rozvojem bolesti i na vzdálených místech od původní poruchy.

Autorky ve svém sdělení předkládají kazuistiku s fotografickou dokumentací vyšetření a průběhu léčení poruchy pohybové funkce.

Riziko perioperačního poškození pacienta na operačním sále

I. Štefková

Úrazová nemocnice Brno

Ve svém sdělení se zabývám problematikou zajištění bezpečnosti pacienta během operačního výkonu. Ošetřovatelský proces na operačním sále začíná převzetím pacienta na operační sál a končí jeho předáním na pooperační pokoj. V této době přebírá za život a bezpečí pacienta zodpovědnost v podstatě každý z týmu pracovníků operačního sálu. Z této skutečnosti jsem vycházela při sestavování dotazníků. V první části jsem věnovala pozornost pacientům, kteří přicházejí na operační sál, aby podstoupili operační zákrok. V tomto období je však každý pacient velmi zranitelný a je plně odkázán na péči zdravotníků. V perioperačním období může dojít k ojedinělému omylu nebo pochybení ze strany zdravotníků. Ve druhé části jsem sledovala sestry pracující na operačním sále, jak v praxi provádí všechna bezpečnostní opatření. Cílem výzkumu v rámci bakalářského studia bylo zjistit současný stav zabezpečení bezpečnosti pacientů během operačních výkonů. Chtěla jsem ukázat, jak bezpečně se pacienti cítí na operačním sále a které negativní faktory mohou ovlivnit jejich bezpečnost. Jak se dodržují správné postupy při práci pracovníků na operačním sále a jak je k této problematice přistupováno.

Stanovila jsem si dvě hypotézy. První hypotéza se potvrdila, že většina členů operačního týmu zná a dodržuje organizační opatření, která zamezují poškození pacientů během operačního výkonu. Druhá hypotéza nebyla potvrzena, protože byl předpoklad, že jen u velmi malého vzorku pacientů dojde k poškození během operačního výkonu a počet pacientů, kteří uvedli komplikace po operaci, byl 17 %, což je číslo vyšší, než jsem předpokládala. Je diskutabilní, jestli tato poškození byla přímo v souvislosti s pochybením některého z pracovníků. I přes některé nedostatky lze říci, že většina pacientů hodnotila práci zdravotníků kladně a svůj pobyt na operačním sále nevnímala negativně, naopak po operaci si pacienti uvědomili, že obavy a mylné laické informace se u nich nenaplnily. Po operaci naopak pacienti s uspokojením přijímají informaci o proběhlém výkonu, že je všechno v naprostém pořádku a v klidu odjíždějí z prostor operačního traktu. Dané fyziologické potřeby, které pacient prožívá, tím byly uspokojeny.

Rouškování – od historie k současnosti

M. Spaková, R. Madejová

Úrazová nemocnice Brno

Operační roušky i operační prádlo prošly dlouhým a složitým vývojem. Provoz operačních sálů se mění a zajištění sterility po celou dobu operace se stává stále větší prioritou. „Staré“ textilní rouškování pomalu vytlačily jednorázové rouškovací systémy, které splňují všechny požadavky, přesto textilní rouška není v našich nemocnicích minulostí …

RTG asistence za účasti dvou týmů při operaci polytraumatizovaného

P. Šlesingerová, J. Zatloukalová

Úrazová nemocnice Brno, RDG oddělení

Naše nemocnice se zaměřuje péči o polytraumata a život ohrožující monotraumata. Úrazové centrum je koncipováno jako multidisciplinární chirurgické pracoviště, řešící problematiku úrazů a urgentní chirurgie. Na vzniku těžkých poranění se velkou měrou podílejí dopravní nehody, další závažnou příčinou jsou pády z výšky. Vše je nastaveno tak, aby bylo možné u úrazového pacienta ihned realizovat komplexní péči.

AIS – abbreviated injury scale (1 – malé, 6 – nepřežitelné).

ISS (injury severity scale) – od 1 do 75 (75 = AIS 6).

Polytrauma – současné poranění nejméně dvou tělních systémů, z nichž alespoň jedno (nebo kombinace obou) bezprostředně ohrožuje život, odlišit: 

sdružené poranění – poranění více tělních systémů, které přímo neohrožuje na životě,

barytrauma – poranění jednoho tělního systému, které přímo ohrožuje život,

polytrauma, pokud má v dílčí klasifikaci AIS aspoň 4 body, a to z naší sledované skupiny bývá tak 70 %. Dá se říct, že sice loni o něco poklesla průměrná závažnost nejtěžších případů, ale stále je to téměř 26 ISS, což je mezinárodně srovnatelné jako vysoké číslo, a úmrtnost u nich poklesla na 3,8 % (najdete to v souboru polytrauma). U čerstvých úrazů obecně máme skvělé číslo 0,47 % úmrtnosti.

Od okamžiku nahlášení polytraumatu z dispečinku Záchranné služby se shromáždí službukonající personál na centrálním příjmu: chirurg a traumatolog, anesteziolog a ARO sestra, radiolog se sonem, dle potřeby stomatochirurg, či gynekolog, zároveň se začne připravovat operační sál.

Po příjezdu pacienta anesteziolog pokračuje v zajištění životních funkcí, radiolog provede sono břicha, aby vyloučil vnitřní krvácení, sestra odebere krev. Následuje vyšetření na CT – mozek po 5–8 mm a celé tělo – trup s bolusem KL od fossa jugularis k symfýze. Protokol umožňuje vyšetření skeletu končetin, cílené došetření doplňujeme na RTG.

Poté jede dle závažnosti pacient ihned na operační sál, nebo na jednotku ARO.

Radiologický asistent je na operační sál povoláván ve všech případech, kdy je nutné přesné zacílení, kdy je potřeba potvrdit správnou repozici fraktur či zajistit polohu osteosyntéz. Za standardních okolností je volán zpravidla ještě před zarouškováním pacienta, aby si traumatolog mohl ověřit revize skeletu. V závažném případě je možné zapojit dva traumatologické týmy tak, aby doba pacienta v anestezii byla co nejkratší. Při skiaskopii je zapotřebí, aby všechny osoby, které bezprostředně nemusí prodlévat u pacienta, okamžitě opustily místnost. Zbývající personál se musí chránit ochrannými zástěrami, nákrčníky a jinými pomůckami, například vzdáleností. Intenzita záření, a tím i dávkový příkon, jsou nepřímo úměrné druhé mocnicně vzdálenosti od zdroje záření. Obdržená dávka je přímo úměrná době expozic, proto je nutné omezit skiaskopický čas na minimum. Toto vše si musejí zúčastnění neustále uvědomovat a musejí spolu kooperovat tak, aby si vzájemně nepřekáželi. Proto se operuje diagonálně na více etážích, např. levý femur a pravý bérec. Každý operatér má svého asistenta a svou instrumentářku a obíhací sestru, své C rameno se zesilovačem; obsluhující RTG asistenti mohou být dva, v případě nouze jen jeden. Veškeré projekce se provádí stejně jako při klasických traumatologických či ortopedických operacích ve dvou na sebe kolmých projekcích podle pokynů operatéra. RTG asistent by měl znát klasický průběh operací jednotlivých končetin za standardních okolností, aby byl při nestandardních situacích připraven.

Dobrá spolupráce radiologického asistenta a operačního týmu přispívá k rychlému a zdárnému průběhu výkonu. Rychlost, přesnost a rutinně zvládnuté postupy vedou ke zkrácení doby operace, a tím ke kratší době pacienta v narkóze a v neposlední řadě k menšímu ozáření nemocného i personálu.

Vertikální a horizontální řízení COS I ve FN Brno Vertical and horizontal working process in the central OR

J. Jedlíčková

Brno

Charakterem svých činností lze zařadit COS jako obslužný provoz. Poskytují kompletní služby medicínského charakteru pro ostatní klinické útvary.

Pacient je zákazníkem medicínského klinického útvaru a ten je zákazníkem pro COS. Cílem všech činností COS je vyjít vstříc svým zákazníkům tak, aby měl zajištěny technické personální a věcné podmínky pro poskytnutí služeb svým pacientům. V praxi to znamená zajištění odpovídajících prostor, materiálu, léků, přístrojů a lidských zdrojů. Vzhledem k náročnosti činností, souvisejících s poskytováním služeb ze strany COS je kladen důraz na kvalitní a především erudovaný personál. Ten je základem a podmínkou pro kvalitu poskytované služby. Aby bylo dosaženo tohoto cíle, je nutná maximální spolupráce s příslušným chirurgickým oborem a dobrá organizace práce všech stanic na COS. Nastavenou organizaci řízení COS je možné zařadit do maticové organizační struktury, jejichž základem je vertikálním a horizontálním řízení. Nejtěžším a nejčastějším problémem je skloubení dvojí podřízenosti staničních sester na COS. Jak se s tímto problémem vyrovnáváme nyní na 26 operačních sálech, je tématem této přednášky.

Angular stability in the proximal humerus: Philos and PHN with distal ASLS: Surgical technique and results

K. Aerts

Department of Traumatology University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgie

In the last years the use of angular stable implants, like Philos and Proximal Humeral Nail with Angular Stable Locking System, has increased due to the improvement of the material and techniques.

In the past, fractures of the proximal humerus were treated conservatively with a sling or in some cases with plate and screws. A long immobilization period was required and patients didn’t recover well, limited mobilization and pain were the consequences.

Angular stable implants have proven their benefits. They can be used in complicated multifragmentary fractures in osteoporotic bone. The surgical technique can be minimaly invasive which makes it popular to use in elderly patients. The implants provide a solid and quick healing of the bones which gives a fast and better mobilization of the limb.

In this presentation, we will have a look at the different implants with the indications, techniques, their own characteristics and the concerns for the OR nurse for installation of the patient, care for the instruments and implants during and after the operation.

Angular stability in the clavicle: LCP anterior superior clavicle plate

A. Mellebeecks

Department of Traumatology University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgie

Clavicle fractures are among the most common fractures. Most of these cases are treated without an operation, but the indications for surgical repair are expanding due to the anatomically precountered fixation systems with angular stability.

Due to the anatomical shape of the plate, the surgical intervention time can be significantly reduced.

The LCP clavicle plate offers the opportunity to use locking screws in order to create a fixed angle construction, with all the benefits of this technique.

In this presentation, the LCP clavicle plate will be presented with the typical instruments, the indications, things you have to consider when you are the scrub nurse and the care for the instruments during and after the operation.

Everything will be illustrated with some examples.

The use of angular stable implants for upper extremity: tips and tricks to organize the table and keep it clear

K. Aerts

Department of Traumatology University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgie

Fractures of the upper extremity can be complicated. Different implants can be used: LCP distal radius and ulna plates with 2.4 mm and 3.5 mm screws, LCP implants for ulna and radius with 3.5 mm screws, Distal Humeral Plates, proximal radius plate, olecranon nailing system, K wires and even LCP plates with 4.5 mm screws.

To organize your table and to keep it clear can be a big challenge for the scrub nurse.

By showing you some examples I will give you some tips and tricks to manage the table and keep it clear.

A good overview and knowledge of the materials provide an easy and efficient work. That is part of being proud of what we are, namely: a scrub nurse.

The care for the patients will benefit from this.

Removal of angular stable implants in the upper extremity: tips and tricks

A. Mellebeecks

Department of Traumatology University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgie

As a starting nurse in the trauma OR, it seems an ideal opportunity to be the scrub nurse for the removal of angular stable implants …

But be careful! Nothing is less true!

Many problems can appear and it is not only necessary to know the tools to put the LCP screws in, it is very important to have the correct instruments available to help you remove the stubborn screws and to know how it is all working.

Without the correct tools and the knowledge how everything is working, removing these damaged angular stable implants can cause a waste of time and can give extra problems.

This presentation will give a review of the typical instruments you can use and some tips and tricks.

Zlomeniny proximálního humeru – perioperační péče

A. Sotonová, M. Švihelová

TC FN Brno, Centrální operační sály

Metodika. Zlomeniny proximálního humeru jsou závažná poranění, která často zanechávají trvalé následky s různým rozsahem funkční poruchy. Tyto zlomeniny postihují všechny věkové kategorie – u mladších poraněných jako následky sportovních aktivit (snowbording, carvingové lyžování, cyklistika ap.) a u starších poraněných jako následky pádů při běžné chůzi. Zlomeniny vznikají nejčastěji přímým nárazem na rameno nebo nepřímým násilím, které působí v podélné ose končetiny při pádu na extendovanou končetinu nebo při nárazu na loket. Přibližně v 6 % případů se jedná o luxační zlomeniny, 95 % jsou přední luxace hlavice humeru a 5 % zadní luxace hlavice humeru. Dalším faktorem, který ovlivňuje a hlavně limituje léčení těchto zlomenin ve vyšším věku je osteoporóza.

Významnou roli v operačním léčení hraje i předoperační příprava pacienta, předoperační plánování, perioperační péče, následná pooperační péče a rehabiltace.

Předoperační plánování provádí lékař – operatér. Na základě RTG a CT vyšetření vyhodnotí typ zlomeniny a podle typu zlomeniny určí způsob osteosyntézy. Osteosyntézu je možné provést úhlově stabilní dlahou, na našem pracovišti používáme LCP dlahu PHILOS, nebo úhlově stabilně zajištěným nitrodřeňovým hřebem, na našem pracovišti používáme hřeb PH Targon. Indikační schéma pro osteosyntézy v závislosti na typu zlomeniny podle AO klasifikace:

LCP dlaha – nestabilní dislokované 2–4 fragmentové zlomeniny proxim. humeru, podle klasifikace AO: A3, B1, B2, B3, C1 3, pseudoartrózy, osteotomie.

Úhlově stabilně zajištěný nitrodřeňový hřeb pro proximální humerus víceúlomkové zlomeniny chirurg. krčku + hrbolů, hraniční indikace – zlom. anatomického krčku, podle klasifikace AO: A2, A3, B2, B3, C1(?).

Perioperační péče vyžaduje předoperační přípravu operačního sálu, implantátů a příslušného instrumentária pro osteosyntézu příslušným implantátem. Následuje polohování pacienta do polohy tzv. beach-chair, nastavení RTG zesilovače, příprava operačního pole a zarouškování. Při osteosyntéze dodržujeme standardní postup, doporučený výrobcem implantátu. Po ukončení operace kryjeme operační ránu a přikládáme ortézu ramenního kloubu.

Závěr. Traumatologie, stejně jako chirurgie a další operační obory, vyžaduje týmovou spolupráci. Dobrá spolupráce a předoperační příprava celého operačního týmu, operatér, asistent, instrumentářka a obíhající instrumentářka, stejně tak i spolupráce s týmem anestezie, má velký význam při přípravě poraněného k operaci, jeho polohování na operačním stole i při vlastním operačním výkonu. Perioperační péče má proto svoje místo a je nedílnou součástí algoritmu léčení všech zlomenin, nejen zlomenin proximálního humeru. Kvalitní spolupráce celého týmu je zárukou dobře provedeného operačního výkonu a dobrým vykročením ke zdárnému doléčení zlomenin.

Lymfedém – pooperační komplikace

E. Ištvánková

Revmatologický ústav, Praha

Otok končetiny je jednou z nejčastějších pooperačních komplikací.

S operací přímo nesouvisí otoky kardiálního a renálního původu, ale pooperačně vzniklá tromboflebitida – provázená otokem končetiny – je vážnou komplikací (možnost vzniku plicní embolizace). Vyžaduje speciální léčení a ošetření, které vede odborník – flebolog.

Ne tak závažný, ale pozornost vyžadující je sekundární lymfedém, který vzniká následkem operačního výkonu. Vzniká poškozením míznic a kolektorů, které při operaci nelze sledovat a porušené ošetřit sešitím. Pro vznik pooperačního lymfedému je rozhodující vrozené nedostatečné založení lymfatické pleteně ve tkáních a jejich pooperační neschopnost nést břemeno transportu lymfy zpět do krevního řečiště. Je tedy nutné obnovit odvod intersticiální tekutiny z postižené oblasti otevřením funkční rezervy.

Komplexní péče o lymfedém sestává ze čtyř částí:

Manuální lymfodrenáž: Cílem je podpořit a posílit zachovanou transportní funkci systému a stimulovat fagocytární aktivitu tkáňových makrofágů. Je nutné začít s terapií co nejdříve po operaci. Do šestého dne ošetřujeme uzliny bariérové oblasti (Inguiny a axily), do osmého dne ošetřujeme jejich přilehlou oblast, od osmého dne při uzavřené operační ráně ošetřujeme region okolí jizvy a celou otokem postiženou oblast.

Přístrojová kompresivní terapie: Pomocí tlakové vlny překrývajících se komor přístroje provádíme mechanickou lymfodrenáž.

Kompresivní bandážování: Pasivně brání rozvoji otoku, aktivně pomáhá lymfodrenážní pumpě s transportem tekutiny.

Speciální cvičení s bandáží: Podporuje lymfovenózní návrat intersticiální tekutiny.

Hřebování humeru v mezních situacích

S. Crháková, P. Přecechtělová

Olomouc

Nitrodřeňové hřebování humeru bylo původně určeno pro zlomeniny v oblasti jeho diafýzy. S možností zavádět hřeb miniinvazivně přes ramenní kloub byly indikace rozšířeny zprvu o dvouúlomkové zlomeniny krčku pažní kosti. Právě relativní miniinvazivita operačního přístupu při použití hřebu vede k tomu, že jsou tyto implantáty stále častěji využívány i k osteosyntéze komplexních (tří a více úlomkových) zlomenin humeru, které byly až doposud doménou dlahové osteosyntézy za použití extenzivních operačních pří stupů. Další výhodou hřebu je možnost použít jej také při u etážových zlomenin pažní kosti.

Autorky představují techniku nitrodřeňového hřebování zlomenin pažní kosti z pohledu instrumentářky a zaměřují se na hraniční indikace a s tím spojená technická úskalí a komplikace této metody.

Stabilní osteosyntéza zlomenin metakarpu

P. Přecechtělová, D. Zetková

Olomouc

Zlomeniny zápěstních kostí jsou často považovány za banální poranění dobře léčitelná v sádrové fixaci nebo v kombinaci s osteosyntézou Kirschnerovými dráty. Ukazuje se však, že dlouhodobá fixace bez možnosti aktivní rehabilitace vede ke ztuhnutí malých kloubů ruky a navíc zde existuje riziko zhojení ve špatném postavení. Především srůst zlomeniny v rotaci může těžce limitovat funkci ruky a vyžádat si následné korekční operační výkony. Z tohoto hlediska se stabilní primární ošetření zlomenin metakarpů jeví jako ideální způsob umožňující prakticky okamžité zahájení rehabilitace a zabraňující redislokaci zlomeniny během hojení.

Autorky na bohatém obrazovém materiálu představují implantáty pro stabilní osteosyntézu zlomenin metakarpů, jednotlivé operační přístupy i rentgenové pooperační nálezy.

Drtivá a ztrátová poranění horní končetiny

A. Semiánová, M. Vopařilová

Praha

Poranění horní končetiny jsou pro pacienta vždy velmi zatěžující. Drtivá nebo ztrátová poranění jsou na tom ještě o poznání hůře, a to zejména proto, že se ve většině případů jedná o poranění dominantní končetiny. Léčba a ošetřovatelská péče je dlouhá, pro pacienta časově i psychicky náročná a vyžaduje spolupráci mnoha oborů i celé rodiny pacienta. Také v perioperační péči, na kterou se přednáška zaměřuje, je nutná multioborová spolupráce.

Zlomeniny distálního radia, současné metody léčby na našem oddělení

B. Marvanová, V. Plechatá, J. Avenarius

Krajská zdravotní a.s. Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

Autoři ve svém sdělení představují současné implantáty používané k osteosyntéze zlomenin distálního radia. Ukazují vhodnost fixace různých typů zlomenin konkrétními implantáty.

Osteosyntéza zlomenin klíční kosti

J. Jiroutová, J. Jakúbková

Olomouc

Většinu zlomenin klíční kosti lze úspěšně léčit konzervativním způsobem. V případě víceúlomkových a výrazně dislokovaných zlomenin, stejně jako u pakloubů (nezhojení) po neoperační léčbě jsou tato poranění indikována k operační léčbě.

Autorky představují širokou škálu implantátů jak pro nitrodřěňovou (Kirschnerovy dráty, Prévotovy pruty), tak i pro dlahovou (LC-DCP, ISIS, hook-plate, T-dlahy a další) osteosyntézu, indikace k těmto osteosyntézám i možné komplikace.

Ošetření zlomenin distálního radia implantátem Micronail

Z. Fialová, P. Moravcová

Nemocnice Znojmo p.o., Ortopedicko-traumatologické oddělení

Prezentace shrnuje první zkušenosti s použitím implantátu Micronail při miniinvazivní osteosyntéze zlomenin distálního radia. Jedná se o nitrodřeňový hřeb zaváděný ze styloidu radia s úhlově stabilními fixačními šrouby. Implantát umožňuje časnou aktivní rehabilitaci. Prezentace je doplněna obrázky, kazuistikou a videoprezentací.

V období 6/2006 – 12/2008 bylo ošetřeno 19 zlomenin, nezaznamenán výskyt nezhojení, pakloubu či infektu, 1× poranění extenzorové šlachy.

Ultrazvukové vyšetření při poranění rotátorové manžety

D. Rémanová

Úrazová nemocnice Brno, Oddělení zobrazovacích metod

Cílem práce je prezentovat možnosti ultrazvukového vyšetření ramenního kloubu se zaměřením na diagnostiku poranění rotátorové manžety.

Ultrazvukové vyšetření je metodou druhé volby hned po rentgenovém snímku. Mezi nejčastější indikace patří úrazy a patologie způsobující chronickou bolest ramene. Na našem pracovišti se nejčastěji setkáváme s poraněním manžety rotátorů či šlachy dlouhé hlavy bicepsu. K dalším možnostem patří diagnostika kalcifikujících tendinopatií či entezopatií, synovitid, postižení akromioklavikulárního skloubení a příčin glenohumerální instability.

V souboru pacientů s podezřením na poranění rotátorové manžety vyšetřených od ledna do června roku 2009 srovnáváme závěry ultrazvukového vyšetření s peroperačním nálezem při artroskopii.

Vyšetření provádíme na základě anamnézy, klinického vyšetření a rentgenového snímku. Postižení se projeví omezením pohybu, snížením svalové síly abdukce a bolestivostí. Používáme ultrazvukový přístroj firmy Philips s povrchovou lineární sondou v rozsahu 7–10 MHz. Hodnotíme přítomnost, šíři, echogenitu a povrch šlachy. Všímáme si kalcifikací, nerovností skeletu a přítomnosti tekutiny v subakromiální burse. Při impingement syndromu rozlišujeme dle závažnosti tři stupně. Prvním je tendinóza s rozšíření šlachy při edému. Ta může vyústit v další dva stupně, a to parciální a totální rupturu rotátorové manžety.

Ultrazvukové vyšetření ramene je metoda dostupná a technicky poměrně nenáročná, s dostatečnou senzitivitou i specificitou při diagnostice poranění rotátorové manžety. Mezi výhody patří velmi dobré prostorové rozlišení, možnost dynamického vyšetření a stranové srovnání s nepostiženou končetinou

Terapie ruptury Achillovy šlachy

J. Jarošík, R. Hefůrek

Úrazová nemocnice Brno

Ruptura Achillovy šlachy je poměrně častým úrazem. V její terapii je metodou volby sutura, kterou je možné provést buď otevřeně, nebo perkutánně. V indikovaných případech je možné postupovat taktéž konzervativně, a to především u parciálních ruptur. V předoperačním plánování má své místo kromě důkladného klinického vyšetření také sonografie šlachy. Při konzervativní metodě léčení je riziko reruptury šlachy a zhojení v elongaci. Otevřená sutura představuje možnost přesné vizualizace defektu a pečlivou suturu, ovšem s rizikem prodlouženého hojení operační rány. V Úrazové nemocnici Brno bylo od roku 1999 po současnost ošetřeno celkem 402 pacientů s diagnózou ruptury Achillovy šlachy. Cílem sdělení je porovnat výše uvedené metody, zhodnotit rizika a výsledky jednotlivých metod.

Výsledky terapie poranění zubu čepovce – klinická retrospektivní komparativní studie

¹S. Kazda, ¹J. Kočiš, ¹P. Wendsche, ²J. Jarkovský

¹Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LF MU

²Klinika biostatistiky a analýz LF MU Brno

Cílem této retrospektivní studie bylo porovnat výsledky terapie zlomenin zubu čepovce, léčených konzervativní a operační terapií přímou osteosyntézou kanalizovanými šrouby pomocí instrumentaria Dens Access.

V letech 1999–2006 bylo v Úrazové nemocnici Brno léčeno 108 pacientů s poraněním zubu čepovce, klasifikované podle Andersona a D’Alonza typu II a III. Pacienty s poraněním typu I jsme do studie nezařadili. Do studie bylo zařazeno 32 pacientů, kteří se dostavili na kontrolní vyšetření. Operováno bylo 15 pacientů, 17 pacientů bylo léčeno konzervativně. Průměrný věk pacientů byl 56 let (17–83), z nichž bylo 19 mužů a 13 žen.

Mezi konzervativní léčbu jsme zahrnuli terapii Philadelphia límcem (4 pacienti) a halo aparátem (13 pacientů). Do studie byli zařazeni jen pacienti s odstupem minimálně jednoho roku od úrazu.

V kontrolní skupině pacientů bylo pozorováno objektivní omezení hybnosti krční páteře – ROM (Range of movement), VAS (Visual analog scale) a RTG výsledky hojení zlomenin.

Výsledkem bylo, že konzervativně léčení pacienti vykazovali omezení hybnosti krční páteře ve třech případech, operovaní pacienti vykazovali omezení hybnosti krční páteře v jednom případě.

Konzervativně léčení pacienti měli průměrný VAS 3,6 (0–7). Operovaní pacienti měli průměrný VAS 2,9 (0–6).

U operovaných pacientů nebyla zaznamenána změna postavení fragmentů ani vznik pakloubu. U konzervativně léčených pacientů byl zaznamenán posun fragmentů u dvou pacientů. U obou jsme konstatovali kostní zhojení.

Zjištěné hodnoty byly statisticky porovnány Fisher exact testem a Mann Whitney U-testem.

Ošetření zlomenin distálního radia nitrodřeňovým hřebem Micronail

T. Kozák, D. Náhlík, F. Okál

Nemocnice Znojmo p.o.

V prezentaci jsou shrnuty naše první zkušenosti s použitím nitrodřeňového hřebu Micronail k ošetření zlomenin distálního radia.

Na pracovišti autorů bylo ošetřeno od 6/2006 do 12/2008 19 pacientů s použitím implantátu Micronail. Implantát je určen k ošetření zlomenin 23 A2, A3, některých B1 a hraničně C1 dle AO klasifikace. Jedná se o miniivazivní metodu umožňující stabilní osteosyntézu a časnou aktivní rehabilitaci.

V daném souboru nebyl zaznamenán infekt, nezhojení zlomeniny, vycestování šroubů.

Jedenkrát došlo k poranění šlachy natahovače palce, které bylo ošetřeno během prvotní operace.

Metoda se jeví jako výhodná k ošetření výše uvedeného typu zlomenin dle AO klasifikace. Prezentace obsahuje bohatou fotodokumentaci a video.

Bodná poranění břicha – analýza vlastního souboru

V. Hřiba, V. Melichar

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LF MU

Autoři ve své přednášce upozorňují na vzestupný počet bodných poranění břicha, zvláště v důsledku nárůstu kriminálních úrazů. Ukazují algoritmus ošetření při bodném poranění břicha s přihlédnutím k významu laparoskopie při diagnostice penetrujících bodných poranění. Dále prezentují kazuistiky dvou pacientů ošetřených v ÚN Brno pro tato poranění, včetně autentického videozáznamu z laparoskopické operace při bodném poranění břišní dutiny.

PCCP (Percutaneous compression plate) v terapii zlomenin proximálního femuru

J. Kužma

Brno

Cíl práce. Jedná se o prospektivní studii pacientů se zlomeninou proximálního femuru dle AO klasifikace typu 31A1, 31A2 a 31 B1 v období od roku 2006 léčených v ÚN.

Materiál a metodika. V sledovaném období jsme ošetřili touto metodou 19 pacientů (10 mužů a 9 žen). Věkové rozložení bylo od 45 do 93 s průměrem 70 let. U pacientů jsme sledovali čas operačního výkonu, peroperační krevní ztráty, známky kostního hojení na RTG a komplikace.

Výsledky. Čas výkonu se pohyboval od 45 po 55 minut, krevní ztráty byly od 40 ml do 200 ml. Z 19 pacientů jsme konstatovali u 16 pacientů kostní zhojení do 3 měsíců. Peroperační komplikace jsme nezaznamenali. U třech pacientů došlo k selhání osteosyntézy, byla nutná konverze, u jednoho z nich jsme zaznamenali i infekční komplikaci.

Diskuze. Na základě našich a doposud publikovaných výsledků z jiných pracovišť doporučujeme tento typ osteosyntézy indikovat zejména u starších pacientů. Vzhledem k menší invazivitě operačního přístupu a stabilitě implantátu preferujeme PCCP před stabilizací pomocí DHS.

Zlomeniny pátého bederního obratle: soubor pacientů za 9 let (1999–2007)

M. Kelbl, S. Kazda, I. Janů

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LF MU

Zlomeniny pátého bederního obratle jsou velmi vzácným poraněním a ve světové literatuře bylo této problematice věnováno pouze malé množství prací. Cílem našeho sdělení je zhodnocení souboru pacientů se zlomeninou L5, léčených na našem pracovišti v uplynulých 9 letech, definování základních principů léčby a typické komplikace tohoto poranění.

V období 1999–2007 bylo v Úrazové nemocnici v Brně hospitalizováno 28 pacientů se zlomeninou L5. Jednalo se o sedm žen a 21 mužů, průměrný věk souboru v době úrazu činil 34 let (rozpětí 16–66 let). Z toho 23 pacientů podstoupilo operační stabilizaci zlomeniny, u pěti pacientů bylo postupováno konzervativně. Posuzovali jsme vývoj rentgenologického a neurologického nálezu, typ a četnost komplikací a spokojenost pacientů s výsledkem léčby.

U 13 pacientů jsme při příjmu zaznamenali neurologický deficit. U sedmi pacientů došlo v průběhu sledovaného období k úpravě neurologického nálezu ad integrum, u ostatních došlo k podstatnému zlepšení klinického stavu.

Z časných komplikací jsme 1× zaznamenali hluboký infekt v ráně, 1× jsme byli nuceni reoperovat pro subluxační postavení na pooperačních snímcích a 1× jsme reoperovali pro iritaci kořene L5. Z pozdních komplikací jsme zaznamenali 1× osteolytický lem kolem šroubů a u šesti pacientů jsme zjistili zlomeninu transpedikulárního šroubu.

Zcela bez bolestí bylo na konci sledovaného období 15 pacientů, 10 pacientů udávalo občasné bolesti v operované oblasti, tři pacienti si stěžovali na časté bolesti.

Boxerská zlomenina – konzervativní nebo operační řešení?

J. Valentová, D. Rémanová

Úrazová nemocnice Brno

Subkapitální zlomenina pátého metakarpu (MTC) je běžné zranění a tvoří přibližně 20 % zlomenin ruky. Je také známá jako boxerská zlomenina a nejčastněji vzniká přímým úderem do metakarpofalangeálního (MTP) kloubu. Řešení této zlomeniny je stále otázkou debaty.

Fyziologická volární angulace hlavičky metakarpu se u zlomeniny zvyšuje a způsobuje zkrácení krčku pátého metakarpu, což vede ke snížení MTP kloubu. Způsoby řešení této zlomeniny jsou stále otázkou debaty stejně jako velikost volární angulace, kterou lze stále tolerovat. V literatuře nacházíme hodnoty angulace mezi 20 a 70 stupni a stejně tak se různí názory na to, zda a jak moc ovlivňuje zhoršená volární angulace hybnost MTP kloubu. Podobně jako na velikost angulace se různí názory i na způsob fixace. Dle literatury se používají plná sádrová či plastová fixace, funkční tapeing pomocí bandáže i plná dynamická léčba umožňující pacientovi normální užívání ruky. Různé možnosti má i operační řešení, kde se užívá stabilní osteosyntéza speciální dlažkou z miniinstrumentária, jednotlivé šrouby nebo adaptační syntéza Kirschnerovými dráty. Ty mohou být zavedeny anterográdně do dřeňové dutiny nebo retrográdně přes hlavičku do diafýzy pátého metakarpu.

Na našem pracovišti používáme obě dvě metody léčby této zlomeniny, tedy konzervativní i operační řešení. Indikace k jednotlivým způsobům nelze jednoznačně stanovit a je nutné vzít vždy v úvahu lokální poměry, fyzický stav a přání pacienta.

Základní diagnostickou metodou je RTG vyšetření prováděné standardně ve dvou projekcích, a to předozadní a šikmé, neboť v přesné bočné projekci se hlavičky metakarpů překrývají. U komplikovaných či vícečetných zlomenin pomáhá v diagnostice CT vyšetření.

Indikovaná ke konzervativnímu řešení je zlomenina s nepříliš velkou volární angulací a bez rotační odchylky, kterou se daří dobře reponovat a retinovat. Používá se sádrová fixace v následujícím schématu. Při prvním ošetření pacienta se provádí repozice zlomeniny a fixace 4. a 5. MTC sádrovou dlahou s flexí v MTP kloubu 90 stupňů, ostatní klouby prstů poté ve fyziologickém postavení. Pokud je postavení správné, doplní se po týdnu plná sádrová fixace a zlomenina se fixuje v tomto postavení 3 týdny. Poté se převedou všechny klouby ruky do fyziologického postavení a fixují se další dva týdny. Alternativou k tomuto postupu je repozice a fixace na přisádrované kramerové dlaze dle Bohlera, která fixuje pouze 5. prst. Při kontrolách se sleduje hojení a postavení zlomeniny. Po sejmutí sádrové fixace se zahajuje rehabilitace a individuálně se přikládá bandáž nebo ortéza.

K operačnímu řešení jsou indikovány zlomeniny s velkou volární angulací, které se nedaří reponovat nebo retinovat v dobrém postavení. Další jednoznačnou indikací je rotační odchylka zlomeniny. Možnosti jsou zmíněné výše a jejich výběr se řídí postavením zlomeniny i lokálními poměry. Při otoku nebo oděrce v místě operačního přístupu je výhodné použít intramedulárně zavedené Kirschnerovy dráty. Tuto stabilizaci je nutné doplnit sádrovou dlahou, neboť není stabilní pro rehabilitaci. Pro časnou rehabilitaci je vhodná stabilní dlahová osteosyntéza se speciální dlažkou z miniinstrumentária.

Cílem přednášky je porovnat funkční výsledky konzervativního a operačního řešení této zlomeniny, jež jsou dány rozsahem pohybu a potížemi při běžném používání poraněné ruky.

Výsledky po osteosyntéze dlahou Philos u zlomenin proximálneho humeru

V. Popelka, T. Doležal, L. Veselý, P. Šimko

FNsP Bratislava-Kramáre, Klinika úrazovej chirurgie

Autori prezentujú výsledky liečby u 32 pacientoch vo veku (22–68), zoperovaných v období január 2006 – december 2007, kde použili pri zlomeninách proximálneho humeru uhlovostabilnú dlahu Philos. Na vyhodnotenie použili Constant Murley skóre a svoje výsledky tejto metódy zhrnuli v závere v odporučeniach.

Každý pacient s poranením proximálneho humeru (PH) na KÚCH Bratislava po diagnostickom algoritme je zaradený podľa AO klasifikácie a na základe morfológie zlomeniny a celkového stavu pacienta je indikovaná operačná liečba. Medzi kritéria výberu osteosyntetického materiálu patria: typ zlomeniny, celkový stav a vek pacienta, biomechanické vlastnosti materiálu, doterajšie skúsenosti v liečbe zlomenín PH a cena materiálu.

Uhlovostabilné dlahy sa používajú na našom pracovisku u zlomenín typu A2, A3, B2, B3 a C3. U niektorých zlomenín s trieštivou metafýzou a metafyzodiafyzárnych fraktúr (A3, B3) sa indikuje PHN (proximálny humerálny klinec) a tam sú dobré výsledky s perkutánnou repozíciou a osteosyntézou (zlomeniny B1, C1, 2) sa osteosyntéza uhlovostabilnou dlahou nevyužíva.

Materiál. Za obdobie dvoch rokov od 1/2006 do 12/2007 bolo zoperovaných a vyhodnotených 32 pacientov, 19 žien a 13 mužov vo veku (22–68 rokov). Podľa AO klasifikácie: A2,3 – 14, B2,3 – 13 a C3 – 5 pacientov. U dvoch pacientov skupiny C3 išlo o kombináciu zlomeniny C3 so zlomeninou glenoideu. Vo všetkých prípadoch bola použitá dlaha Philos firmy Synthes.

Výsledky. Pacienti boli vyhodnotení podľa Constant Murley skóre viac ako 6 mesiacov po operácii. V skupine A2,3 sme dosiahli C-M skóre 85 b., v skupine B2,3 81 b. a v skupine C3 63 b.

Komplikácie. V skupine A2,3 nedošlo ku komplikácii, v skupine B2 1× impingement sy., v skupine C3 došlo 1× k povrchovému infektu rany, ktorý bol zvládnutý ATB a evakuáciou abscesu, 2× k aseptickej nekróze hlavice, pričom v jednom prípade náhrada hlavice CKP a v jednom prípade Delta protézou.

Záver. Aj pri využití individuálneho terapeutického konceptu pri zlomeninách PH zostávajú problematické zlomeniny C3, kde je nutné počítať s komplikáciami. Jedinou cestou u týchto zlomenín zostáva primárna hemiartroplastika alebo TEP.

Zlomeniny záprstných kostí ruky – miniosteosyntéza vo wrist bloku

M. Novák, J. Voves

Traumatologické centrum FN Ostrava

Úvod. So zlomeninami záprstných kostí sa stretáva každý traumatológ v ambulantnej praxi. Konzervatívná liečba týchto zlomenin spočíva v dobrej anatomickej repozícii a správnej fixácii, na ktorú navazuje po zhojení zlomeniny rehabilitácia. U niektorých typov zlomenin však dochádza k redislokácii a terapia sa predlžuje s nutnosťou podrobiť sa operačnému výkonu.

Metody. V prednáške chceme poukázať na možnosť miniinvazívnej operačnej techniky Kirschnerovými drátmi. Výhodou techniky je využitie svodnej anestézie v oblasti zápastia, tzv. wrist bloku.

Cieľ. Porovnať výsledky konzervatívnej terapie a miniinvazívnej techniky.

Záver. Miniosteosyntéza vo wrist bloku je metóda, ktorá na rozdiel od konzervatívného postupu pomáha predísť následným komplikáciam v zmysle redislokácie fragmentov, zkracuje dobu fixácie a včasnou rehabilitáciou urýchľuje návrat pacienta do bežného života.

Role psychologa při komplexním řešení těžkých úrazů včetně poranění míchy

R. Fajtová, K. Kokešová, T. Šrámková

Úrazová nemocnice Brno

K těžkým úrazům zpravidla dochází náhle, nečekaně. Člověku se v několika málo sekundách často nezvratně změní život. Pacient se ocitá v situaci, kterou nezná, které nerozumí. Minulost je vzdálená a budoucnost značně nejistá. Zasažena je složka somatická, mentální i emoční. U velké části pacientů hrozí riziko rozvoje klinicky relevantní deprese, anxiózně depresivní poruchy nebo posttraumatické poruchy. Jde o choroby léčitelné. Většina pacientů reaguje na léčbu příznivě a postupem času je schopna opět najít po úraze rovnováhu. Pokud nejsou tyto choroby léčeny, jejich symptomy mohou přetrvávat po dobu několika měsíců až let a negativně ovlivňovat nejen proces hojení, ale i zvyšovat pravděpodobnost somatických komplikací, vést k nadužívání farmak, inhibovat spolupráci a rehabilitaci, mít negativní dopad na sociální, rodinné a partnerské vztahy včetně sexuálního života, snižovat produktivitu práce atd. V nejvážnějších případech mohou vést až k suicidiu. U pacientů s trvalými následky po poranění míchy jsou tato rizika akcentována zejména přítomností a charakterem neurologického postižení, složitějším a delším procesem adaptace a viditelností postižení. Změny, kterými pacienti po poranění míchy prochází, jsou extenzivní a jejich úspěšné zvládnutí vyžaduje aktivní přístup pacienta i spolupráci rodiny.

Důležitá je včasná identifikace symptomů klinické deprese a zahájení léčby. Nejefektivnějším léčebným postupem je farmakologická léčba v kombinaci s podpůrnou psychoterapií. Podpůrná psychoterapie je u pacientů po těžkých úrazech zaměřena na zpracování emocí a myšlenek souvisejících s úrazem, na rozvoj strategií zvládání situace a v případě trvalých následků přijetí reality handicapu.

Uplatnění vysokoškolského vzdělávání v praxi zdravotních sester

M. Mužíková

Brno

Ve svém sdělení se zabývám problematikou správného využití a uplatnění absolventů bakalářského studia ošetřovatelství v praxi. Myšlenka vysokoškolského studia ošetřovatelství vznikla v Hradci Králové počátkem devadesátých let 20. století. Na konci školního roku 1996/97 promovalo 23 absolventek – bakalářek ošetřovatelství.

Vysokoškolské vzdělání poskytuje všeobecně orientované vzdělání, jehož úkolem je připravit sestry pro výkon zdravotnické praxe. Absolventi jsou připraveni kompetentně rozhodovat, řídit a nést odpovědnost za realizaci všech fází ošetřovatelského procesu, vést kolektiv, podílet se na vědeckých a výzkumných úkolech.

Vzdělávání na nejvyšší úrovni sestry potřebují, nesmí být však samoúčelné a musí odpovídat požadavkům praxe. Poptávka po bakalářském studiu ošetřovatelství je mezi zdravotními sestrami vysoká, hlavně je zájem o kombinované studium, u kterého příležitostí ke studiu ubývá. Přitom právě zkušené sestry s dlouholetou praxí by dokázaly vysokoškolské vzdělání zúročit nejvíce. Vize řady nemocnic jistě je, aby staniční a vrchní sestry měly vysokoškolské vzdělání, přesto jen nízký počet respondentů uvedlo po ukončení studia pracovní postup. Nabídka kombinovaného studia ošetřovatelství pro sestry z praxe však naprosto pokulhává za poptávkou.

Ve své práci jsem si stanovila celkem tři cíle. V prvním jsem zjišťovala, v jakém funkčním zařazení pracují dotazovaní absolventi bakalářského studia ošetřovatelství. Mým druhým cílem bylo zjistit, zda dotazovaní absolventi bakalářského studia ošetřovatelství pokračují následným magisterským studiem. Třetím cílem bylo zjistit, zda dotazovaní absolventi bakalářského studia ošetřovatelství vystupují aktivně na vzdělávacích akcích, a tím se podílejí na dalším rozvoji ošetřovatelství.